Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen kann. In der Zahnklinik Heidelberg und anderen spezialisierten Zentren werden verschiedene moderne Behandlungsansätze angeboten, um Patienten von ihren Schmerzen zu befreien oder diese zumindest deutlich zu lindern. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Trigeminusneuralgie, von der Diagnose bis hin zu den unterschiedlichen Therapieoptionen.
Was ist Trigeminusneuralgie?
Die klassische Trigeminusneuralgie äußert sich durch blitzartig einschießende, heftige, elektrisierende und stechende Schmerzen im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Trigeminusnervs. Diese Attacken dauern typischerweise nur Sekunden, können aber sowohl spontan auftreten als auch durch nichtschmerzhafte Reize (sogenannte Trigger) wie Berührung im Trigeminusareal, Kauen, Sprechen, Schlucken oder Zähneputzen ausgelöst werden. Die Schmerzen können so quälend sein, dass eine normale Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist.
Ursachen und Diagnose
Die klassische Trigeminusneuralgie wird meist durch eine vaskuläre Kompression des Nervus trigeminus am Austritt aus dem Hirnstamm verursacht. Häufig ist die Arteria cerebelli superior (SCA) dafür verantwortlich, seltener die Arteria cerebelli anterior inferior (AICA), die Arteria basilaris oder hirnstammnahe Venen. Ein im MRT nachgewiesener Gefäß-Nerven-Kontakt bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass eine Trigeminusneuralgie vorliegt.
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, die Trigeminusneuralgie von anderen Gesichtsschmerzen zu unterscheiden, insbesondere von der schmerzhaften Trigeminusneuropathie. Diese entsteht durch irreversible Schädigungen im sensomotorischen System, beispielsweise durch Traumata, dentale oder kieferchirurgische Eingriffe, Infektionen oder vorangegangene neurochirurgische Eingriffe. Im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie, bei der die Schmerzen attackenartig auftreten, sind bei der Trigeminusneuropathie Dauerschmerzen vorherrschend, oft von brennendem Charakter, begleitet von Schwellungsgefühlen und einem sensomotorischen Defizit.
Moderne Bildgebung
Moderne Magnetresonanztomographie (MRT)-Sequenzen ermöglichen eine hohe Sensitivität (über 85 %) und Spezifizität (100 %) beim Nachweis eines neurovaskulären Konflikts. Automatische Sequenzierungen und Multi-Imaging-Fusion können die Sensitivität zusätzlich erhöhen. Empfohlene MR-Sequenzen zur Beurteilung des N. trigeminus umfassen stark T2-gewichtete Sequenzen mit hoher, isotroper Ortsauflösung, kontrastmittelfreie, hochauflösende Darstellungen der intrakraniellen Arterien (TOF-MRA) und hochauflösende, kontrastmittelgestützte T1-gewichtete Sequenzen.
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Behandlungsmethoden
Die Behandlung der Trigeminusneuralgie umfasst sowohl medikamentöse als auch operative Verfahren.
Medikamentöse Therapie
Jede Trigeminusneuralgie sollte umgehend medikamentös behandelt werden. Häufig eingesetzte Medikamente sind Carbamazepin, Pregabalin und Amitriptylin. Ziel der medikamentösen Therapie ist es, die Schmerzattacken zu reduzieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Allerdings können diese Medikamente auch erhebliche Nebenwirkungen haben, was eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich macht.
Operative Verfahren
Bei medikamentöser Therapieresistenz oder intolerablen Nebenwirkungen kommen operative Verfahren in Betracht. Hierbei unterscheidet man zwischen kausalen und destruktiven Methoden.
Mikrovaskuläre Dekompression (MVD)
Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) nach Janetta ist die einzige kausale Therapie der klassischen Trigeminusneuralgie. Dabei wird der Nervus trigeminus am Kleinhirnbrückenwinkel von der komprimierenden Arterie befreit, meist der Arteria cerebelli superior (SCA). Der Eingriff erfolgt über einen retrosigmoidalen Zugang. Zwischen Nerv und Gefäß wird ein Teflon- oder Polytetrafluorethylen-Interponat platziert, um eine erneute Kompression zu verhindern.
Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass die MVD in 82,9 % der Fälle zu initialer Schmerzfreiheit ohne Begleitmedikation führt. Auch nach 3-10 Jahren berichten noch 64,7 % der Patienten von Schmerzfreiheit. Die häufigsten Komplikationen sind Hörminderung oder Hörverlust (1,1 %) sowie temporäre oder permanente Hypästhesien der betroffenen Gesichtsseite.
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Perkutane Verfahren
Im Gegensatz zur MVD sind perkutane Verfahren destruktive (läsionelle) Verfahren, bei denen der N. trigeminus im Ganglion Gasseri thermisch (Thermokoagulation), chemisch (Glycerinrhizolyse) oder mechanisch (Ballonkompression) geschädigt wird. Diese Verfahren zielen darauf ab, die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen, beseitigen aber nicht die Ursache der Neuralgie.
Thermokoagulation
Bei der Thermokoagulation wird der N. trigeminus im Ganglion Gasseri nach Teststimulation selektiv thermisch geschädigt. Durch die Hitze werden vor allem die dünnen, nicht myelinisierten schmerz- und temperaturleitenden Aδ- und C‑Fasern ausgeschaltet. Eine Teststimulation vor der Läsion ermöglicht es, selektiv die einzelnen Nervenäste zu erreichen bzw. den ersten Trigeminusast zu schonen, um eine Keratitis paralytica zu vermeiden.
Studien haben gezeigt, dass die Thermokoagulation eine hohe Effektivität sowohl in der sofortigen Schmerzkontrolle (bis zu 100 %) als auch in der Langzeitbeobachtung (Schmerzfreiheit 83,3-92,3 % nach zwei Jahren) aufweist. Als Komplikationen können Hypalgesie und Thermhypästhesie auftreten, Verminderungen der Berührungsempfindlichkeit sind meist vorübergehend. Schwerwiegende Komplikationen wie Doppelbilder, Meningitis oder An- oder Dysaesthesia dolorosa sind sehr selten.
Radiochirurgie
Für Patienten, die keine invasiven Verfahren wünschen oder aus medizinischen Gründen nicht tolerieren, bietet sich die Radiochirurgie als läsionelles Verfahren an. Hierbei wird der Trigeminushauptstamm parapontin im Bereich der Wurzeleintrittszone als Zielpunkt gewählt. Typischerweise werden 80-90 Gy in einer Sitzung verabreicht. Der entscheidende Unterschied zur MVD oder den perkutanen Verfahren ist der verzögerte Wirkungseintritt (in der Regel nach 2-4 Wochen). Der schmerzlindernde Effekt und das Risiko von Nebenwirkungen (in erster Linie Hyp- und Dysästhesien) steigen mit steigender Bestrahlungsdosis.
Neuromodulative Verfahren
Bei irreversiblen Neuropathien des Nervus trigeminus, bei denen weder MVD noch destruktive Verfahren hilfreich sind, können neuromodulative Verfahren eingesetzt werden. Dabei werden Nerven oder Hirnareale elektrisch stimuliert, um die Schmerzweiterleitung zu beeinflussen.
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Zahnärztliche Aspekte bei Trigeminusneuralgie
Obwohl die Trigeminusneuralgie eine neurologische Erkrankung ist, spielt die Zahnmedizin eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Behandlung. Zahnschmerzen können ein Trigger für Trigeminusneuralgie-Attacken sein, und in manchen Fällen werden die Schmerzen fälschlicherweise als Zahnschmerzen interpretiert. Daher ist es wichtig, dass Zahnärzte die Symptome der Trigeminusneuralgie kennen und Patienten gegebenenfalls an einen Neurologen oder Schmerzspezialisten überweisen.
Zahnerhalt vs. Zahnextraktion
Bei chronischen Zahnschmerzen stellt sich oft die Frage, ob der Zahn erhalten oder extrahiert werden soll. In der CMD-Praxis mit Therapieschwerpunkt "Spezielle Schmerztherapie" hat der Erhalt der natürlichen Zähne immer Vorrang. Am Anfang steht eine gründliche Analyse der Situation durch Zahnärzte und Zahntechniker. Die Ursachen für chronische Zahnschmerzen können psychosomatisch oder bakteriell bedingt sein (z. B. Karies, Parodontitis, Wurzelentzündung) und sind grundsätzlich behandelbar.
Kausystem und CMD
Diffuse Schmerzen im Kiefer, Kiefergelenk und Muskelbereich können im Zusammenhang mit Stress und Zähneknirschen/Pressen stehen. Für viele Beschwerden wie Spannungskopfschmerz, Migräne und Muskelverspannungen kann die Ursache im Kausystem liegen (Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD). Eine Funktionsdiagnostik hilft, die Ursache der Schmerzen zu finden. Ein "falscher Biss" muss sich nicht immer im Mund auswirken, sondern kann auch zu Schmerzen außerhalb des Gesichts führen.
Die Rolle der Zahnklinik Heidelberg
Die Zahnklinik Heidelberg bietet in Zusammenarbeit mit der Neurochirurgischen Universitätsklinik Heidelberg ein umfassendes Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten für Patienten mit Trigeminusneuralgie. Durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Zahnärzten, Neurologen und Neurochirurgen wird eine optimale Versorgung der Patienten gewährleistet.
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