Die Frage, was mit unserem Gehirn geschieht, wenn wir sterben, ist von tiefgreifender Bedeutung. Erkenntnisse dazu stammten bisher überwiegend von Nahtoderfahrungen. Die Frage, wie sich der Tod anfühlt, beschäftigt viele Menschen. Sehen wir ein Licht am Ende eines Tunnels, den eigenen sterbenden Körper oder zieht das Leben noch einmal vor dem inneren Auge vorbei? Eine US-Studie deutet nun darauf hin, dass unser Gehirn im Augenblick des Todes wirklich Erinnerungen aufflackern lässt. Dass diese Hirnaktivität überhaupt festgehalten wurde, ist einem Zufall geschuldet: Die behandelnden Ärzte führten bei dem 87-Jährigen, der nach einem Sturz am Kopf operiert worden war und epileptische Anfälle hatte, mehrere Elektroenzephalographien (EEG) durch. Ein EEG zeichnet die elektrische Aktivität des Gehirns auf.
Dieser Artikel beleuchtet das komplexe Thema des Hirntods, seine Definition, seine Gültigkeit als Todeszeichen und die ethischen Implikationen, insbesondere im Hinblick auf die Organtransplantation. Dabei werden verschiedene Perspektiven aus Medizin, Philosophie und Ethik berücksichtigt.
Der Hirntod: Definition und Kriterien
Der Begriff des Hirntods ist aufgrund der Möglichkeit des zeitlichen Auseinanderfallens von Herzversagen und Gehirnversagen durch die Herz-Lungen-Maschine geprägt worden. Die "neurologische" Todesdefinition wurde 1968 vorgeschlagen. Anlass war die Verurteilung eines Arztes in Japan, der einem hirntoten Patienten Organe zur Transplantation entnommen hatte, wegen Mordes. Dadurch war das Problem der Rechtssicherheit in der Organbeschaffung akut geworden. Das daraufhin gegründete Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death schlug vor, das "irreversible Koma" als neues Todeskriterium zu definieren.
Inzwischen wurde der vom Harvard Committee definierte Begriff des irreversiblen Komas durch den Begriff des Hirntods ersetzt. Unter irreversiblem Koma wird heutzutage ein Koma verstanden, das bei traumatischer Ursache (wie einer Schädel-Hirn-Verletzung) länger als ein Jahr, bei nichttraumatischer Ursache (wie einer Vergiftung) länger als drei Monate dauert. Komapatienten sind tief bewusstlos, können aber selbstständig atmen und zeigen Reflexe und gewisse Bewegungen. Die Ursache ist meist eine Schädigung des Kortex. Heute gilt in den meisten europäischen Ländern der Hirntod als Kriterium für die legale Organentnahme - mit Ausnahme von Großbritannien: Dort gilt die Hirnstammtod-Definition.
Die Bundesärztekammer hat 1998 den folgenden Ablauf für die Feststellung des Hirntodes vorgeschrieben:
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- Im ersten Schritt ist zu prüfen, welche Art von Hirnschädigung vorliegt. Dabei sind bestimmte Befunde, deren Symptome denen des Hirntods ähneln, aber reversibel sind, auszuschließen (wie Intoxikation, Relaxation, metabolisches Koma, Hypothermie, Hypovolämie, postinfektiöse Polyneuritis).
- Im zweiten Schritt muss festgestellt werden, dass Koma (im Sinne einer tiefen Bewusstseinsstörung), Areflexie (Regungs- und Reflexlosigkeit) und Atemstillstand vorliegen.
- Im dritten Schritt ist die Irreversibilität der Hirnschädigung festzustellen.
Apparative Diagnostik ist dafür nur bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr sowie bei primärer Schädigung in der hinteren Schädelgrube zwingend vorgeschrieben. Andernfalls reicht eine Beobachtungszeit von 12 bis 72 Stunden (je nach Art der Hirnschädigung). Die von der Bundesärztekammer vorgeschriebene Diagnostik erfasst nur Teilbereiche des Gehirns: Bei Patienten, für die keine apparative Diagnostik vorgeschrieben ist, müssen nur Hirnstammfunktionen untersucht werden. Die Funktionen des Kortex sowie des Klein- und Mittelhirns werden dabei nicht untersucht.
EEG-Befunde kurz vor dem Tod
Insgesamt, so berichten die Wissenschaftler im Fachblatt "Frontiers in Aging Neuroscience", wurden 15 Minuten der Hirnaktivität beim Sterben des Mannes aufgezeichnet. "Wir haben uns darauf konzentriert, was in den 30 Sekunden vor und nach dem Herzstillstand geschah", erläutert Studienleiter Ajmal Zemmar, Neurochirurg an der Universität Louisville. Diese Hirnwellen bilden Muster rhythmischer neuronaler Aktivität ab. Verschiedene Wellen werden mit diversen Funktionen verbunden, wobei die in der Studie beschriebenen Frequenzmuster jenen ähneln, die beim Meditieren oder beim Abruf von Erinnerungen auftreten. Gleichzeitig sind Gamma-Wellen sehr schnell, sie oszillieren mit einer Geschwindigkeit von 30 Hertz pro Minute. "In einem konventionellen EEG ist das Gamma-Band nicht zu sehen", so der Neurologe. Eine andere Studie zeigte bereits 2013 ähnliche Ergebnisse, nur dass diese Veränderungen der Gamma-Wellen bei Ratten auftraten.
Frank Erbguth, ärztlicher Leiter der Nürnberger Universitätsklinik für Neurologie, überraschen die Beobachtungen nicht: "Es ist nichts Neues, dass sich das menschliche Gehirn in bestimmten Situationen seine eigenen Bilderwelten schafft." Das sei etwa von Migränepatienten bekannt, aber auch von Drogenkonsumenten. Was dabei im Hirn passiere, sei gut erklärbar. Bei diesen zeigten EEGs vermehrte Gamma-Spektren - ähnlich jenen, von denen die Studie berichte, sagt Erbguth: "Und von diesen Gamma-Aktivitäten wissen wir, dass sie einen Abruf von Erinnerungen anzeigen."
Kritik am Hirntodkonzept
Kritiker der Gleichsetzung von Tod und Hirntod wie der Philosoph und Nobelpreisträger Hans Jonas halten am klassischen Todeskonzept fest. Sie plädieren dafür, den Komapatienten oder den Hirntoten im Zweifel so zu behandeln, als sei er noch auf der Seite des Lebens, da wir die exakte Grenze zwischen Leben und Tod nicht kennen, und der Mensch nicht von seinem Körper zu trennen oder im Gehirn zu lokalisieren sei. Jonas warnt davor, das Hirntodkriterium in den Dienst der Organbeschaffung zu stellen. Der Therapieabbruch bei hirntoten Patienten sei nur dann gerechtfertigt, wenn er dem Interesse des Patienten selbst diene, aber nicht für fremdnützige Zwecke.
Dieter Birnbacher, Philosoph und Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer, stellt fest, dass "der Hirntod als Kriterium des organismischen Todes klarerweise ungeeignet" ist. "Bei der Explantation von Organen von Hirntoten werden (…) diese Organe einem lebenden menschlichen Individuum entnommen." Statt Hirntote entgegen der empirischen Evidenzen für tot zu erklären, fordert Birnbacher, die Tote-Spender-Regel aufzugeben, das heißt die Vorschrift, dass nur aus Toten lebensnotwendige Organe entnommen werden dürfen.
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Fehlende wissenschaftliche Fundierung?
Die American Academy of Neurology hat 2010 der von ihr selbst 1995 vorgeschriebenen Hirntoddiagnostik eine fehlende wissenschaftliche Fundierung bescheinigt: Es gebe weder ausreichende wissenschaftliche Nachweise für die richtige Beobachtungszeit, um die Unumkehrbarkeit des Hirntodes festzustellen, noch für die Zuverlässigkeit der verschiedenen Atemstillstandstests und der verschiedenen apparativen Verfahren. Es bestehen zahlreiche Unterschiede zwischen den Richtlinien zur Hirntoddiagnostik verschiedener Staaten.
Die klinische und die apparative Hirntoddiagnostik führen häufig zu unterschiedlichen Ergebnissen; nach einer Studie der Universitätsklinik Newark sogar in elf Prozent der Fälle. Denn zum einen sind die Methoden unterschiedlich empfindlich, zum anderen können klinisch nur Hirnstammfunktionen erfasst werden, während einige apparative Diagnosemethoden das ganze Gehirn untersuchen können.
Fortbestehen körperlicher Funktionen trotz Hirntod
Einige künstlich beatmete Hirntote zeigen noch eine körperliche Integration: Sie halten ihre Homöostase (Selbstregulierung) durch zahlreiche (endokrine und kardiovaskuläre) Funktionen aufrecht, regulieren selbstständig ihre Körpertemperatur, bekämpfen Infektionen (etwa durch Fieber) und Verletzungen, reagieren auf Schmerzreize mit Blutdruckanstieg, produzieren Exkremente und scheiden diese aus. Hirntote Kinder wachsen und können sogar ihre Geschlechtsentwicklung fortsetzen. Hirntote Schwangere können die Schwangerschaft über Monate aufrechterhalten und von gesunden Kindern entbunden werden; so wurden bis 2003 zehn erfolgreiche Schwangerschaften von Hirntoten dokumentiert.
Die Annahme, dass nach dem Hirntod unmittelbar und notwendig der Herzstillstand und die körperliche Desintegration eintreten, ist durch etwa 175 dokumentierte Fälle (bis 1998) widerlegt worden, in denen zwischen Hirntod und Herzstillstand mindestens eine Woche und bis zu 14 Jahre lagen.
Hirntod-Mimikry und Fehldiagnosen
Wie häufig Fehldiagnosen des Todes sind, ist unbekannt; sie werden selbstverständlich nicht in Fachzeitschriften publiziert. Allerdings wurden einige Fälle von "Hirntod-Mimikry" hochrangig publiziert. Deren Ursachen waren Pestizidvergiftung, eine Baclofen-Überdosis (Wirkstoff zur Muskelentspannung) beziehungsweise ein fulminantes Guillain-Barré-Syndrom (neurologische Erkrankung mit vollständiger Lähmung). Letzteres ist vor allem bei vorangehender Kopfverletzung mit dem Hirntod zu verwechseln, weil diese irrtümlicherweise für die Ursache der hirntodartigen Symptome gehalten werden kann. In diesen Fällen hatten die Ärzte die lebenserhaltenden Maßnahmen fortgesetzt, obwohl die klinische Diagnostik für den Hirntod sprach. Alle beschriebenen Patienten wurden wieder gesund.
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Ethische Implikationen und die Organtransplantation
Laut deutschem Transplantationsgesetz (TPG) dürfen lebenswichtige Organe nur von Toten entnommen werden. Wie der Philosoph Ralf Stoecker bemerkt, ist die entscheidende Frage unbeantwortet geblieben, nämlich ob hirntote Menschen auch tatsächlich tot sind. De facto gilt seitdem der Hirntod (definiert als Ausfall von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm) als Kriterium für eine legale Organentnahme.
Die aktuelle Debatte über den Hirntod wird in renommierten medizinischen, ethischen und juristischen Fachzeitschriften geführt. Der President's Council on Bioethics (das US-amerikanische Pendant zum Deutschen Ethikrat) hat im Dezember 2008 das Grundlagenpapier Controversies in the Determination of Death publiziert. Darin konstatiert er, dass der anhaltende Dissens zum Hirntodkriterium sowie neue empirische Ergebnisse zum integrierten Funktionieren des Körpers von Hirntoten eine erneute Debatte über den Hirntod erforderten.
Optionen im Umgang mit dem Hirntodkriterium
Es werden drei Optionen als mögliche Konsequenzen aus der Erkenntnis, dass sich die Gleichsetzung von Tod und Hirntod naturwissenschaftlich nicht aufrechterhalten lässt, diskutiert:
- eine neue Rechtfertigung der Gleichsetzung von Hirntod und Tod
- die Abschaffung der Tote-Spender-Regel
- der Verzicht auf Organentnahmen aus hirntoten Patienten
Der Rat selbst lehnte die zweite und die dritte Option ab: die zweite weil dadurch Qualität und Quantität des Organangebots reduziert würden, und die dritte wegen ethischer und rechtlicher Bedenken. Um am Hirntodkriterium festhalten zu können, hat der Rat eine neue "philosophische" Definition des lebenden Organismus formuliert.
Die Perspektive der Betroffenen
Gisela Meyer, Mutter eines Sohnes, der nach einem Skiunfall für hirntot erklärt wurde, gründete den Verein KAO, Kritische Aufklärung Organtransplantation. Sie kritisiert, dass Eltern in einer Schocksituation mit der Frage der Organspende überfordert werden und dass die lebendige Anmutung des Körpers des Verstorbenen in Widerspruch zur Todesfeststellung steht. Sie fordert eine ehrliche Auseinandersetzung mit dem Thema und eine transparente Aufklärung.
Paolo Bavastro, Kardiologe, der eine schwangere hirntote Patientin behandelte, argumentiert, dass ein hirntoter Mensch nicht tot, sondern ein schwerstkranker, sterbender Mensch sei. Er plädiert für eine engste Zustimmungslösung bei der Organspende, bei der sich der Betroffene zu Lebzeiten schriftlich äußern muss.
Vollnarkose bei der Organentnahme?
Eine Untersuchung von Hans-Joachim Gramm et al. hat gezeigt, dass bei zwei von 30 als hirntot diagnostizierten Organspendern die Konzentrationen der Botenstoffe Noradrenalin, Dopamin und Adrenalin sowie Blutdruck und Herzfrequenz bei der Organentnahme sprunghaft anstiegen. Ob es sich dabei um Rückenmarksreflexaktivität handelte, wie die Autoren vermuten, oder um Schmerzreaktionen, ist unklar. Vor diesem Hintergrund wurde bereits im Jahr 2000 eine Vollnarkose für hirnstammtote Organspender gefordert, allein schon um das Unbehagen für das Operationspersonal zu reduzieren. In der Schweiz ist Vollnarkose für hirntote Patienten zur Organentnahme vorgeschrieben - in Deutschland nicht.
Die Rolle des Gehirns im Organismus
Katrin Amunts, Direktorin des Instituts für Neurowissenschaften und Medizin am Forschungszentrum Jülich, betont die besondere Rolle des Gehirns im Organismus. Das Gehirn erbringt für den Organismus eine Integrationsleistung, ohne die er nicht als Organismus existieren kann. Es steuert über Nervenfasern und Hormone den gesamten Organismus und ermöglicht es, das Gleichgewicht des Organismus zu gewährleisten und in spezifischer Weise auf die Umwelt zu reagieren und sich ihr anzupassen. Es ermöglicht aber auch das bewusste und unbewusste „Erleben“ der Umwelt und des eigenen Körpers.
Aktuelle Forschung und neue Erkenntnisse
Prof. Dr. med. Georg Gahn, Vorsitzender der Kommission Neurologische Intensivmedizin der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, verweist auf eine US-amerikanische Studie, in der in abgetrennten Schweineköpfen noch nach mehreren Stunden „Aktivitäten“ nachgewiesen wurden. Er betont jedoch, dass die Gehirne dieser Tiere per Definition nicht tot waren. Die Studie zeige, dass Hirnzellen sehr lange überleben können und dass man mit einer Blut-ähnlichen Flüssigkeit Nervenzellen im Gehirn über einen längeren Zeitraum überleben lassen kann. Dies könne Auswirkungen auf die Art und Weise haben, wie der Hirntod festgestellt wird.