Bandscheibenvorfall und Lumbalpunktion: Kontraindikationen und Therapieansätze

Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Leiden, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Eine mögliche Ursache für solche Schmerzen ist die Spinalkanalstenose, eine Verengung des Wirbelkanals. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Therapiemöglichkeiten der Spinalkanalstenose, wobei auch auf interventionelle Verfahren wie die CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse eingegangen wird. Zudem werden Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion im Zusammenhang mit einem Bandscheibenvorfall erörtert.

Spinalkanalstenose: Ursachen, Symptome und Diagnose

Mit zunehmendem Alter kommt es häufiger zu Verengungen des Wirbelkanals. Durch Alterungsprozesse und Verschleiß wird der Wirbelkanal enger, wodurch die Nerven nicht mehr genügend Platz haben und eingeklemmt werden. Im Spinalkanal der Wirbelsäule verläuft das Rückenmark vom Gehirn bis in den oberen Lendenbereich. Durch altersbedingten Verschleiß werden die Bandscheiben zwischen den Wirbelkörpern flacher und breiter. Durch die größere Beweglichkeit der Wirbelkörper entstehen in den kleinen Gelenken Knochenwucherungen, die den Spinalkanal immer weiter einengen und Druck auf die Nervenfasern im Spinalkanal ausüben können. Wird der Druck zu groß, kann das zu heftigen Schmerzen führen.

Die wichtigsten Symptome einer Spinalkanalstenose sind belastungsabhängige Rückenschmerzen und Beinschmerzen, hauptsächlich beim Gehen, Stehen und aufrechten Sitzen. Ein typisches Phänomen ist, dass Schmerzen beim Zurückbeugen auftreten und die Symptome nachlassen, sobald der Rumpf nach vorn kippt und so die Wirbelsäule gedehnt wird. Die Claudicatio spinalis, also die Verkürzung der Gehstrecke ist dabei das Leitsymptom.

Zur Darstellung des Rückenmarks in der Wirbelsäule wird in der Regel eine Kernspintomografie (MRT) durchgeführt. Sie macht die Spinalkanalstenose, die Bandscheiben und die Nervenwurzeln direkt sichtbar. Doch nicht jede erkennbare Verengung des Spinalkanals muss Beschwerden verursachen. Die Magnetresonanztomographie gilt als Goldstandard.

Konservative Therapie der Spinalkanalstenose

In der Regel werden zunächst konservative Therapien eingesetzt, vor allem Krankengymnastik (Physiotherapie) und Schmerzmedikamente. Die Ursache der Beschwerden, nämlich die fortschreitende knöcherne Einengung des Spinalkanals, lässt sich durch die Physiotherapie allerdings nicht rückgängig machen. Ziel der Physiotherapie ist es, die Rücken- und Bauchmuskulatur zu trainieren, denn starke Muskeln stabilisieren den Rücken und können die Lendenwirbelsäule entlasten. Das soll die Hohlkreuz-Position der Lendenwirbelsäule minimieren, damit sich der Spinalkanal weitet und die Nerven nicht mehr eingeklemmt werden. Besonders wichtig ist es, die Tiefenmuskulatur anzusprechen: Die sogenannten Musculi multifidii sind winzige Muskeln, die der Wirbelsäule Stabilität geben und dafür sorgen, dass der Spinalkanal sowie Knochen, Bandscheiben und Nerven an ihrer richtigen Position bleiben und den Kanal nicht weiter einengen. Auch ein Gleitwirbel rutscht dadurch weniger hin und her.

Lesen Sie auch: Nervenbehandlungsmethoden erklärt

Medikamente unterstützen die Krankengymnastik, indem sie Schmerzen lindern und das Verkrampfen der Muskulatur verhindern.

Den Nabel in Richtung Wirbelsäule ziehen und das Becken nach hinten kippen kann Schmerzen lindern. Sportlich aktiv bleiben, denn die Bauch- und Rückenmuskeln stützen Ihre Wirbelsäule. Täglich einige Minuten trainieren, am besten auch mit Wackelbrett und Schwingstab.

Chronischer Schmerz legt sich auch auf die Psyche, Betroffene sind häufig depressiv, ziehen sich sozial zurück. Aus diesem Kreislauf muss man sie zunächst versuchen, herauszubringen, auch mit Medikamenten. Dabei muss man prüfen: Was tut den Patientinnen gut? Wann haben sie weniger Schmerzen? Lassen sich diese Phasen verlängern oder vermehren? Manche sagen z.B.: „Wenn ich mich mal eine halbe Stunde hinlege, ist es danach wie- der leichter“. Andere berichten: „Wenn ich mich mit Freunden treffe, merke ich den Schmerz so gut wie gar nicht.“ Viele sind durch die Schmerzen allerdings so depressiv, dass sie sogar ihre Freundinnen meiden. In den Schmerzleitlinien ist aber festgelegt, dass zunächst eine konservative multimodale, stationäre oder ambulante Schmerztherapie mit Physiotherapie oder auch Psychotherapie stattfinden muss.

Grenzen der konservativen Therapie

Die konservative Therapie kann im ambulanten Rahmen oder auch stationär, multimodal notwendig sein. Wenn Bildgebung und Beschwerdesymptomatik korrelieren, die konservative Therapie erfolglos ist und stärkere Schmerzen mit ausgeprägter Claudicatio spinalis-Symptomatik persistieren, dann ist eine Operation indiziert.

Operative Therapie der Spinalkanalstenose

Die operative Therapie besteht in einer Erweiterung (Dekompression) des Spinalkanals. Dabei sollte der Arzt nicht allein nach Röntgenaufnahmen entscheiden, sondern nach den tatsächlichen Beschwerden. Nicht selten sehen die Röntgenbilder schlimm aus, aber die Betroffenen haben kaum Beschwerden. Ziel aller angewandten Operationsverfahren ist die Dekompression des Spinalkanals, bei vorliegender Instabilität des Bewegungssegments auch eine zusätzliche Fusion.

Lesen Sie auch: Diagnose und Behandlung

Schmerzschrittmacher als Therapieoption

Die Implantation eines Schmerzschrittmachers verspricht in vielen Fällen Linderung. Das Klassische sind chronische Lumboischialgien - Menschen mit Rückenschmerzen, die auch in die Beine ausstrahlen. Wer von uns mit einem Schmerzschrittmacher behandelt wird, hat meist schon einige Operationen hinter sich und ist manchmal auch schon an der Wirbelsäule stabilisiert. Obwohl man bildgebend keine Pathologie mehr sieht, haben trotzdem einige noch ein chronisches Schmerzsyndrom. Wer zu mir kommt, sagt oft: „Ich nehme schon so viele Medikamente, habe schon alles versucht.“ Viele klagen sehr über deren Nebenwirkungen. Andere können keine Medikamente mehr nehmen, weil Niere oder Leber das nicht mehr mitmachen. All diese Patient*innen brauchen Therapiealternativen. Wenn sie allerdings bildgebend wirklich eine Ursache für die Beschwerden haben - etwa eine Einengung des Spinalkanals, einen Bandscheibenvorfall oder eine Instabilität- sollte man operieren, und keinen Schmerzschrittmacher einsetzen.

Dazu werden ein oder zwei Elektroden in den Spinalkanal eingebracht und liegen dann auf der Rückenmarkshaut. Über einen Stimulator und elektrische Impulse an den Elektroden wird der Schmerz in Richtung Gehirn quasi blockiert und moduliert. Bei den älteren Systemen werden die vorher sedierten Patientinnen während der OP kurz geweckt. Dann wird anhand der Elektroden getestet, ob das Kribbeln an der Stelle auftritt, wo vorher der Schmerz war. Diese Systeme wer- den weiterhin vor allem für den isolierten Beinschmerz genutzt, verursachen aber ein Kribbeln in dem Bereich, wo zuvor der Schmerz lokalisiert war. Für den Rückenschmerz verwenden wir inzwischen in der Regel die neueren Systeme. Bei ihnen müssen die Patientinnen während der Operation nicht wach sein, weil man die Elektroden immer an die gleichen Stellen legt. Daher implantiere ich diese in Vollnarkose.

Nach der Implantation der Testelektroden bleiben die Patientinnen meistens noch eine Nacht bei uns in der Klinik und erhalten zunächst testweise einen externen Stimulator für zu Hause. Denn der Stimulator ist das eigentlich Teure an dem Ganzen. Die Herstellerfirmen stellen meistens vorab schon bestimmte Programme ein, stehen aber auch nach der Entlassung mit den Patientinnen in Verbindung, um ggf. die Stärke der Stimulation anzupassen. Während der Operation in Vollnarkose lege ich gleich eine Hauttasche für den späteren internen Stimulator mit an. Wenn das Gerät hilft, kann ich diesen in einem zweiten Eingriff in Lokalanästhesie implantieren und muss dann die Elektroden nur noch anschließen.

Bedienung und Erfolgsquote des Schmerzschrittmachers

Bei den wiederaufladbaren Systemen erhalten die Patientinnen dazu eine Fernbedienung. In Rücksprache mit mir und der Firma können sie damit selbst die Programme oder auch die Stimulationsstärke variieren. Eine regelmäßige Rückmeldung ist aber wichtig, weil es bei zu viel Strom auch leicht zu einer Überstimulation kommen kann, sodass es den Patientinnen dann wieder deutlich schlechter geht. Leider ziehen die Hochfrequenz- Geräte viel Strom, sodass sie jeden Tag geladen werden müssen. Dazu legen die Patientinnen etwa 20 bis 30 Minuten lang eine Art Induktions-Pad von Außen auf den Stimulator, der das Gerät wieder auflädt. Der Stimulator befindet sich in einer Hauttasche an der linken oder rechten Gesäßhälfte - man kann ihn von Außen tasten. Rund 80 Prozent erfahren eine Linderung von wenigstens 60 Prozent. Das heißt nicht, dass sie schmerz- frei sind. Aber so erlangen sie wie- der Lebensqualität und können wieder alltägliche Dinge tun wie spazieren gehen, einkaufen, sich sozial integrieren. Teilweise gibt es auch Patientinnen, die gar keine Schmerzen mehr spüren.

Kontraindikationen für einen Schmerzschrittmacher

Eine Kontraindikation für eine Implantation ist zum Beispiel ein Rentenbegehren, denn dann haben die Menschen meistens ein anderes Ziel und profitieren wahrscheinlich nicht von dieser Therapie. Wenn das Rentenbegehren durch ist und sie dann immer noch Schmerzen haben, kann man wieder darüber sprechen. Weitere Kontraindikationen sind Alkoholabusus, Drogen oder psychiatrische Erkrankungen. Zudem wird es bei den wiederaufladbaren Stimulatoren oft ab einem gewissen Alter schwierig, denn die Patient*innen müssen in der Lage sein, die Fernbedienung und das Ladegerät zu bedienen.

Lesen Sie auch: Moderne Therapie bei Bandscheibenvorfall

CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse

Die lumbale Sympathikolyse ist durch die CT-Kontrolle zu einer Standardtherapie bei der Behandlung von peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen geworden. Die beste Indikation ist im Stadium III nach Fontaine gegeben. Aber auch im Stadium IIb liegt bei schlechter Ausstrombahn, besonders in Kombination mit gefäßchirurgischen Eingriffen oder Angioplastie, eine gute Indikation vor. Die Nebenwirkungen sind wegen der hohen Präzision der CT-Steuerung geringer, zusätzlich ist nur eine Lokalanästhesie erforderlich, sodass in vielen Fällen eine ambulante Therapie erfolgen kann.

Anatomische Grundlagen

Der lumbale Sympathikus besteht aus drei bis vier Ganglienpaaren, die in einem "Bermuda-Dreieck", gebildet aus der Vorderkante der Wirbelkörper rechts und links der großen Gefäße und der Mm. psoas, im Fettgewebe liegen. Die Rami communicantes verbinden die Ganglien strickleiterartig sowohl nach kranio-kaudal als auch von links nach rechts. Eine weitere Umschaltung erfolgt über die Rami albi, die durch das Foramen neben den Segmentnerven zum Duralsack verlaufen und dann im Rückenmark weitergeleitet werden. Durch den Verlauf im Foramen erklärt sich, dass es bei einem Bandscheibenvorfall mit Kompression der Sympathikusfasern zu einem "kalten Bein" auch mit Ödemen kommen kann.

Indikationen und Kontraindikationen

Bei umschriebenen peripheren Verschlüssen kann mit einer hohen Erfolgsrate gerechnet werden. Als gute Indikationen zählen Verschlüsse der Unterschenkel- und Fußarterien auch bei kombinierten Oberschenkelverschlüssen. Trophische periphere Ulcera sind durch die Lumbale Sympathektomie (LS) ebenso wie Nekrosen der Zehen zu behandeln. Wir führen die LS als zusätzliche Maßnahme nach Gefäßoperationen der Oberschenkel- und Kniearterien sowie nach Angioplastie durch, wenn die Ausstrombahn insuffizient ist.

Gerinnungsstörungen mit Thrombozytenwerten unter 50.000 und Quickwerten unter 50 Prozent sollten vor Therapie ausgeglichen werden. Als Kontraindikation zur CT-gesteuerten LS sehen wir unbehandelte aorto-iliacale Stenosen und Verschlüsse an. Die LS kann in diesem Fall eine Verschlechterung der peripheren Durchblutung durch Absenken des Blutdrucks bei mangelndem Angebot bewirken.

Durchführung der CT-gesteuerten lumbalen Sympathikolyse

Die CT-gesteuerte LS wird in Lokalanästesie durchgeführt. In Bauchlage werden nach Gabe von 0,7 bis ein Milliliter Kontrastmittel pro Kilogramm Körpergewicht die Ureteren und Gefäße dargestellt. Nach Lokalisation der sympathischen Ganglien wird die Einstichstelle, der Stichwinkel und der Abstand zur Haut bestimmt. Nach Lokalanästhesie der Haut und des M. iliocostalis wird eine 22 bis 23 G Nadel mit Mandrin durch den M. psoas zum Ganglion vorgeschoben. Danach erfolgt eine erneute Lokalanästhesie. Etwa ein Milliliter Kontrastmittel wird nun injiziert, um die Verteilung am Sympathikus zu prüfen. Zur Ausschaltung des Sympathikus sind bei exakter Positionierung der Nadelspitze nur drei Milliliter 96prozentigen Alkohols erforderlich. Vor jedem Einzelschritt wird ein CT-Kontrollschnitt angefertigt. Die Injektion von Alkohol in den Psoas sowie unmittelbar an den Ureter muss vermieden werden. Zum Abschluss erfolgt eine Kontrolluntersuchung zur Dokumentation der Alkoholverteilung.

Mögliche Komplikationen

In operativen Studien mit 150 bis 830 Patienten kam es nach lumbaler Sympathektomie zu einer postoperativen Mortalität von 0,5 bis sieben Prozent. Hyperästhesien im Bereich des Nervus genitofemoralis oder des Nervus cutaneus femoris lateralis traten nach Operationen in fünf bis 18 Prozent auf. Bei CT-gesteuerter perineuraler Infiltration des N. genitofemoralis in Höhe L3 an seinem Austritt aus dem M. psoas mit Kortison und langwirksamen Lokalanästhetika verschwinden diese Symptome nach spätestens einer Woche. Nach beidseitiger Entfernung der ersten lumbalen Ganglien kam es in der Literatur bei zwei bis neun Prozent der männlichen Patienten postoperativ zu sexuellen Störungen. Die paradoxe Gangrän, die nach der operativen LS beschrieben wurde, haben wir nach CT-gesteuerter LS nicht festgestellt. In einem Prozent wurde operativ der Ureter durchtrennt beziehungsweise entfernt, bei unseren Patienten kam es in einem Fall zu einer Ureterfistel.

Schlussfolgerung zur CT-gesteuerten lumbalen Sympathikolyse

Die CT-gesteuerte lumbale Sympathikusausschaltung bei peripherer arterieller Verschluss-Krankheit hat die operative lumbale Sympathektomie ersetzt. Bei gleicher Effektivität wie beim operativen Eingriff sind die Nebenwirkungen reduziert. Auch ist bei der LS lediglich eine Lokalanästhesie notwendig. Besonders in Kombination mit einer Gefäßoperation oder Angioplastie sowie mit perkutaner Aspirations-Thromboembolektomie bei insuffizienter Ausstrombahn sind gute Einsatzmöglichkeiten für die LS gegeben. Auch als ultima ratio vor Amputationen ist die LS bei entsprechender Indikation eine wirksame Therapie, mit der es in vielen Fällen gelingt, die Amputation zu vermeiden oder eine möglichst periphere Grenzzonenamputation durchzuführen.

Bandscheibenvorfall und Lumbalpunktion: Kontraindikationen

Eine Lumbalpunktion ist ein diagnostischer und therapeutischer Eingriff, bei dem Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) aus dem Spinalkanal entnommen wird. Obwohl die Lumbalpunktion ein relativ sicherer Eingriff ist, gibt es bestimmte Situationen, in denen sie kontraindiziert ist.

Absolute Kontraindikationen

• Erhöhter Hirndruck: Eine Lumbalpunktion bei erhöhtem Hirndruck kann zu einer Einklemmung des Hirnstamms führen, was lebensbedrohlich sein kann.
• Infektionen im Punktionsbereich: Lokale Infektionen im Bereich der geplanten Punktionsstelle stellen eine absolute Kontraindikation dar.
• Gerinnungsstörungen: Schwere Gerinnungsstörungen erhöhen das Risiko von Blutungen im Spinalkanal.

Relative Kontraindikationen

• Bandscheibenvorfall: Ein Bandscheibenvorfall stellt eine relative Kontraindikation dar. Durch die Punktion kann es zu einer zusätzlichen Reizung der Nervenwurzeln kommen.
• Spinale Raumforderung: Eine Raumforderung im Spinalkanal kann durch die Punktion verschoben werden und zu einer Kompression des Rückenmarks führen.
• Deformitäten der Wirbelsäule: Deformitäten der Wirbelsäule können die Punktion erschweren und das Risiko von Komplikationen erhöhen.

Besondere Vorsicht bei Bandscheibenvorfall

Bei einem Bandscheibenvorfall ist besondere Vorsicht geboten. Die Punktion sollte nur durchgeführt werden, wenn sie unbedingt notwendig ist und andere diagnostische Verfahren keine Klärung bringen. Vor der Punktion sollte eine sorgfältige neurologische Untersuchung und eine Bildgebung (MRT oder CT) durchgeführt werden, um die Lage und Größe des Bandscheibenvorfalls zu beurteilen.

CT-gesteuerte Interventionen an der Wirbelsäule

Eine CT-gesteuerte Intervention an der Wirbelsäule kann bei verschiedenen Erkrankungen oder Symptomen sinnvoll sein. In erster Linie sind hier Bandscheibenvorfälle oder eine Spinalkanalstenose zu nennen. Beides führt zu einer Reizung eines oder mehrerer Nerven, die zu Beschwerden wie Schmerzen, Taubheit oder Kribbeln führen. Im Zusammenhang mit Erkrankungen der Wirbelsäule bedeutet Intervention eine Schmerzbehandlung unter computertomographischer Kontrolle.

Ablauf der Therapie

Zur Therapie werden Sie bäuchlings auf dem CT-Tisch gelagert. Anschließend werden einige wenige CT-Aufnahmen durchgeführt, um den optimalen Einstichort zu ermitteln. Das entsprechende Hautareal wird desinfiziert. Danach findet die eigentliche therapeutische Punktion statt. Für den Eingriff benutzen wir eine ganz dünne Nadel (etwa 0,7 mm Außendurchmesser), so dass der Stich kaum schmerzhaft ist. Beim Einspritzen des Betäubungsmittels in die Unterhaut kann leichter Druck oder Brennen spürbar sein. Als örtliches Betäubungsmittel verwenden wir Substanzen wie „Scandicain“, „Carbostesin“ oder „Lidocain“. Sie werden in Form der „lnfiltrationsanästhesie“ angewandt (wie sie auch z.B. beim Zahnarzt benutzt wird). Dies bedeutet, dass die Flüssigkeit in das Gewebe unter der Haut und entlang des Stichkanals in einem kleinen Bereich verteilt wird und dort schmerzhemmend wirkt.

Am eigentlichen Zielort wird zunächst zur Abschätzung der Medikamentenverteilung etwa 1 ml Kontrastmittel injiziert und durch ein CT-Bild dokumentiert. Zunächst einmal: Eine PRT, Facetteninfiltration oder epidurale Therapie ist eine sehr sichere und nebenwirkungsarme Therapie, vor der Sie keine Angst zu haben brauchen. Ernsthafte Nebenwirkungen sind in unserer Praxis noch nicht vorgekommen. Wir haben eine große Erfahrung mit CT-gesteuerten Interventionen und versuchen, Sie so schonend wie möglich zu behandeln.

Mögliche Nebenwirkungen

In sehr seltenen Einzelfällen kann es durch eine Nervenverletzung zu bleibenden Symptomen wie Schmerzen, Kribbeln oder Taubheit kommen. Die Verletzung einer Arterie kann zu Blutungen führen, die im schlimmsten Fall operativ versorgt werden müssen. Eine Infektion kann zu Entzündungen der Bandscheiben, der Wirbel oder des Nervenkanals führen. Bei der epiduralen Therapie ist eine versehentliche Punktion von Liquor (Nervenwasser) möglich, die grundsätzlich unproblematisch ist, jedoch zu Kopfschmerzen führen kann. Bei der PRT an der Halswirbelsäule kann es im schlimmsten Fall zur Verletzung einer Schlagader kommen, die einen Schlaganfall verursachen kann.

Cortison, Scandicain und Kontrastmittel können (selten) leichte oder (sehr selten) schwere Allergien verursachen, die ggf. medikamentös behandelt werden müssen.

Bei einer PRT der Lendenwirbelsäule ist durch die Injektion eines lokalen Betäubungsmittels keine Verkehrstüchtigkeit gegeben. Für Unfälle wären Sie ohne Versicherungsschutz. Sie dürfen mindestens 6 Stunden kein Auto fahren und sollten sich nach der Therapie abholen lassen oder ein Taxi benutzen. Der Einstich in die Haut ist mit dem bei einer Blutabnahme zu vergleichen. Bei einer PRT ist die Nadel in Nähe des Nerven, was zu einem kurzzeitigen einschießenden Schmerz in das entsprechende Bein führen kann. Bei der Injektion können Sie dann ein „Ziehen“ ins Bein oder ins Gesäß verspüren. An der Halswirbelsäule kann es zu den gleichen Symptomen kommen, die in aller Regel aber geringer ausfallen. Bei der epiduralen Therapie ist die Nadel meistens nicht unmittelbar am Nerven, so dass der oben beschriebene Schmerz normalerweise nicht auftritt. Insbesondere bei der Behandlung der kleinen Wirbelgelenke (Facettenblockade) kann es durch eine kurzfristige Reizung der Knochenhaut zu leichten bis mäßigen Schmerzen kommen.

Behandlung der Lendenwirbelsäule, Brustwirbelsäule und Halswirbelsäule

Sie liegen in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch und wir erstellen mittels der CT ein oder wenige Aufnahmen der entsprechenden Region. Eine Nadel wird an den Nerv, an das Gelenk oder in den Epiduralraum eingebracht und die Lage durch Injektion eines Kontrastmittels überprüft. Anschließend werden die Medikamente über die liegende Kanüle verabreicht und diese entfernt….noch ein Pflaster und Sie dürfen aufstehen. Durch das lokale Betäubungsmittel kann es zu einer mehr oder weniger starken Taubheit eines oder beider Beine kommen! Seien Sie bitte vorsichtig beim Gehen, wir helfen Ihnen gerne.

Sie liegen in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch und wir erstellen mittels der CT ein oder wenige Aufnahmen der entsprechenden Region. Eine Nadel wird vom seitlichen Hals an den Nerv oder das Gelenk eingebracht und die Lage durch Injektion eines Kontrastmittels überprüft.

tags: #hat #ein #bandscheibenvorfall #einfluss #bei #lumbalpunktion