Ein Krampfanfall kann dramatisch aussehen und erfordert oft schnelles Handeln. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, die Akutversorgung und das langfristige Management von Krampfanfällen, basierend auf aktuellen Leitlinien und Expertenempfehlungen.
Einführung
Ein epileptischer Anfall ist definiert als "ein vorübergehendes Auftreten von (subjektiven) Zeichen und/oder (objektivierbaren) Symptomen auf der Basis anomal exzessiver und/oder synchronisierter neuronaler Aktivität im Gehirn". Epileptische Anfälle sind selbstlimitierende Ereignisse, aber ein Anfall, der länger als 5 Minuten dauert oder zwei oder mehr Anfälle innerhalb von 5 Minuten ohne Wiedererlangen des normalen Bewusstseinszustands, wird als Status epilepticus bezeichnet und erfordert sofortige medizinische Intervention. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat eine Klassifikation des Status epilepticus (SE) vorgelegt, welche die minimale Dauer des generalisierten konvulsiven SE als ≥5 min und die anderer Statusformen mit ≥10 min definiert.
Ursachen und Differenzialdiagnosen
Die Ursachen für Krampfanfälle sind vielfältig und reichen von metabolischen Störungen bis hin zu strukturellen Hirnschäden. Zu den häufigsten Ursachen gehören:
- BINTE: Blutzucker (Hypoglykämie), Infektion (insbesondere Meningitis, Sepsis), Neurologie (Epilepsie, akuter/Z.n. Schlaganfall, zerebrale Blutung, Raumforderung), Trauma/Toxin (Schädel-Hirn-Trauma, Alkohol, -Entzug, Intoxikation), Elektrolyte (insb. Hyponatriämie).
- Metabolische Störungen: Hypoglykämie, Elektrolytstörungen (insbesondere Hyponatriämie), Hypoxie.
- Zerebrale Ursachen: Ischämien (bspw. Schlaganfall), zerebrale Raumforderungen, zerebrale Blutungen.
- Infektionen: Meningitis, Enzephalitis.
- Toxine: Entzug oder Abusus von Suchtmitteln (z.B. Alkoholentzug).
- Weitere Ursachen: Eklampsie (bei Schwangerschaft >20 SSW.) sowie Fieberkrampf v.a. bei Kindern.
Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen Zuständen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören:
- Konvulsive Synkopen: Rasches Wachwerden, keine lange Bewusstlosigkeit, weniger als 10 beobachtete "Zuckungen", klassische Trigger einer Synkope (orthostatisch, vasovagal, kardiogen).
- Dissoziative Anfälle (psychogene nichtepileptische Anfälle): Wechselhafter Verlauf, teils mit Pausen, teils zwischenzeitlich "normale" Konversation möglich, geschlossene, (aktiv) zusammengekniffene Augen, unrhythmische, asynchrone (chaotische) Bewegungen, Reaktion auf Reize, wechselnde Intensität der Symptome, Überstrecken/„stoßende“ Bewegungen des Beckens, Hin- und Herwerfen des Kopfes.
- Neurologische Synkopen.
- Non-REM-Parasomnien.
Klassifikation von Krampfanfällen
Krampfanfälle werden in generalisierte und fokale Anfälle unterteilt.
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- Generalisierte Anfälle: Betreffen beide Gehirnhälften gleichermaßen. Beispiele sind:
- Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (früher "Grand mal"): Tonische Phase (Versteifung der Muskeln, Sturz), klonische Phase (Zuckungen der gesamten Körpermuskulatur), postiktale Phase mit neurologischen Symptomen.
- Myoklonischer Anfall: Plötzliche unwillkürliche Muskelzuckungen bei vollem Bewusstsein.
- Absencen: Kurze und plötzlich einsetzende Abwesenheiten mit stark eingeschränktem oder völlig fehlendem Bewusstsein.
- Fokale Anfälle: Finden in einem begrenzten Bereich einer Hirnhälfte statt.
- Einfach-fokaler Anfall: Einzelne Körperteile, einer Hirnregion zuordenbar, ohne Bewusstseinsverlust.
- Komplex-fokaler Anfall: Lokal begrenzte Symptomatik zusätzlich zu Bewusstseinsstörungen, Automatismen (Schmatzen, Lippenlecken).
Akutversorgung eines Krampfanfalls
Die Akutversorgung eines Krampfanfalls umfasst mehrere Schritte:
- Erste Schritte:
- ABC-Stabilisierung: Atemwege freimachen, Atmung und Kreislauf sicherstellen.
- O2-Gabe: 15l/min über Maske mit Reservoir.
- Schutz vor Verletzungen: Patient vor weiteren Verletzungen schützen, ggf. stabile Seitenlage bei Bewusstseinsstörung.
- Orientierender Neuro-Status: Paresen, Pupillenstatus/Herdblick?
- Fokussierte Anamnese: Epilepsie bekannt? BINTE-Schema.
- BGA mit Elektrolyten: Falls nicht möglich: zumindest BZ-Messung.
- Medikamentöse Therapie bei Status epilepticus:
- Stufe 1: Benzodiazepine iv.: Lorazepam 4mg iv. oder Midazolam 10mg iv. (bei Pat ≥50kg). Kein iv-Zugang vorhanden: Midazolam 10mg in. oder im. (Pat. <40kg: 5mg).
- Stufe 2: Antikonvulsiva: Levetiracetam oder Valproat (Dosierung s. Tabelle unten).
- Stufe 3: Narkoseeinleitung: z.B. Propofol und (Es)ketamin.
- Spezielle Situationen:
- Schwangere: V.a. Eklampsie! Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. KI + zusätzlich Standard-Therapie wie Status Epilepticus.
- Bekannter Alkoholabusus, V.a. (Alkohol-)Entzugsinduzierter Anfall, V.a. Mangelernährung: + zusätzlich Thiamin (Vit. B1) 100mg iv. KI.
- Kinder (v.a. <6 J) + Fieber: V.a. Fieberkrampf (meist selbstlimitierend). Falls Fieber weiter vorhanden - senken: Paracetamol 15mg/kg iv. / po. oder Ibuprofen 10mg/kg po.
Dosierung von Benzodiazepinen und Antikonvulsiva bei Status epilepticus:
| Medikament | Dosis | Dosis als langsamer Bolus iv.,ggf. zweiter Bolus nach 5min. |
|---|---|---|
| Lorazepam | 0,1mg/kg (max. 4mg pro Gabe) | |
| Midazolam | 0,2mg/kg (max. 10mg pro Gabe) | |
| Levetiracetam | 60mg/kg (max. 4500mg) | KI über 10min. iv. |
| Valproat | 40mg/kg (max. 3000mg) | KI über 10min. iv. |
Wichtige Hinweise:
- (Fast) jeder anhaltende „Krampfanfall“ in der Notaufnahme ist potenziell bedrohlich und entspricht akut behandlungsbedürftigem Status epilepticus (da häufig bereits prähospital ein- oder mehrfach gekrampft).
- Status Epilepticus: Zeitkritische Therapie! Je schneller therapiert wird, desto höher Chance auf Terminierung des Anfalls.
- Nach Stabilisierung frühzeitig Differenzialdiagnostik! “Echter“ epileptischer Anfall, konvulsive Synkope, dissoziativer Anfall?
- Nach einem sistierten Anfall sollten regelhaft keine Benzodiazepine verabreicht werden, mit Ausnahme nach einem Anfall im Rahmen eines Alkoholentzugs ("Entzugsanfall"), dann Gabe von Lorazepam 2mg iv. (oder z.B. Midazolam 3-4mg iv.)- der Fokus liegt dann auf der Therapie des Entzugssyndrom.
Vorgehen nach einem Krampfanfall (Zustand nach Krampfanfall)
Auch bei Patient:innen, die in der Notaufnahme nicht mehr aktiv krampfend sind, ist ein fokussiertes Vorgehen empfehlenswert.
Checkliste Z.n. Krampfanfall:
- Anamnese (besonders wichtig!):
- Epilepsie bekannt?
- Hinweis auf konvulsive Synkope?
- Trigger (BINTE, s.o.)?
- Neurologische Untersuchung:
- Insb. bei komplex-fokalen Krampfanfällen: Postiktales Funktionsdefizit („Todd'sche Parese") vor allem an zuvor fokal krampfender Extremität über Minuten bis Stunden möglich.
- Fokussierte Trauma-Untersuchung:
- Sturz auf den Kopf / SHT?
- Begleitverletzungen?
Vorgehen bei bekannter Epilepsie:
- Falls häusliche Versorgung gesichert und Trigger nachvollziehbar, Entlassung oft möglich.
- Fahrverbot aussprechen und dokumentieren.
- Kontrolle bei behandelnder Neurolog:in empfehlen (Anpassung der antikonvulsiven Therapie?).
- Z.n. Status Epilepticus: Meist stationäre Aufnahme sinnvoll.
Vorgehen bei erstmaligem Anfall (bisher nicht bekannte Epilepsie):
- Labordiagnostik:
- initial BGA inkl. Elektrolyte, Blutzucker + Laktat
- „Standardlabor“ (insb. Blutbild, Elektrolyte, Leber/Nierenwerte, Glukose, TSH, CRP + CK)
- CCT: (v.a. bei neu aufgetretenem epileptischem Anfall und/oder SHT) oder unklarer fokaler Neurologie (DD: Todd’sche Parese).
- EEG: (akut bei DD nonkonvulsiver Status epilepticus), sonst meist im Verlauf.
- Sonderfälle:
- Bek. Epilepsie + Z.n. Status → Spiegelbestimmung der eingenommenen Antiepileptika.
- Hinweis auf Meningitis/Encephalitis → Lumbalpunktion.
- Klinischer Verdacht auf Intoxikation: Anionenlücke (BGA) beachten, weitere Abklärung siehe Intoxikation.
- Fahrverbot (z.B. bei Entlassung gegen ärztlichen Rat) unbedingt dokumentieren.
- Meist stationäre Aufnahme (inkl. EEG, MRT), ev. auch ambulante Abklärung möglich (Einzelfallentscheidung).
Langzeitmanagement und weiterführende Diagnostik
Nach einem Krampfanfall ist es wichtig, die Ursache zu ermitteln und eine geeignete Langzeittherapie einzuleiten. Dies kann die Anpassung der Medikation bei bekannter Epilepsie oder die Einleitung weiterer diagnostischer Maßnahmen bei erstmaligem Anfall umfassen.
- EEG: Das EEG spielt eine wesentliche Rolle bei der Diagnosestellung und beim Therapiemonitoring von non-konvulsiven SE und zum Ausschluss bzw. Nachweis psychogener nichtepileptischer Anfälle.
- MRT: Im Verlauf eines Status epilepticus soll bei bisher unklarer Ätiologie eine Magnetresonanztomographie erfolgen.
- Laboruntersuchungen: Laboruntersuchungen zu Beginn eines SE sollen die folgenden Standardparameter im Serum beinhalten: Blutbild, Elektrolyte, Leberfunktions- und Nierenretentionswerte, CK, Glukose, Schilddrüsenhormone, toxikologische Untersuchung (ggf. auch im Urin). Bei Fieber sollen die Entzündungsparameter sowie mikrobiologische Untersuchungen erfolgen (ggf. auch im Liquor). Bei klinischem Verdacht sollen rheumatologische Erkrankungen, Autoimmunprozesse mit antineuronalen Antikörpern und angeborene chromosomale, mitochondriale und metabolische Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.
Therapie des refraktären und superrefraktären Status epilepticus
Die Therapie des Status epilepticus erfolgt in 4 Stufen:
- Initialer SE: Gabe eines ausreichend hoch dosierten Benzodiazepins i. m., i. v. oder i. n.
- Benzodiazepin-refraktärer SE: 1. Wahl ist die i.v. Gabe von Levetiracetam oder Valproat.
- Refraktärer SE (RSE): I.v. Propofol oder Midazolam alleine oder in Kombination oder Thiopental in anästhetischen Dosen. Beim fokalen non-konvulsiven RSE kann unter Umständen auf die Einleitung eines therapeutischen Komas verzichtet werden.
- Superrefraktärer SE (SRSE): Bei SRSE sollte die ketogene Diät zum Einsatz kommen. I.v. Ketamin oder inhalatives Isofluran kann erwogen werden. In Einzelfällen kann die elektrokonvulsive Therapie und, bei resektabler epileptogener Zone, ein Epilepsie chirurgischer Eingriff erwogen werden.
Dissoziativer Krampfanfall (Psychogener nichtepileptischer Anfall)
Dissoziative Krampfanfälle sind psychogene nichtepileptische Anfälle (PNES), die unterschiedlichste Symptome zeigen können. Die Symptomatik ist von Patient:innen nicht kontrollierbar (nicht „gespielt“!). Teils, aber nicht immer sind Genese bzw. akute Auslöser (PTBS, Missbrauch in der Vorgeschichte, akut belastende Situationen, frühere Traumata) erhebbar.
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Checkliste V.a. dissoziativer Krampfanfall:
- Bei Unklarheit, ob epileptischer oder dissoziativer Anfall: Primär wie epileptischen Anfall behandeln (s. oben).
- "Basics" nicht vergessen: Blutzucker-Messung, vBGA, 12-Kanal-EKG.
- Hinweise auf Intoxikation?
- ggf. CT-Bildgebung.
- Ruhe in die Situation bringen (ruhige Umgebung, so wenig Personal wie möglich).
- Abschirmen von potentiellen Stressauslösern / Angst-Quellen (z.B. agitierte Angehörige).
- Evtl. kann (insb. bei Patientinnen) auch die reine Anwesenheit von männlichem Personal problematisch sein.
- Vertrauenspersonen kontaktieren und einbinden (falls bekannt und erreichbar).
- Frühzeitig Hinzuziehen von Neurologie/Psychiatrie zur weiteren Planung (z.B. Video-EEG zur sicheren Differenzierung).
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