Epileptische Anfälle, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit einem auslösenden Ereignis stehen, werden als akut symptomatische Anfälle (ASA) bezeichnet. Diese Anfälle sind situations- und zeitgebunden, wobei der zeitliche Abstand zum auslösenden Ereignis je nach Ursache variiert. Die Ursachen für ASA sind vielfältig und reichen von vaskulären Ereignissen über Infektionen bis hin zu metabolisch-toxischen Ursachen. Bei metabolisch-toxischen Ursachen tritt der Anfall meist innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem Ereignis auf. Die Inzidenz von ASA liegt bei 29-39 % pro 100.000 Personen pro Jahr, mit einem kumulativen Risiko von 3,6 %.
Konzepte und Ursachen von Akut Symptomatischen Anfällen
Es gibt verschiedene Konzepte, die ASA zugrunde liegen können:
- Akkumulation mehrerer akuter Ereignisse
- Exazerbation einer chronischen Erkrankung
- Genetische Prädisposition
- Eintreten eines einzelnen Ereignisses
Dieser Artikel konzentriert sich auf internistische Erkrankungen, die zu akut symptomatischen epileptischen Anfällen führen können.
Elektrolytstörungen und ihre Auswirkungen
Elektrolytstörungen beeinflussen neben anderen Organen auch das Gehirn. Akut auftretende und schwere Elektrolytstörungen können ASA auslösen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat Grenzwerte für verschiedene Elektrolytstörungen festgelegt, die jedoch eher auf Spezifität als auf Sensitivität ausgelegt sind. Wenn diese Grenzwerte bei ASA nicht unter- oder überschritten werden, sollte die Anfallsursache als unklar eingestuft werden.
Hyponatriämie
Eine Vielzahl von internistischen Erkrankungen und Störungen kann zu Hyponatriämie führen. Häufige Ursachen sind Verdünnungshyponatriämie oder übermäßige Wasseraufnahme. Verdünnungshyponatriämie kann durch gestörte renale Wasserausscheidung, Diuretika-Therapien, Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Diarrhö, Herzinsuffizienz, Zirrhose, Nierenfunktionseinschränkung oder SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) verursacht werden. Auch Antikonvulsiva wie Carbamazepin und dessen Analoga können zu Hyponatriämie führen, die jedoch meist asymptomatisch verläuft. Ein Natriumwert von < 115 mg/dl erhöht das Risiko für ASA deutlich. Eine Studie aus dem Jahr 2011 bestätigte die Korrelation zwischen der Ausprägung des Natriummangels und dem Anfallsrisiko.
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Hypernatriämie
Eine chronische Hypernatriämie verursacht selten neurologische Defizite oder Symptome. Neurologische Komplikationen treten meist nur bei einem raschen Anstieg des Natriumwerts innerhalb weniger Stunden auf. Eine zu rasche Korrektur der Hypernatriämie kann durch ein Hirnödem in bis zu 40 % der Patienten zu ASA führen. Häufige Ursachen der Hypernatriämie sind exzessiver Wasserverlust (z. B. durch Diabetes insipidus, Diarrhö oder Medikamente wie Mannitol) sowie intrazelluläre Wassermigration bei konvulsiven Anfällen oder exzessivem körperlichem Training. Ein Natriumwert > 170 mg/dl wird als schwere Hypernatriämie bezeichnet.
Hypokalziämie
Klassische klinische Manifestationen der Hypokalziämie sind Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. Es können bilateral tonisch-klonische Anfälle, generalisiert nichtmotorische Anfälle, atypische Absencen, fokale Anfälle (bewusst oder nicht bewusst erlebt) bis hin zu non-konvulsiven Status epilepticus auftreten. Eine häufige Ursache der Hypokalziämie ist Hypoparathyreoidismus, der idiopathisch, postoperativ oder im Rahmen eines Nierenversagens auftreten kann. Auch eine reduzierte Vitamin-D-Aufnahme oder eine Störung im Metabolismus von Vitamin D kann zu erniedrigten Kalziumwerten führen.
Magnesiummangel
Bilateral tonisch-klonische Anfälle im Sinne eines ASA können im Rahmen eines ausgeprägten Magnesiummangels entstehen. Dieser entsteht meist durch Diarrhö, Abführmittelmissbrauch oder durch Medikamente wie Thiaziddiuretika und Cyclosporine.
Diabetes Mellitus und Glukosestoffwechselstörungen
Ein Diabetes mellitus (DM), unabhängig von Typ I oder II, ist mit dem Auftreten von epileptischen Anfällen und Epilepsien assoziiert. Studien zeigen, dass ältere Patienten mit DM ein höheres Risiko für epileptische Anfälle haben. Die genaue Ursache für Epilepsie bei Diabetes ist noch nicht geklärt, aber ein multimodales Erkrankungsmodell wird angenommen.
Hyperglykämie
Hyperglykämien führen immer wieder zu akut symptomatischen Anfällen. Eine besondere Form ist die nichtketotische Hyperglykämie, die sich meist als fokal motorische Anfälle manifestiert. Bei wiederholten ASA oder Anfallsclustern sollte in der Akutphase eine adäquate Therapie mit Insulin und Flüssigkeitszufuhr eingeleitet werden, wobei Antikonvulsiva oft wenig ansprechen.
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Hypoglykämie
Hypoglykämien sind vor allem bei Neugeborenen und Kindern mit ASA verbunden, wobei hier die Gefahr der Entwicklung einer Epilepsie aufgrund von rezidivierenden neonatalen Hypoglykämien im Vordergrund steht. Wichtige Faktoren, die zu bleibenden Hirnschädigungen und Epilepsie führen können, sind die Dauer und Häufigkeit der Hypoglykämie sowie begleitende hypoxische Hirnschädigungen. Einzelne Fallberichte assoziieren auch das Auftreten von fokal motorischen Anfällen im Rahmen von Hypoglykämien. Ein Grenzwert der Serumglukose liegt bei < 36 mg/dl.
Schilddrüsenerkrankungen
Schilddrüsenhormone können die Erregungsbereitschaft im Gehirn steigern.
Hyperthyreose
Im Rahmen von thyreotoxischen Zuständen können in seltenen Fällen ASA auftreten. Die Häufigkeit von ASA bei Patienten mit Hyperthyreose wird mit 0,2 % angegeben. Ein deutlich höheres Risiko besteht bei der "steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)", die in 40 % der Fälle mit ASA einhergeht. SREAT ist definiert als eine Enzephalopathie mit kognitiver Verschlechterung, neuropsychiatrischen Symptomen, fokalen neurologischen Defiziten, bilateral tonisch-klonischen Anfällen oder Myoklonus. Schilddrüsenantikörper müssen im Serum nachweisbar sein, und andere Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden.
Hypothyreose
Eine Hypothyreose führt nur bei langfristiger, unbehandelter Unterfunktion oder im Rahmen eines Myxödemkomas zu ASAs.
Lebererkrankungen
Akute und chronische Leberfunktionsstörungen führen oft zu neurologischen Komplikationen, insbesondere zur hepatischen Enzephalopathie. In fulminanten Fällen können Patienten im Rahmen der hepatischen Enzephalopathie akut symptomatische Anfälle, ein Koma und ein Hirnödem entwickeln. Eine Lebertransplantation kann die klinischen Symptome verbessern, aber auch bei transplantierten Patienten treten ASAs auf. Studien zeigen, dass Patienten mit Leberzirrhose ein höheres Risiko für Anfälle und Status epilepticus haben.
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Nierenerkrankungen
Es gibt keinen direkten Hinweis darauf, dass Nierenfunktionseinschränkungen oder Niereninsuffizienzen direkt mit dem Auftreten von ASA zusammenhängen. Fallberichte zeigen jedoch, dass eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz zu einem "posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom" (PRES) führen oder dessen Entstehung begünstigen kann.
Posteriores Reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES)
Das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom (PRES) ist charakterisiert durch neu auftretende epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Sehstörungen und meist bilateral auftretende subkortikal bis kortikal reichende Hyperintensitäten im Posteriorstromgebiet in der T2-Wichtung des cMRTs. Diese Hyperintensitäten stellen ein vasogenes Ödem dar. Insgesamt kommt es bei 70-74 % der Patienten mit PRES zu fokalen und generalisierten Anfällen. Die radiologischen Alterationen und klinischen Symptome sind meist reversibel. Neben Hepatopathien gelten renale Störungen, hypertensive Entgleisungen (insbesondere während der Schwangerschaft bei Präeklampsie und Eklampsie), Sepsis, zytotoxische Medikation und autoimmunlogische Erkrankungen als ursächlich für die Entstehung eines PRES.
Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
ASA treten bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) meist im Rahmen einer systemischen Exazerbation auf. Dies geschieht bei ca. 25 % der Patienten. Eine antikonvulsive Therapie ist meist nicht effektiv. Die Therapie der Wahl stellen Cortison, Immunsuppressiva oder Immunglobuline dar.
Entzündliche Darmerkrankungen
Im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn können unterschiedliche neurologische Symptome entstehen, die sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem beeinflussen. ASA werden nur selten und auch nur indirekt durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen ausgelöst. Die Darmerkrankungen führen zu einem erhöhten Risiko einer zerebralen Thromboembolie, einer Vaskulitis und einer Verbrauchskoagulopathie. Die dadurch entstehenden zerebralen Ischämien führen zu ASA. Auch multiple Sklerose und demyelinisierende zentralnervöse Prozesse sind ebenfalls mit entzündlichen Darmerkrankungen vergesellschaftet.
Alkohol und Drogen
Alkoholintoxikation und -entzug
Sowohl eine akute Alkoholintoxikation als auch der Alkoholentzug führen zu akut symptomatischen Anfällen. Bei akutem Alkoholmissbrauch ist eine erhöhte Reagibilität der GABAA-Rezeptoren und eine Hemmung der NMDA-Rezeptoren für die Anfallssuszeptibilität verantwortlich. Beim chronischen Alkoholabusus liegen eine Reduktion der GABAA- und eine Erhöhung der NMDA-Rezeptorendichte vor. Alkoholassoziierte Anfälle sind für fast jede dritte anfallsbedingte Krankenhausvorstellung verantwortlich. Sie manifestieren sich als bilateral tonisch-klonische Anfälle und treten in den ersten 6-48 Stunden des Alkoholentzugs oder während exzessiven Alkoholkonsums auf. Bei chronischem Alkoholabusus sind sie meist mit anderen Entzugssymptomen wie Tachykardie, Schwitzen oder Tremor assoziiert. Bei Patienten mit Epilepsie wird nach Alkoholkonsum bei 18 % der Patienten eine Verschlechterung der Anfallssituation angegeben.
Drogenkonsum
Eine Vielzahl von meist illegalen Drogen können auch in niedrigen Dosen akut symptomatische Anfälle auslösen. Bei narkotisierenden Substanzen wie Benzodiazepinen, synthetischen Cannabinoiden, γ‑Hydroxy-Butansäure (GHB) oder Opiaten treten diese eher im Entzug auf. Andere Substanzen wie Benzoylecgoninmethylester (Kokain), dessen Konsumform Crack, Methamphetamine, Phenylcyclohexylpiperidin und andere synthetische Stimulanzien haben ein hohes Risiko der Provokation von ASA während des Gebrauchs. Heroin und Cannabis sind mit einem niedrig bis nicht erhöhten Risiko für epileptische Anfälle verbunden.
Medikamentös-toxische Ursachen
Es sind 1,4-14 % der ASA medikamentös-toxischer Genese. Umgekehrt gehen 1,3-5,2 % aller Vergiftungen mit epileptischen Anfällen einher. ASA können im Rahmen einer Überdosierung, aber auch bei Entzug auftreten. Neuroleptika und antipsychotische Medikamente sind mit einem vermehrten Auftreten von epileptischen Anfällen verknüpft. Vor allem bei Neuroleptika der zweiten Generation wie Clozapin ist das Risiko im Vergleich zu anderen antipsychotischen Medikamenten erhöht. Es treten in erster Linie tonisch-klonische Anfälle auf, wobei auch andere Anfallstypen vorkommen können. Insgesamt ist das Risiko von Anfällen unter Clozapin dosisabhängig und bis zu 4,4 % bei ≥ 600 mg Tagesdosis.
Behandlung von Epilepsie
Die Ziele der Behandlung von Epilepsie sind die Kontrolle von Anfällen, die Minimierung von Nebenwirkungen und die Ermöglichung der Teilnahme am sozialen Leben. In der Akutbehandlung geht es darum, den epileptischen Anfall so schnell wie möglich zu beenden und die Sicherheit der Patient:innen zu gewährleisten. Dazu werden Notfallmedikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine eingesetzt, die oral, intravenös oder bukkal verabreicht werden. Anfallssupprimierende Medikamente (Antiepileptika) sind die Grundpfeiler der Epilepsiebehandlung. Sie reduzieren die Häufigkeit und Schwere der Anfälle, indem sie die neuronale Aktivität im Gehirn stabilisieren. In Deutschland stehen etwa 20 verschiedene Antiepileptika zur Verfügung. Bei der Auswahl berücksichtigen Fachärzt:innen die Art der Epilepsie, Alter und Geschlecht der betroffenen Person und ob Begleiterkrankungen vorliegen. Etwa zwei Drittel der Epilepsiepatient:innen werden mit Hilfe der medikamentösen Therapie anfallsfrei. Für Patient:innen, deren Epilepsie medikamentös nicht gut kontrolliert werden kann, gibt es spezialisierte Epilepsiezentren, die prüfen, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff möglich ist. Neben der medikamentösen Behandlung ist es notwendig, dass Patient:innen und ihre Angehörigen über Verhaltensregeln bei Epilepsie informiert werden. Wichtig ist, die auslösenden Faktoren für Anfälle zu kennen und zu wissen, wie diese vermieden werden können.
Notfallmaßnahmen bei Status Epilepticus
Ein anhaltender Krampfanfall erfordert sofortige Maßnahmen zur Stabilisierung des Patienten:
- ABC-Stabilisierung: Atemwege freimachen, Beatmung sicherstellen, Kreislauf stabilisieren.
- Sauerstoffgabe: 15 l/min über Maske mit Reservoir.
- Schutz vor Verletzungen: Polsterung, Vermeidung von Selbstverletzungen.
- Neuro-Status: Orientierende neurologische Untersuchung (Paresen, Pupillenstatus, Herdblick).
- Anamnese: BINTE-Schema (Blutzucker, Infektion, Neurologie, Trauma/Toxin, Elektrolyte).
- BGA mit Elektrolyten: Blutzucker-Messung.
- Medikamentöse Therapie:
- Stufe 1: Benzodiazepine i.v. (Lorazepam 4mg oder Midazolam 10mg). Bei fehlendem i.v.-Zugang: Midazolam i.m. oder in.
- Stufe 2: Antikonvulsiva (Levetiracetam oder Valproat).
- Stufe 3: Narkoseeinleitung (Propofol und Esketamin).
Besondere Situationen:
- Schwangere: Magnesiumsulfat bei Verdacht auf Eklampsie.
- Alkoholabusus/Mangelernährung: Thiamin (Vitamin B1) i.v.
- Kinder mit Fieber: Fiebersenkende Maßnahmen (Paracetamol oder Ibuprofen).
Differenzialdiagnose und Beurteilung nach einem Anfall
Nach einem sistierten Anfall sollten regelhaft keine Benzodiazepine verabreicht werden, außer bei Entzugsanfällen. Wichtig ist die Differenzierung zwischen epileptischem Anfall, konvulsiver Synkope und dissoziativem Anfall.
Checkliste nach Krampfanfall:
- Anamnese: Epilepsie bekannt? Trigger (BINTE)?
- Neurologische Untersuchung: Postiktales Funktionsdefizit (Todd'sche Parese)?
- Trauma-Untersuchung: Sturz auf den Kopf? Begleitverletzungen?
Erster epileptischer Anfall
Bei einem erstmaligen Anfall sollte eine umfassende Diagnostik erfolgen:
- Labordiagnostik: BGA inkl. Elektrolyte, Blutzucker, Laktat, Standardlabor (Blutbild, Leber-/Nierenwerte, TSH, CRP, CK).
- CCT: Bei neu aufgetretenem Anfall und/oder SHT oder unklarer fokaler Neurologie.
- EEG: Akut bei Verdacht auf nonkonvulsiven Status epilepticus, sonst im Verlauf.
Dissoziativer Krampfanfall
Dissoziative Krampfanfälle (psychogene nicht-epileptische Anfälle) zeigen eine unterschiedliche Symptomatik ohne Auffälligkeiten im EEG. Die Symptome sind nicht kontrollierbar und können durch Traumata oder belastende Situationen ausgelöst werden.
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