Vaskuläre Erkrankungen stellen in den Industrieländern die häufigste Ursache für Tod oder dauerhafte Behinderung dar. Schlaganfall und Herzinfarkt treten aufgrund der hohen Komorbidität nicht selten gleichzeitig auf. Erhöhte Troponinwerte und EKG-Veränderungen sind nach akuter zerebraler Ischämie relativ häufig zu beobachten. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass diese Veränderungen nicht immer auf ein zusätzliches akutes Koronarsyndrom hindeuten. Vielmehr deuten experimentelle und klinische Daten darauf hin, dass es insbesondere nach Subarachnoidalblutung (SAB), aber auch nach ischämischem Hirninfarkt zu einer neurogen vermittelten myokardialen Schädigung kommen kann, die nicht Ausdruck einer ischämischen Herzerkrankung ist.
Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Häufigkeit und die möglichen Pathomechanismen von EKG-Veränderungen bei Hirnstamminfarkt. Es wird auch die Bedeutung von Troponinerhöhungen und EKG-Veränderungen als relevanter negativer prognostischer Faktor erörtert.
Definition und Hintergrund
Ein Schlaganfall (lat. Apoplexia cerebri) ist definiert als eine akut auftretende Funktionsstörung des Gehirns. Diese Störung führt zu einer unzureichenden Versorgung der Nervenzellen im Gehirn mit Sauerstoff und Nährstoffen, was zum Absterben dieser Zellen führt. Andere Begriffe für Schlaganfall sind Apoplexie oder Insult. Wenn eine lokale Mangeldurchblutung im Gehirn auftritt, spricht man von einem Hirninfarkt.
Die Arteriosklerose ist eine Erkrankung der Gefäßwand, die durch Faktoren wie Blutdruck, Rauchen, Diabetes, Cholesterinämie, Geschlecht, Alter und genetische Veranlagung begünstigt wird. Sie verläuft oft schubweise und kann bereits nach der Pubertät beginnen.
Blutgerinnsel können sich bei permanentem oder intermittierendem Vorhofflimmern im linken Vorhofohr bilden. Da 20 Prozent jedes Herzschlags der Versorgung des Gehirns dienen und die hirnversorgenden Arterien die ersten Abgänge der aus dem Herzen entspringenden Hauptschlagader sind, ist die Wahrscheinlichkeit eines Hirninfarkts besonders hoch. Hinweise auf Vorhofflimmern sind ein unregelmäßiger Puls und die EKG-Diagnostik der Wahl vor der Echokardiographie.
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Jedes Gehirn besitzt etwa 400 bis 600 Kilometer Hirngefäße. Insbesondere die kleinen Arterien des Marklagers sind durch ständigen Bluthochdruck gefährdet und können sich verschließen. Die daraus resultierenden Infarkte sind zwar klein, liegen jedoch häufig an strategischen Nervenbahnen, so dass die Ausfälle groß sein können. Je jünger der Patient, desto ungewöhnlicher können die Infarktursachen sein. Manchmal kann trotz maximaler Diagnostik keine Ursache für einen Hirninfarkt gefunden werden, oder es bestehen schwere Halsschlagaderverengungen UND ein Vorhofflimmern. Bei letzterem kann durch die schnelle Wiederherstellung der Blutversorgung Hirngewebe und Funktion wiederhergestellt werden. Der Schaden durch die Hirnblutung ist irreversibel. Die Behandlung findet ebenfalls auf der Stroke Unit statt. Nur bei akuten oder drohenden Hirndrucksteigerungen muss operiert werden, um das Überleben zu sichern. Die Symptome lassen sich dabei nicht rückgängig machen. Statistisch muss circa jede 10. Die Hirnblutung hat im Vergleich zum Hirninfarkt eine höhere Sterblichkeit. Wesentliche Ursachen für die Gefäßbrüchigkeit sind häufig ein unbehandelter Bluthochdruck, degenerative Gefäßveränderungen im Alter (Amyloidangiopathie) und Behandlungen mit Blutverdünnern. Bei der Subarachnoidalblutung „platzt“ ein Gefäß außerhalb des Gehirns aber innerhalb des Schädels - meist mit stärksten donnerschlagartigen Kopfschmerzen („wie vom Blitz getroffen“). Bei der Hirnvenenthrombose kommt es zu fluktuierenden neurologischen Ausfallserscheinungen mit leichten- bis mittelschweren Kopfschmerzen.
Häufigkeit von EKG-Veränderungen nach zerebraler Ischämie
Erhöhte Troponinwerte finden sich bei jedem zweiten Schlaganfallpatienten, und bei jedem siebten sind diese sogar so stark erhöht, dass die Kriterien zur diagnostischen Abklärung mittels Herzkatheter für einen möglichen Herzinfarkt erfüllt sind. Bislang ist der Nutzen der Herzkatheteruntersuchung bei Schlaganfallpatienten jedoch unklar. Im klinischen Alltag wird diese Untersuchung deshalb derzeit nur selten durchgeführt - bei etwa ein bis zwei Prozent der Schlaganfallpatienten.
Die PRAISE-Studie (PRediction of Acute coronary syndrome in acute Ischemic StrokE) hat herausgefunden, dass tatsächlich bei der Hälfte aller Schlaganfallpatienten mit stark erhöhten Troponinwerten ein Herzinfarkt vorliegt. Etwa 20 Prozent der Schlaganfall-Patienten haben einen Herzinfarkt vom Typ 1, der umgehend behandelt werden muss. Dabei führt oft die Ruptur einer Gefäßablagerung (Plaque) und eine Gerinnselbildung im Herzkranzgefäß zum Infarkt. Bei weiteren 30 Prozent lag ein Herzinfarkt Typ 2 vor, bei dem keine Thrombusbildung und keine hochgradige Verengung der Blutgefäße zum Infarkt führen.
Mögliche Pathomechanismen
Experimentelle und klinische Daten legen nahe, dass es insbesondere nach Subarachnoidalblutung (SAB), aber auch nach ischämischem Hirninfarkt zu einer neurogen vermittelten myokardialen Schädigung kommen kann, die nicht Ausdruck einer ischämischen Herzerkrankung ist. Der Mechanismus der Herzschädigung zu identifizieren ist hier von großer Bedeutung. Dies stellt die behandelnden Ärzte jedoch häufig vor diagnostische Herausforderungen. Denn im Einzelfall ist es schwer zu sagen, ob eine stressvermittelte Herzschädigung oder ein akuter Herzinfarkt, also eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels, vorliegt. Bisher gibt es keine gut etablierten diagnostischen Methoden, um dies sauber zu unterscheiden, ohne die Patienten mit einem Herzkatheter zu untersuchen.
Vorhofflimmern als Auslöser zerebraler Ischämien
Vorhofflimmern ist ein häufiger Auslöser zerebraler Ischämien. Obwohl die aktuelle Definition in den Vorhofflimmern-Leitlinien eine minimale Episodendauer von 30 Sekunden voraussetzt, ist es bislang nicht gesichert, wie lange die Arrhythmie andauern muss, um das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis zu erhöhen. Dabei ist insbesondere die Relevanz kürzerer supraventrikulärer (SV-) Salven (< 30 Sekunden), einem in prolongierten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen häufigem Phänomen, bislang nicht klar. Es ist bekannt, dass mit Vorhofflimmern assoziierte Schlaganfälle allgemein schwerere Defizite nach sich ziehen.
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Eine retrospektive Analyse von Daten aus der prospektiven observatorischen Find-AF-Studie ergab, dass selbst bei Patienten mit Nachweis kurzer, manifester Vorhofflimmer-Episoden eine höhere Schlaganfall-Schwere vorlag. Dahingegen scheinen selbst prolongierte SV-Salven keinen eigenständigen Risikofaktor für ein thromboembolisches Ereignis darzustellen. Die genaue Relevanz der SV-Salven bleibt unklar.
Diagnostische Herausforderungen und Bedeutung des Troponins
Troponin wird im Blut bestimmt und ist derzeit der empfindlichste Marker, um Schäden am Herzmuskel zu erkennen. Bei Patienten mit Brustschmerz und erhöhten oder ansteigenden Troponinwerten wird routinemäßig ein Herzkatheter (Koronarangiographie) durchgeführt, um einen möglichen Herzinfarkt festzustellen und zu behandeln. Bei diesem Eingriff setzen die Ärzte zur Therapie einen Stent ein, falls ein Gefäßverschluss oder eine kritische Verengung vorliegt.
Bei Patienten mit Brustschmerzen wird das primäre Augenmerk auf den Verlauf des Troponinwertes über die Zeit gelegt. Insbesondere ein Anstieg oder Abfall („Dynamik") um mindestens 20 Prozent ist relevant für die Wahrscheinlichkeit, dass ein akuter Herzinfarkt vorliegt.
Die PRAISE Studie zeigte ein mehr als fünffach erhöhter Troponinwert mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt Typ 1 an. Das ist eine relevante Erkenntnis. Der neue Grenzwert kann helfen, zu entscheiden, welche Patienten mit Schlaganfall eine Koronarangiographie erhalten sollten.
Verlängertes EKG-Monitoring
Ein verlängertes EKG-Monitoring bei stationär behandelten Schlaganfallpatienten entdeckt ein Vorhofflimmern häufiger als der etablierte diagnostische Standard. Flimmern die Vorhöfe des Herzens, können sich dort Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom in die Hirnarterien gelangen und dort zu einem Gefäßverschluss führen können. Die Folge ist ein so genannter „ischämischer Schlaganfall“. Vor diesem Hintergrund gehört das Elektrokardiogramm (EKG) des Herzens zur Standarddiagnostik nach einem Schlaganfall. Wird dann ein Vorhofflimmern als mögliche Ursache des Schlaganfalls erkannt, ist eine „blutverdünnende“ Therapie angezeigt, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls bestmöglich zu senken.
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Die MonDAFIS-Studie zeigte, dass die Rate der Patientinnen und Patienten, bei denen stationär ein Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, in der Interventionsgruppe (EKG-Monitoring über bis zu sieben Tage) signifikant höher war als in der Kontrollgruppe, obwohl diese einen hohen diagnostischen Standard aufwies. Das Flimmern wurde dabei vornehmlich bei Schlaganfallpatienten nachgewiesen, die zumindest 65 Jahre alt waren.
Bedeutung von EKG-Veränderungen für die Prognose
In jedem Fall stellen Troponinerhöhungen und EKG-Veränderungen nach zerebraler Ischämie einen relevanten negativen prognostischen Faktor dar. Daher ist es wichtig, diese Veränderungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Vorhofflimmern: Symptome, Ursachen und Behandlung
Jährlich erleiden zirka 270.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall. Dieser sogenannte Apoplex ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, dem bisweilen eine Herzrhythmusstörung zu Grunde liegt: Die Ursache hierfür kann ein Blutgerinnsel (Thrombus) sein, welches im Herzen aufgrund einer Rhythmusstörung entstanden ist. Dieses Blutgerinnsel kann abreißen, mit dem Blutstrom in den Kopf getragen werden und dort ein Hirngefäß verstopfen. Die Verstopfung führt zu einem Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen in den betroffenen Hirngebieten, welche dann absterben. Um der Gerinnselbildung, insbesondere bei Vorhofflimmern, vorzubeugen, erhalten viele Patientinnen und Patienten eine Blutverdünnung. Allerdings ist diese auch nicht ungefährlich, denn es kann darunter zu einer Einblutung in das Gehirn kommen, was ebenfalls zu einem Hirninfarkt führt. Auslöser für die Thrombenbildung ist neben bestimmten Herzklappenerkrankungen besonders oft das sogenannte Vorhofflimmern. Dieses gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. In Deutschland leiden knapp zwei Millionen Menschen daran. “Das Herz schlägt dabei unregelmäßig, oft zu schnell. Dadurch wird das Blut zu wenig im Vorhof durchmischt, was die Gerinnselbildung fördert“, sagt Privatdozent Dr. Thomas Gaspar, leitender Oberarzt der Abteilung für Rhythmologie am Herzzentrum Dresden Universitätsklinik, welches von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) als Vorhofflimmer-Zentrum zertifiziert ist. Verantwortlich dafür, dass das Herz aus dem Takt kommt, sind unregelmäßige elektrische Erregungen in den Vorhöfen unseres Lebensmuskels. Diese bringen die extrem gut abgestimmte Zusammenarbeit von Herzkammern und Vorhöfen durcheinander.
Keine Symptome bei jedem Zweiten
„Letztlich reduzieren diese elektrischen Fehlzündungen die Förderleistung des Herzens. Manche Menschen bemerken das. Sie leiden an Atemnot, Herzrasen oder starkes Herzklopfen. Andere empfinden ein Schwindelgefühl, eine Beklemmung im Brustkorb oder werden gar ohnmächtig. Auch eine Leistungsschwäche oder Erschöpfung kann auftreten“, erklärt Dr. Thomas Gaspar.
Tückisch ist, dass Vorhofflimmern bei über der Hälfte aller Patientinnen und Patienten jedoch ohne Symptome oder Beschwerden auftritt und dadurch lange Zeit unbemerkt bleibt. Nicht selten werden Betroffene mit einer Herzschwäche oder einem Schlaganfall stationär im Krankenhaus aufgenommen und erfahren zum ersten Mal, dass Vorhofflimmern dafür verantwortlich ist.
Es ist daher wichtig, dass Betroffene auf die Zeichen ihres Körpers achten und sich bei den oben genannten Symptomen bei einem Experten vorstellen. Dieser kann mit einem EKG, einem Langzeit-EKG oder einem Ereignis-Rekorder klären, ob das Herzstolpern eine harmlose Unregelmäßigkeit des Herzschlags oder Vorhofflimmern verantwortlich ist. „Im Mittelpunkt für uns Mediziner steht dann, die Ursache für die Rhythmusstörung zu finden. Besonders häufig ist das Bluthochdruck. Aber auch eine Herzmuskelschwäche, die koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler, Übergewicht, Diabetes mellitus, übermäßiger Alkoholkonsum oder eine Schilddrüsenüberfunktion begünstigen Vorhofflimmern“, sagt Dr. Gaspar.
Behandlungsoptionen: Medikamente oder Katheterablation
Für Menschen mit Vorhofflimmern stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung. So wird anfangs zumeist eine medikamentöse Therapie versucht. Je länger das Vorhofflimmern aber besteht, desto schwieriger wird es, auf diese Weise den normalen Herzrhythmus wieder herzustellen. „Klappt das nicht, setzen wir auf eine sogenannte Katheterablation. Bei diesem Eingriff werden Herzmuskelzellen im Übergangsbereich von Lungenvenen und linkem Vorhof mit Hitze, Kälte oder Strom verödet. Dadurch entstehen rings um die Venen Narben, die eine Barriere für die störenden elektrischen Impulse werden. So wird der Herzrhythmus wieder normalisiert“, so Dr. Thomas Gaspar. Diese vor etwa 25 Jahren erstmals eingesetzte Technologie entwickelte sich stets weiter, so dass es von der Stufe der „Neulandmedizin“ inzwischen bei einem Teil der Patientinnen und Patienten als Therapie der ersten Wahl, das heißt sogar noch vor der medikamentösen, rhythmuserhaltenden Therapie eingesetzt wird.
Unabhängig davon, welche Behandlungsmethode gewählt wird - bis auf wenige Ausnahmen erhalten alle Betroffenen Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung.