Jährlich sterben in deutschen Krankenhäusern etwa 400.000 Menschen. Nur bei einem geringen Prozentsatz von ihnen, etwa 1 %, tritt der Hirntod ein, bevor das Herz-Kreislauf-System versagt. Die Diagnose des Hirntodes ist in Deutschland eine unabdingbare Voraussetzung für die Entnahme lebenswichtiger Spenderorgane. Der Hirntod wird als der irreversible Ausfall der gesamten Hirnfunktion definiert. Die Diagnose und Feststellung des Hirntodes ist ein komplexer Prozess, der hohe Anforderungen an die beteiligten Ärzte stellt und ethische Fragen aufwirft.
Rechtliche und medizinische Grundlagen
Die rechtlichen Grundlagen für die Organspende in Deutschland sind im Transplantationsgesetz (TPG) festgelegt, das am 1. Dezember 1997 in Kraft trat. Nach diesem Gesetz ist eine postmortale Organspende nur dann zulässig, wenn der Tod des Spenders nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft festgestellt wurde und eine Einwilligung zur Organentnahme vorliegt. Das Gesetz räumt Minderjährigen ab 14 Jahren das Recht auf Ablehnung und ab 16 Jahren das Recht auf Zustimmung zur Organspende ein.
Die Bundesärztekammer (BÄK) ist durch §16 TPG beauftragt, Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes zu erstellen, die dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Diese Richtlinien sind für die Durchführung und Dokumentation der Hirntoddiagnostik bindend. Sie beschreiben die Voraussetzungen, die Qualifikation der untersuchenden Ärzte und die unterschiedlichen Vorgehensweisen, abhängig von der Ursache und Lokalisation der Hirnschädigung sowie dem Alter des Patienten. Die Dokumentation der Untersuchungen erfolgt über das "Protokoll zur Feststellung des Hirntodes".
Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes
Die Richtlinien der BÄK definieren den Hirntod als den irreversiblen Ausfall der gesamten Hirnfunktionen, einschließlich Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm. Die Diagnose wird in mehreren Schritten durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Ausfall tatsächlich irreversibel ist und nicht durch andere Faktoren wie Medikamente oder Stoffwechselstörungen verursacht wird.
Ablauf der Hirntoddiagnostik
Die Hirntoddiagnostik umfasst drei Hauptschritte:
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- Prüfung der Voraussetzungen: Zunächst muss eine schwere Hirnschädigung vorliegen, deren Ursache bekannt ist. Mögliche Ursachen sind schwere Verletzungen, intrakranielle Blutungen, Hirninfarkte oder Hirntumoren (primäre Hirnschäden) sowie Hypoxie oder schwere Kreislaufinsuffizienz (sekundäre Hirnschäden). Es müssen alle Ursachen ausgeschlossen werden, die einen Hirntod vortäuschen könnten, wie z.B. Intoxikationen oder tiefe Narkose.
- Feststellung klinischer Symptome: Im zweiten Schritt werden die klinischen Symptome des Hirntodes festgestellt. Dazu gehören tiefe Bewusstlosigkeit (Koma), der Ausfall der Hirnstammreflexe und Atemstillstand (Apnoe).
- Nachweis der Irreversibilität: Abschließend muss die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls nachgewiesen werden. Dies kann entweder durch wiederholte klinische Untersuchungen nach einer bestimmten Wartezeit oder durch apparative Zusatzuntersuchungen erfolgen.
Klinische Untersuchungen
Zu den klinischen Untersuchungen gehören:
- Tiefe Bewusstlosigkeit (Koma): Es muss ein tiefes Koma vorliegen, das durch Bewusstlosigkeit ohne Augenöffnung und durch das Fehlen von Abwehrreaktionen auf Schmerzreize gekennzeichnet ist.
- Ausfall der Hirnstammreflexe: Geprüft werden verschiedene Reflexe, die im Hirnstamm verarbeitet werden, wie der Pupillenreflex (die Pupillen verengen sich nicht mehr bei Lichteinfall), der Cornealreflex (Lidschlussreflex des Auges), das Fehlen der Trigeminus-Schmerzreaktion (keine Reaktion auf Schmerzreize im Gesichtsbereich), fehlender Pharyngeal- und Trachealreflex (Würgereflex bei Berührung des Rachengewebes) und der okulozephale Reflex (Puppenkopf-Phänomen).
- Apnoe-Test: Mithilfe des Apnoe-Tests wird der Atemreflex und damit der Funktionszustand des Atemzentrums im Hirnstamm geprüft. Dazu wird die maschinelle Beatmung kurzzeitig unterbrochen, während der Patient mit reinem Sauerstoff versorgt wird. Bleibt die Spontanatmung aus, ist das Atemzentrum im Hirnstamm ausgefallen.
Apparative Zusatzuntersuchungen
Um die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls zu beweisen, können apparative Zusatzuntersuchungen durchgeführt werden. Dazu gehören:
- Elektroenzephalographie (EEG): Messung der Hirnströme. Ein isoelektrisches EEG (Null-Linien-EEG) deutet auf einen vollständigen Ausfall der Hirnfunktion hin.
- Dopplersonographie: Ultraschalluntersuchung zur Feststellung des zerebralen Zirkulationsstillstandes.
- CT-Angiographie: Gefäßdarstellung im Computertomogramm zur Beurteilung der Hirndurchblutung.
Die apparative Zusatzdiagnostik ist in Deutschland nicht zwingend vorgeschrieben, kann aber in bestimmten Fällen, z.B. bei sekundären Hirnschäden oder wenn der Apnoe-Test nicht durchführbar ist, erforderlich sein.
Besonderheiten bei Kindern
Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern gelten besondere Regeln für die Hirntoddiagnostik. Hier sind mindestens vier klinische Untersuchungen mit jeweils einer apparativen Diagnostik pro Untersuchungsgang erforderlich, mit einem Abstand von 24 bis 72 Stunden.
Qualifikation der Ärzte
Die Hirntoddiagnostik muss von zwei erfahrenen Ärzten unabhängig voneinander durchgeführt werden. Diese Ärzte dürfen nicht dem Transplantationsteam angehören und sie müssen unabhängig voneinander zum selben Ergebnis kommen. Mindestens einer der Ärzte sollte Neurologe oder Neurochirurg mit praktischer Erfahrung in der Hirntoddiagnostik sein. Die Ärzte müssen über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen.
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Bedeutung des Hirntodes
Der Hirntod ist ein eindeutiger und irreversibler Zustand. Auch wenn unter künstlicher Beatmung das Herz-Kreislauf-System aufrechterhalten werden kann, baut sich beim Vorliegen des Hirntods das Hirngewebe nach und nach vollständig ab. Eine Rückkehr ins Leben ist ausgeschlossen.
Die Untersuchungen der Hirntoddiagnostik verhindern eine Verwechslung mit anderen Erkrankungen und Symptomen, zum Beispiel Koma, Wachkoma (apallisches Syndrom) oder Locked-in-Syndrom. Bei diesen Erkrankungen können noch einige Hirnstammreflexe nachgewiesen werden.
Ethische Aspekte und Kontroversen
Die Hirntoddiagnostik ist ein komplexes Thema, das auch ethische Fragen aufwirft. Einige Ethiker und Ärzte halten den Begriff "Hirntod" für falsch, da der Körper des Hirntoten noch lebendig aussieht und das Herz noch schlägt. Sie sprechen lieber vom "irreversiblen Hirnfunktionsausfall".
Kritiker bemängeln, dass die Hirntoddiagnostik nicht immer fehlerfrei durchgeführt wird und dass es in seltenen Fällen zu Fehldiagnosen kommen kann. Sie fordern eine systematische Qualitätskontrolle der Diagnostik und eine stärkere Berücksichtigung der Vorgeschichte des Patienten.
Ein weiteres Problem ist, dass die Hirntoddiagnostik auf komplexen logischen Schlüssen beruht und keine Untersuchung allein den Tod aller Hirnzellen beweisen kann. Dies kann zu Unsicherheiten und Zweifeln bei Angehörigen führen.
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Trotz dieser Kontroversen ist die Hirntoddiagnostik in Deutschland ein etabliertes und standardisiertes Verfahren, das hohe Anforderungen an die beteiligten Ärzte stellt. Sie ist eine wichtige Voraussetzung für die Organspende und ermöglicht es, lebensrettende Organe zu transplantieren.
Ablauf der Organspende in der Klinik
Kliniken mit Intensivstationen sind verpflichtet, potentielle Organspender zu melden. In Nordrhein-Westfalen erfolgt die Meldung an die zuständige Organisationszentrale der Region der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO). Die DSO klärt mit dem behandelnden Arzt die Voraussetzungen zur Organspende ab und kann bei Bedarf Konsiliarärzte für die Hirntoddiagnostik vermitteln.
Das Angehörigengespräch wird durch den zuständigen Arzt in der Klinik mit dem Angebot einer Beteiligung des Koordinators der DSO geführt und dokumentiert. Bei jeder ungeklärten oder unnatürlichen Todesursache muss die Staatsanwaltschaft informiert und die Freigabe zur Organentnahme eingeholt werden.
Die DSO unterstützt das behandelnde Team bei Fragen zur organprotektiven Intensivtherapie nach Feststellung des Todes. Spezielle Laboruntersuchungen wie die HLA-Typisierung oder virologische Untersuchungen werden von den akkreditierten Regionallaboren durchgeführt. Die erhobenen Daten werden zur Charakterisierung des Spenders erfasst und an die Vermittlungsstelle Eurotransplant in Leiden (Niederlande) übermittelt. Eurotransplant beginnt daraufhin umgehend mit der Allokation der Organe. Die gesamte Logistik für die Organspende wird durch die DSO organisiert.