Die Anatomie des Damms und die damit verbundenen Nerven sind von entscheidender Bedeutung für das Verständnis verschiedener medizinischer Zustände, insbesondere der Pudendusneuralgie. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Einblick in die Anatomie des Damms, die beteiligten Nerven, insbesondere den Nervus pudendus, sowie Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der Pudendusneuralgie.
Einführung in die Pudendusneuralgie
Die Pudendusneuralgie, manchmal auch Pudendus-Neuralgie geschrieben, ist eine seltene chronische Schmerzerkrankung im Bereich des Damms. Der Damm ist der Bereich zwischen dem After und den Genitalien. Synonyme Bezeichnungen der Krankheit sind Pundendusneuropathie oder auch Alcock-Syndrom. Neuropathisch bedeutet, dass es sich um eine Erkrankung eines Nervs handelt. Betroffen ist dabei der namensgebende Nervus pudendus, der Schamnerv (pudor ist Latein für "die Scham"). Er gehört zum peripheren Nervensystem und verästelt sich in den Bereich des Afters und der äußeren Genitalien, wo er für Schmerz- und Sinneseindrücke sowie für die Steuerung einiger Muskeln zuständig ist. In einigen Fällen bezeichnen Ärzte auch unklare chronische Schmerzen im Becken oder Genitalbereich als Pudendusneuralgie. Frauen erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer.
Anatomie des Damms (Perineum)
Das Perineum, zu deutsch Damm, beschreibt den Abschnitt aus Gewebe zwischen dem Anfang des Anus und dem Ende des äußeren Geschlechtorgans der Frau oder des Mannes. Betrachtet man die Dammregion (Regio perinealis), so stellt das Perineum topographisch das Zentrum dieser Region dar. Muskeln der Beckenbodenmuskulatur bilden den Damm aus. Die Haut und das Unterhautgewebe sind sehr sensibel innerviert, weshalb die Zone zur Erogenität stark beiträgt.
Struktur und Unterteilung
Das Perineum lässt sich in zwei Räume unterteilen, den oberflächlichen und den tiefen Dammraum. Der oberflächliche Raum wird dabei als Spatium perinei superficialis bezeichnet und befindet sich zwischen der Membrana perinei und der Fascia perinei superficialis. Der tiefe Raum, auch als Spatium perinei profundum bezeichnet, schließt sich in den darunter liegenden Gewebsschichten an. Im Mittelpunkt des muskulären Beckenbodens vereinigen sich einige Muskeln zum Centrum tendineum perinei.
Blutversorgung und Lymphabfluss
Alle Äste von Arterien, die das Perineum versorgen, entspringen der Arteria iliaca interna. Die Arteria pudenda interna verlässt das Becken über das Foramen infrapiriforme. Sie liegt mittig (medial) von der Arteria glutea inferior und dem Nervus ischiadicus, mit dem sie gemeinsam um die Spina ischiadica zieht. Durch den Alcock-Kanal (Canalis pudendalis) zieht sie im Verlauf nach vorne auf den Musculus transversus perinei profundus. Die Arteriae sacrales laterales versorgen das Os sacrum und den Musculus piriformis. Der venöse Abfluss ist sehr leicht herzuleiten. Auch der Lymphabfluss der Beckenbodenregion richtet sich nach der Blutversorgung. Um die Arteria iliaca interna und den Beginn ihrer Äste liegen die Nodi lymphatici iliaci interni. Die weiter kranial (oben) gelegenen Bereiche der Beckenwand drainieren in die Nodi lymphatici iliaci externi. Beide dieser Lymphbahnen vereinigen sich zu den Nodi lymphatici iliaci communes, die zu den Nodi lymphatici lumbales führen.
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Innervation
Für die Innervation unterscheidet man zwischen der motorischen Innervation der Muskeln und der sensiblen Innervation der Haut.
Embryonale Entwicklung
Während der Embryonalentwicklung entsteht das Perineum im Verlauf der fünften Entwicklungswoche. Die grundlegende Struktur ist dabei der Enddarm des Darmrohr. Er mündet in die sogenannte Kloake, eine Erweiterung des Endabschnitts, wo zu diesem Zeitpunkt der Anal- und Urogenitaltrakt nicht gemeinsam enden. Am Ende der fünften Woche trennt sich die Kloake in zwei Höhlen. Diese beiden Membranen, Kloakenmembran und Septum urorectale, besitzen eine Verschmelzungsstelle.
Klinische Relevanz
Normalerweise spielt das Perineum im klinischen Alltag eher eine untergeordnete Rolle. Bei Geburten kann es aber relevant werden, denn dabei kann es reißen. Grund dafür ist die hohe Spannung des Damms, die er während der Geburt aushalten muss. Deshalb zählt der Dammriss zu den häufigsten Geburtsverletzungen. Je nach Ausprägung kann nicht nur die Haut des Perineums, sondern auch die Vaginalhaut, Beckenbodenmuskulatur und die Analsphinkteren einreißen.
Dammriss
Grad III unterteilt man in drei Untertypen. Grad IIIa beschreibt die Durchtrennung des Musculus sphincter ani externus von weniger als 50 Prozent, während Grad IIIb die Durchtrennung des Muskels über 50 Prozent umfasst.
Sonderform Buttonhole Tear
Eine Sonderform des Dammrisses stellt der Buttonhole Tear dar. Dabei reißt die Analschleimhaut, der Musculus sphincter ani externus ist aber noch intakt. Sie kommt sehr selten vor und sollte mittels eine digital-rektalen Untersuchung ausgeschlossen werden. Einen Dammriss stellt man diagnostisch mittels Inspektion und Palpation von Vagina, Anus und Rektum fest. Einige Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines höhergradigen Dammrisses. Dazu zählt ein Geburtsgewicht über 4.000 Gramm und ein Kopfumfang von über 35 Zentimetern. Außerdem sind Erstgebärende gefährdet. Es gibt allerdings weitaus mehr Risikofaktoren als die hier genannten. Wegen dieser Komplikationen und der hohen Wahrscheinlichkeit eines Dammrisses ist die Prävention sehr wichtig.
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Episiotomie
Eine Episiotomie ist eine weitere Möglichkeit der Prävention von Dammrissen. Dabei wird der Geburtskanal operativ erweitert. Für die Methode infiltriert man zunächst den Damm mit lokaler Betäubung, anschließend führt man eine Schere mit der stumpfen Seite in die Vagina ein.
Der Nervus Pudendus (Schamnerv)
Der Nervus pudendus, auch als Pudendusnerv oder Schamnerv bekannt, ist ein Nerv des Beckenbodens. Er entspringt aus den unteren Rückenwurzeln des Kreuzbeins und verläuft durch das Becken, wo er verschiedene Muskeln und Organe im Bereich des Beckens steuert. Ein markanter Punkt seines Verlaufs ist der Alcock-Kanal, eine enge Passage im Becken, durch die der Nerv verläuft. Wenn der Nerv beeinträchtigt wird, kann es zu starkem Schmerz im Becken, Problemen bei der Blasen- und Darmkontrolle sowie zu einer gestörten Sensibilität in den Genitalien kommen.
Anatomischer Verlauf
Der Nervus pudendus tritt durch das Foramen infrapiriforme aus dem Becken aus und zieht dorsal um die Spina ischiadica herum. Er tritt dann durch das Foramen ischiadicum minus in die Fossa ischiorectalis ein und verläuft dort an der Seitenwand im Canalis pudendalis, dem Alcock-Kanal, bis unter die Symphyse und von dort mit seinem Endast auf die Dorsalseite des Penis bzw. Clitoris.
Nervenäste
Im Canalis pudendalis gehen zahlreiche Äste aus dem Nervus pudendus ab:
- Nervi rectales inferiores: Diese treten durch die Wand des Canalis pudendalis zum Damm und versorgen motorisch den Musculus sphincter ani externus und sensibel die Haut um den Anus als auch die unteren 2/3 des Canalis analis. Als anatomische Variante können diese auch direkt aus den 2. bis 4. Sakralnerven abgehen.
- Nervi perineales: Diese gliedern sich in tiefe und oberflächliche Äste. Die tiefen Äste beteiligen sich an der Innervation des Musculus sphincter ani externus. Weiter oberflächlich versorgen diese den Musculus bulbospongiosus, Musculus ischiocavernosus und den Musculus transversus perinei superficialis. Die oberflächlichen Äste versorgen sensibel den hinteren Anteil des Scrotums über die Nervi scrotales posteriores beim Mann. Bei der Frau wird hier über die Nervi labiales posteriores die Labia majora versorgt.
- Nervus dorsalis penis bzw. Nervus dorsalis clitoris: Dies stellt beim Mann respektive der Frau den Endast des Nervus pudendus dar. Von diesem aus verlaufen motorische Äste zum Musculus transversus perinei profundus, Musculus sphincter profundus und zum Musculus sphincter urethrae.
Funktion des Nervus Pudendus
Der Nervus pudendus ist zuständig für die sensible Wahrnehmung von After, Damm und Hoden beziehungsweise der Schamlippen. Als Damm bezeichnen Mediziner die Region zwischen After und Hodensack beziehungsweise der Scheide. Außerdem versorgt der Schamnerv die Muskulatur des Beckenbodens und den äußeren Afterschließmuskel. Damit ist er wichtig für die Kontrolle von Harn und Stuhl sowie für die Sexualfunktion.
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Ursachen und Risikofaktoren der Pudendusneuralgie
Mehrere Ursachen für die Pudendusneuralgie sind möglich. Am häufigsten steckt eine mechanische Ursache dahinter. Das bedeutet, dass der Schamnerv während seines Verlaufs durch das Becken durch andere Strukturen gereizt oder eingeengt wird (oft im sogenannten Alcock-Kanal). Die mechanische Schädigung tritt zum Beispiel bei Druck auf den Damm auf wie etwa beim Fahrradfahren. Auch Operationen, in denen der Patient lange in derselben Position gelagert wird, führen in einigen Fällen zu Druckschädigungen und somit zur Pudendusneuralgie.
Weitere Ursachen für eine Pudendusneuralgie sind etwa:
- Verletzungen des Beckens wie ein Beckenbruch, Schuss- oder Stichverletzungen, Gewalteinwirkung im Bereich des Beckens
- Gynäkologische Erkrankungen wie Endometriose
- Eine schwer verlaufene Geburt
- Gefäßerkrankungen des Beckens wie Thrombosen oder Krampfadern
- Bindegewebige Verengung des Alcock-Kanals
Seltener sind folgende Erkrankungen, die oft Nerven schädigen, die Ursache für eine Pudendusneuralgie:
- Herpes zoster (Gürtelrose)
- Tumorerkrankungen im Becken
- Diabetes mellitus
Bestimmte Risikogruppen sind stärker betroffen. Weniger als 1 % der Bevölkerung sind von der Pudendusneuralgie betroffen. In der Regel sind Frauen etwa doppelt so häufig von der Krankheit betroffen als Männer. Auch Frauen nach der Geburt oder Menschen, die Beckenoperationen hinter sich haben, sind häufiger betroffen. Ein weiterer Risikofaktor ist das Alter, da die Muskeln und das Gewebe im Becken an Elastizität verlieren. Das erhöht das Risiko einer Reizung des Pudendusnervs. Berufstätige mit langem Sitzen.
Symptome der Pudendusneuralgie
Symptome der Pudendusneuralgie sind heftige Schmerzen im Genital- und Dammbereich. Dabei empfinden Männer die Beschwerden hauptsächlich im Damm und selten im Penis. Frauen beschreiben Beschwerden im Bereich von der unteren äußeren Vagina bis zum After. Meist sind diese einseitig und treten gegebenenfalls wechselseitig auf. Nur selten bestehen die Beschwerden der Pudendusneuralgie gleichzeitig auf beiden Seiten.
Patienten beschreiben die Schmerzen als brennend, stechend, einschießend, dumpf oder drückend. Einige sprechen auch von einem "Gefühl einer Rasierklinge". In wenigen Fällen erleben die Patienten Missempfindungen (Parästhesien) oder Muskellähmungen. Durch mögliche Taubheitsgefühle sind manchmal das Wasserlassen und der Stuhlgang nicht mehr richtig kontrollierbar. Eine Pudendus-Neuralgie führt damit in einigen Fällen zu einer Harn- und Stuhlinkontinenz. In seltenen Fällen ist die Sexualfunktion gestört.
Die Beschwerden nehmen im Sitzen zu und bessern sich beim Stehen. Im Liegen verschwindet der Schmerz meist ganz. Grund dafür ist die Druckentlastung im kleinen Becken. Der Schlaf der Patienten ist durch die Beschwerden in der Regel nicht gestört.
Charakteristisch sind Schmerzen im Beckenbereich, die beim Sitzen stärker werden und sich durch Stehen oder Liegen bessern. Diese Schmerzen können brennend, stechend oder drückend sein. Taubheitsgefühle oder Kribbeln im Bereich des Beckens bzw. Ein weiteres Merkmal ist, dass die Schmerzen oft nur einseitig auftreten. Viele Patienten berichten, dass sie sich im Liegen oder im Stehen wohler fühlen, während das Sitzen kaum zu ertragen ist.
Diagnose der Pudendusneuralgie
Sollten Sie Schmerzen im Damm- und Genitalbereich haben, wird Ihr Hausarzt Sie an einen Urologen, Gynäkologen oder Proktologen überweisen. Diese Fachärzte schließen zunächst andere Erkrankungen aus, die oft ähnliche Beschwerden wie eine Pudendusneuralgie hervorrufen. Eine diagnostizierte Pudendusneuralgie wird dann als Nervenkrankheit in der Regel abschließend von einem Neurologen diagnostiziert und behandelt.
Zuerst befragt Ihr Arzt Sie ausführlich zu Ihrer Krankheitsgeschichte (Anamnese). Dabei stellt er Ihnen unter anderem folgende Fragen:
- Seit wann haben Sie die Beschwerden?
- Sind die Beschwerden auf einer Seite stärker als auf der anderen?
- Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben?
- Sind Sie zuckerkrank oder leiden Sie an Gürtelrose?
Dann folgt die körperliche Untersuchung. Typisch für die Pudendusneuralgie ist es, dass Druck in der Scheide, im Mastdarm (Rektum) oder am Damm Schmerzen auslöst.
Mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) macht der Arzt häufig ein Bild des Beckens und des Rückenmarks. Darauf lassen sich in manchen Fällen Strukturen erkennen, die möglicherweise auf den Schamnerv oder das untere Rückenmark drücken wie zum Beispiel Tumoren oder Bandscheibenvorfälle. In den meisten Fällen einer Pudendusneuralgie finden sich aber in der MRT-Aufnahme keine Veränderungen.
Diagnose mittels Pudendusblockade
Häufig diagnostizieren die Ärzte eine Pudendus-Neuralgie durch einen Therapieversuch. Dabei spritzt der Arzt dreimal unter Bildkontrolle (meist durch eine Computertomografie, CT) ein Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) entlang des Schamnerven. Dieser Vorgang heißt Pudendusblockade. Bewirkt die Betäubung eine Besserung der Symptome, bestätigt das in der Regel die Diagnose. Dieser Pudendusblock ist auch eine übliche Methode bei der Geburtshilfe.
Die Pudendusnerv-Blockade ist oft der wichtigste diagnostische Schritt vor der Behandlung. Hierbei wird eine lokale Betäubung in die Nähe der Nerven gespritzt. Das ist eine Art Nervenblockade, um zu testen, ob der Pudendusnerv die tatsächliche Ursache der Schmerzen ist.
Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
Durch eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) lassen sich Schädigungen des Nervus pudendus nachweisen, die oft eine Pudendusneuralgie bewirken: Bei der Elektroneurografie (ENG) klebt der Arzt Elektroden auf die Hautbereiche, die durch den Nervus pudendus innerviert sind. Durch Strom reizt man den Nerv. Die Geschwindigkeit, mit der der Nerv die Information weiterleitet, lässt sich messen. Bei einer Pudendusneuralgie ist die Nervenleitgeschwindigkeit verändert.
Ausschluss anderer Krankheiten
Die Diagnosestellung der Pudendusneuralgie ist häufig schwierig und dauert oft einige Monate mit verschiedenen Untersuchungen und eventuell Fachärzten. Grund ist, dass mehrere Krankheiten ein ähnliches Beschwerdebild auslösen. Diese müssen zuerst ausgeschlossen werden.
Solche Krankheiten sind zum Beispiel:
- Hautentzündungen
- Diabetes mellitus
- Tumoren der Nerven und des Rückenmarks (Neurinom, Ependymom)
- Psychologische Erkrankungen
- Nervenschäden durch Strahlentherapie
Typische Untersuchungen bei Beschwerden des Schamnervs sind zum Beispiel die körperliche Untersuchung und das Abtasten des Beckenbereichs oder ein MRT oder CT, um andere Ursachen auszuschließen.
Behandlungsmöglichkeiten der Pudendusneuralgie
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Pudendusneuralgie zu behandeln. Steckt eine Grunderkrankung dahinter, behandeln Mediziner in der Regel zunächst oder ergänzend diese. Das bedeutet, dass man zum Beispiel den Zuckerwert im Blut bei einem Patienten mit Diabetes mellitus richtig einstellt oder einen ursächlichen Tumor im Becken entsprechend therapiert. Je nach Ursache und Schweregrad der Symptome können konservative Methoden wie Physiotherapie und Schmerzmittel helfen. Besonders Physiotherapie für den Beckenboden kann oft Linderung verschaffen. In schweren Fällen ist sogar eine operative Behandlung der Pudendusneuralgie ratsam.
Schmerzmittel
Da die Schmerzen bei einer Pudendusneuralgie meist chronisch sind, sprechen übliche Schmerzmitteln (Analgetika) oft nicht an. Dennoch ist es möglich, zu versuchen, akute Schmerzattacken mit einem der folgenden zum Teil rezeptfreien Wirkstoffe zu lindern:
Wenn diese nicht helfen, verschreiben Ärzte oft stärkere Schmerzmittel, etwa Opioide wie Tramadol, Dihydrocodein oder Hydromorphon. Diese sind zum Beispiel als Tabletten, Pflaster oder Zäpfchen erhältlich. Da bei diesen Mitteln Abhängigkeit und unerwünschte Wirkungen möglich sind, beobachtet der Arzt den Verlauf mit Kontrolluntersuchungen.
Bei der langfristigen Behandlung dieser chronischen Nervenschmerzen haben sich auch Antidepressiva oder Antikonvulsiva als wirksam erwiesen.
Antidepressiva (wie Amitriptylin oder Mianserin) und Antikonvulsiva (Krampflöser, Beispiele sind Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und Lamotrigin) wirken dabei auf der Ebene der Signalweiterleitung in den Nerven, etwa indem sie Nervenbotenstoffe hemmen. Daher lassen sich diese Medikamente nicht nur für die Behandlung von Depressionen und epileptischen Anfällen nutzen, sondern auch zur Blockade der Schmerzweiterleitung.
Oft kombinieren Ärzte verschiedene Schmerzmittel zur Therapie. Meist dauert es eine Weile, bis sich eine Besserung zeigt und bis die für jeden Patienten individuell passende Wirkstoff-Kombination gefunden wird.
Ein regelmäßiges Einspritzen von Betäubungsmitteln in den Bereich des Schamnerves, ein sogenannter Pudendusblock, ist zwar bei der Diagnose wichtig, zur Schmerzlinderung ist der Block aber nur kurzfristig wirksam und als Therapie laut Experten eher nicht geeignet.
TENS, Reizstromtherapie, SPNS
Die sogenannte TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) ist eine Reizstromtherapie. Dabei klebt man Elektroden an den schmerzenden Stellen auf. Die Stromimpulse, die über sie gegeben werden, reizen den Nerven, sind aber für den Patienten nicht schmerzhaft. Sie sollen dazu dienen, die Schmerzweiterleitung ins Gehirn zu verringern.
In einigen Studien haben Mediziner auch die SPNS (die subkutane periphere Nervenstimulation) als Therapie angewendet. Dabei implantieren die Ärzte Elektroden unter der Haut und stimulieren die Nerven. Bei einigen ähnlichen Schmerzsyndromen wie etwa dem Postnukleotomiesyndrom überlagert man so Schmerzimpulse und lindert damit die Symptome.
Die Konzepte von TENS, Reizstromtherapie oder SPNS und ihre spezifische Wirksamkeit sind durch Studien nicht eindeutig belegt.
Weitere Maßnahmen ohne Operation
Oft ergänzend zu Medikamenten helfen manchen Patienten bestimmte physiotherapeutische Übungen, die besonders auf die Entspannung im Bereich des Beckenbodens abzielen. Dazu gibt es besondere Patientenschulungen, außerdem hilft vielen Patienten eine psychologische Begleitung bei der Schmerztherapie.
Bei einer Pudendusneuralgie kommt es oft zu Beckenbodenschmerzen, durch eine verspannte Beckenbodenmuskulatur. Genau hier setzt das TMX® Beckenbodentrigger an - ein Tool, das speziell für die Triggerpunkttherapie im Bereich des Beckenbodens entwickelt wurde. Den TMX® BECKENBODENTRIGGER kannst du selbstständig zu Hause anwenden. Dafür setzt du dich einfach auf den Beckenbodentrigger und triggerst simultan den vorderen und hinteren Damm, denn genau hier sitzt die Beckenbodenmuskulatur.
Alternative Behandlungsformen
Im Bereich der Alternativmedizin gibt es etwa die Osteopathie oder Akupunktur, die manchen Patienten helfen können, die Schmerzen zu lindern. Wissenschaftlich-schulmedizinisch gibt es allerdings bislang keine gesicherten Erkenntnisse über die Wirksamkeit dieser Methoden.
Das gleiche gilt für homöopathische Mittel, die den Schmerz stillen sollen. Eine Wirksamkeit von Homöopathie lässt sich mit wissenschaftlich-schulmedizinischen Mitteln und Methoden bislang nicht zeigen.
Alternativmedizinische Methoden können die schulmedizinische Behandlung allenfalls ergänzen, jedoch nicht ersetzen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wie Sie selbst die Therapie bestmöglich unterstützen können.
Operative Therapie
Laut Studien ist die beste Therapie der Pudendusneuralgie ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Nerv vom Druck entlastet wird oder aus einer Einklemmung befreit. Bei der als Neurolyse bezeichneten Operation wird der Nervus pudendus freigelegt. Auf diese Weise wird jeglicher Druck, der auf ihm lastet (zum Beispiel durch Narbengewebe) genommen. Der Nerv wird entweder von hinten durch die Gesäßmuskulatur (die besterprobte Möglichkeit) freipräpariert oder durch den Damm beziehungsweise durch die Scheide.
Krankheitsverlauf und Prognose
Eine Prognose bezüglich der Pudendusneuralgie abzugeben ist schwierig, weil es viele verschiedene Ursachen gibt. Wichtig ist, die Schmerzen einer Pudendusneuralgie möglichst frühzeitig zu behandeln, damit sie nicht chronisch werden.