Die Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, insbesondere im höheren Alter. In Deutschland sind etwa 150.000 Menschen über 60 Jahre betroffen. Die Diagnose kann schwierig sein, und Anfälle werden oft fehlinterpretiert. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken der Lumbalpunktion im Zusammenhang mit Epilepsie und gibt einen umfassenden Überblick über die Erkrankung.
Epilepsie im Alter: Eine besondere Herausforderung
Epileptische Anfälle im Alter sind oft fokal und können sich vielfältig äußern. Im Gegensatz zu jüngeren Patienten treten generalisierte Grand-mal-Anfälle seltener auf. Fokale Anfälle gehen von einem Ursprungsort im Gehirn aus, wobei die neuronalen Entladungen auf einen umschriebenen Bereich beschränkt bleiben. Die Symptome hängen vom Ort der Störung ab und können sich in rhythmischen Zuckungen einer Extremität oder Missempfindungen äußern. Während das Bewusstsein bei einfachen fokalen Anfällen erhalten bleibt, ist es bei komplex-fokalen Anfällen immer gestört.
Die postiktuale Phase, also die Zeit nach dem Anfall, kann bei älteren Patienten deutlich verlängert sein. Während sie bei jungen Patienten in der Regel zehn bis 15 Minuten dauert, kann sie bei älteren Menschen Stunden oder sogar Tage anhalten. Dies führt oft zu Verwirrtheit und neurologischen Ausfällen.
Symptome und Fehldiagnosen
Aufgrund der oft unspezifischen Symptome besteht die Gefahr, dass ein epileptischer Anfall bei älteren Menschen nicht erkannt wird. Anfälle werden oft als unklare mentale Veränderungen, Verwirrtheit, Synkopen, Gedächtnisstörungen oder Schwindel fehlgedeutet. Betroffene bemerken kurze Anfälle mit Bewusstseinsverlust oft gar nicht. Häufige Stürze können, aber müssen nicht, ein Zeichen für Epilepsie sein.
Ursachen im höheren Lebensalter
Epilepsie tritt am häufigsten erstmalig in einem Alter von über 75 Jahren auf. Bei älteren Menschen sind es meist Durchblutungsstörungen oder neurodegenerative Erkrankungen, die zu einer Epilepsie führen. Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer oder Parkinson-Syndrom gehen im Laufe der Erkrankung immer mehr Nervenzellen zugrunde. Manchmal kommen im Alter auch De-Novo-Abscencen vor, kurze Bewusstseinsstörungen ohne motorische oder vegetative Symptome.
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Medikamente und Anfallsauslöser
Eine Reihe von Medikamenten kann die Krampfschwelle senken, wobei die Mechanismen der Anfallsauslösung weitgehend ungeklärt sind. In therapeutischer Dosierung gilt dies für Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, Sympathomimetika sowie eine Reihe von Analgetika, Antirheumatika und Antibiotika. Bei Überdosierung können auch Diphenylhydantoin, Isoniazid, Acetylsalicylsäure, Clozapin und Antihistaminika Krämpfe induzieren. Bei intravenöser Gabe können Theophyllinderivate, Penicillin, Narkotika, Cephalosporine, Piperazine und Piracetam einen Anfall auslösen. Die intrathekale Gabe von Antibiotika, Zytostatika, Baclofen und Kontrastmitteln kann ebenfalls dazu führen.
Störungen des Elektrolythaushalts, wie eine Hyponatriämie, lösen im Alter häufiger einen Krampfanfall aus. Ältere Menschen können Dysbalancen des Elektrolythaushalts nicht so gut ausgleichen wie junge Menschen.
Diagnose von Epilepsie
Menschen, die erstmals einen Anfall erleiden, müssen auf jeden Fall zum Arzt gehen. Es gilt zu klären, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall handelte oder um eine andere Störung, beispielsweise des Kreislaufs oder des Stoffwechsels. Auch psychische Krankheiten wie Ängste oder Depressionen können Epilepsie-ähnliche Anfälle auslösen.
Untersuchungsmethoden
Auch wenn der Patient mit großer Wahrscheinlichkeit einen epileptischen Anfall erlitten hat, ist die Diagnose noch nicht unbedingt gesichert. Bei etwa der Hälfte der Patienten können im routinemäßigen Wach-Elektroenzephalogramm (EEG) epileptische Anfälle während der Untersuchung nachgewiesen werden. Außerdem kann der Arzt prüfen, wie das Gehirn auf äußere Reize reagiert. Er setzt Lichtreize ein (Flackerlicht) oder fordert den Patienten auf, eine Zeit lang schnell zu atmen (Hyperventilation). Eventuell provozieren solche Manöver charakteristische EEG-Veränderungen oder gar einen Anfall. Auch Schlafentzug führt manchmal zu einem epileptischen Geschehen.
Um die Diagnose zu sichern, kommt auch ein Langzeit-EEG, eventuell mit Videoüberwachung, infrage. Kernspintomografie und Computertomografie des Kopfes dienen dem Nachweis oder Ausschluss struktureller Hirnveränderungen als Ursachen der Epilepsie. Um andere Krankheiten als Ursache auszuschließen, sind eventuell weitere Untersuchungen erforderlich. Im EKG lassen sich Herzrhythmusstörungen aufzeichnen, die eine plötzlich eintretende Bewusstlosigkeit auslösen können. Eine Blutuntersuchung dient dem Nachweis von Stoffwechselstörungen. Interessant sind vor allem Blutzucker, Blutsalze sowie Leber- und Nierenwerte.
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Die Rolle der Lumbalpunktion
Eine Lumbalpunktion wird durchgeführt, wenn eine Entzündung des Gehirns vermutet wird. Bei diesem Verfahren wird eine kleine Menge Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit entnommen und untersucht.
Therapie und Medikamentöse Behandlung
Manchmal lassen sich epileptische Anfälle relativ einfach verhindern. Der Patient sollte möglichst wenig Alkohol trinken und Unterzuckerungen vermeiden - dies gilt nicht nur für Diabetiker, sondern generell. Wenn Präventivmaßnahmen die Anfälle nicht komplett verhindern können, ist der Einsatz von Antiepileptika unumgänglich.
Die Altersepilepsie muss konsequent behandelt werden, schon um Stürze und Knochenbrüche zu vermeiden. Auch im Alter kann es zum plötzlichen unerwarteten Tod bei einem epileptischen Anfall (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) kommen.
Auswahl des Antiepileptikums
Bei der Auswahl des Antiepileptikums spielen altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik eine große Rolle. Im Alter sind Magensekretion, Blutvolumen und Blutfluss sowie die gastrointestinale Motilität vermindert. Die Serumkonzentration eines Medikaments hängt stark von seiner Proteinbindung ab, vor allem an Serumalbumin. Da die Proteinbindung im Alter deutlich abnimmt, steigt der freie Anteil eines Arzneistoffs im Serum an. Wichtige altersbedingte Veränderungen sind eine Verminderung der Lebermasse und damit des Leberstoffwechsels sowie eine Abnahme der Nierenfunktion.
Aufgrund der vielen Interaktionen sind die enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) im Alter nicht zu empfehlen. Sie senken die Serumkonzentrationen beispielsweise von Antidepressiva und Antipsychotika sowie von Benzodiazepinen und Steroiden. Stattdessen sollten Antiepileptika wie Lamotrigin und Levetiracetam bevorzugt werden, da sie im Alter besser vertragen werden. Eine Alternative zu Carbamazepin oder Oxcarbazepin bietet auch Valproinsäure. Neben den genannten Medikamenten werden auch Gabapentin, Topiramat, Ethosuximid, Felbamat und Rufinamid eingesetzt.
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Auch eine Kombinationstherapie ist bei älteren Menschen möglich. Da Levetiracetam und Gabapentin nicht an pharmakokinetischen Interaktionen beteiligt sind, eignen sie sich zur Kombination. Bei der Wahl der »richtigen« Therapie ist auch die geistige Verfassung des Patienten zu berücksichtigen.
Besonderheiten bei der Medikamentenumstellung
Bei einem Wechsel des Präparats muss man bei Epilepsie-Patienten besonders vorsichtig vorgehen. Denn jeder Wechsel kann dazu führen, dass wieder epileptische Anfälle auftreten. Besonders im Alter ist es nicht immer leicht, die optimale Dosis zu finden. Man muss die Balance finden zwischen unerwünschten und erwünschten Arzneimittelwirkungen. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Somnolenz, Kraftlosigkeit, verlangsamte Reaktion und Gedächtnisstörungen. Immer sollte gelten: »slow and low«. Ein Patient ab 60 muss möglichst niedrig ein- und langsam aufdosiert werden.
Langzeitmedikation und Nebenwirkungen
Die Langzeitmedikation birgt Gefahren. Gerade bei älteren Patienten ist es oft schwierig zu entscheiden, ob eine Veränderung Symptom einer Erkrankung oder Nebenwirkung eines Medikaments ist. Bei einer Überdosierung von Antiepileptika wird der Gang unsicher und der Patient läuft Gefahr, zu stürzen und sich Knochen zu brechen. Die durch Antiepileptika bedingten kognitiven Störungen des Gedächtnisses oder der Konzentration sind reversibel. Allerdings kann eine Langzeittherapie auch zu irreversiblen Nebenwirkungen führen. So zeigte eine Studie, dass das Arterioskleroserisiko unter einer antiepileptischen Langzeittherapie signifikant ansteigt. Viele Antiepileptika beeinflussen den Cholesterolspiegel, sodass das Arterioskleroserisiko zunimmt. Viele Epilepsiepatienten sind wenig mobil. Aus Angst, außerhalb der geschützten Wohnräume einen epileptischen Anfall zu bekommen, ziehen sie sich zurück, gehen wenig nach draußen und treiben nur selten Sport. Gerade dazu sollten Ärzte und Apotheker den Patienten ermutigen. Sport stärkt Muskulatur und Knochen. Das ist wichtig, denn viele Antiepileptika erhöhen auch das Osteoporose-Risiko.
Operative Therapie
Ist eine Epilepsie medikamentös nicht beherrschbar, kann eine operative Therapie erwogen werden. Die fokalen temporalen Epilepsien eignen sich gut für eine chirurgische Behandlung und kommen im Alter besonders häufig vor. Es gibt keine definierte Altersgrenze. Man müsse sich immer nach dem biologischen Alter des Patienten richten.
Bedeutung von Epilepsiezentren
Es ist dringend erforderlich, dass ein Patient mit neu aufgetretener Epilepsie bald- und bestmöglich behandelt wird. Dies gelingt nur in einem Epilepsiezentrum. Bei optimaler Therapie gehen wir davon aus, dass die Chance auf Anfallsfreiheit beim älteren Menschen bei etwa 50 Prozent liegt. Dies setzt voraus, dass der Patient die Medikamente verträgt. In einer Studie brachen mehr als die Hälfte der Patienten über 65 Jahre die Therapie wegen Nebenwirkungen wie Schwindel, Gangunsicherheit und Müdigkeit ab, während es nur ein Drittel der jungen Erwachsenen war.
Die Rolle der Apotheke
Gute Beratung in der Apotheke trägt dazu bei, dass Epilepsie-Patienten die bestmögliche Behandlung bekommen und auch konsequent durchhalten.
Lumbalpunktion im Detail
Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, dient der Gewinnung von Nervenwasser (Liquor), welches dann im Labor auf Erkrankungen im Gehirn und im Rückenmark analysiert wird.
Wann ist eine Liquoruntersuchung nötig?
Veränderungen der Zusammensetzung des Nervenwassers gibt es bei zahlreichen Erkrankungen von Gehirn und Rückenmark. Bei folgenden Krankheitsbildern hilft die Liquordiagnostik bei der Diagnose:
- Entzündungen des Gehirns und der Gehirnhäute (Enzephalitis und Meningitis)
- Multiple Sklerose
- Krebsbefall der Hirnhaut
- Blutungen in der Nachbarschaft des Nervenwasserbereichs, vor allem Subarachnoidalblutungen
Wie läuft die Lumbalpunktion ab?
Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen (wie ein „Katzenbuckel“). Entweder sitzt er vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege, oder er nimmt im Liegen in Seitenlage die Embryonalstellung ein, so dass sich Ellenbogen und Knie berühren. Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Dann folgt per Spritze eine örtliche Betäubung. Wenn diese Betäubung nach etwa zwei Minuten ihre vollständige Wirkung entfaltet hat, führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Im Normalfall wählt er einen Wirbelzwischenraum zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel. Wenn der Wirbelkanal erreicht ist, beginnt Nervenwasser aus der Nadel zu tropfen.
Welche Risiken gibt es?
Schwerere Folgen wie Blutungen oder gar Infektionen sind nach einer Lumbalpunktion extrem selten. Erfolgt die Punktion nach allen Regeln der ärztlichen Kunst, so besteht nur ein geringes Risiko von circa einem Prozent für einen sogenannten postpunktionellen Kopfschmerz.
Gegenanzeigen
- Bei Blutungsneigung
- Bei Entzündung der Haut oder des umgebenden Gewebes in der Nähe der Punktionsstelle
- Bei erhöhtem Druck im Gehirn
Dient die Lumbalpunktion auch der Behandlung?
Zuweilen wird die Lumbalpunktion nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Behandlung eingesetzt:
- Medikamentengabe
- Schmerzstillung bei chirurgischen Eingriffen
- Therapie bei quälenden Kopfschmerzen
Laborkontrollen bei Epilepsie
Indikationen für Laborkontrollen bei Epilepsien ergeben sich aus unterschiedlichen Gründen: Sie sind erforderlich, um Nebeneffekte der anfallssupprimierenden Medikamente auf verschiedene Organsysteme zu erkennen, können aber auch nach einem Anfallsereignis für die differenzialdiagnostische Abklärung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen wie etwa Synkopen oder dissoziativen Anfällen wertvolle Informationen liefern.
Wann sind Laborkontrollen erforderlich?
Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass für die sogenannten „alten“ anfallssupprimierenden Medikamente, insbesondere Valproinsäure, wesentliche detaillierte Daten zu laborchemischen und hämatopoetischen Veränderungen zur Verfügung stehen, da bei Valproat bereits innerhalb kurzer Zeit hepatotoxische Reaktionen vor allem im Kindesalter möglich sind. Allerdings sind auch unter neuen anfallssupprimierenden Medikamenten Veränderungen des Blutbildes möglich, wie etwa seltene Fälle eines DRESS-Syndroms unter Cenobamat oder aplastische Anämien unter Felbamat.
Als pragmatische Empfehlung sollten Verlaufskontrollen 1-3 Monate nach Behandlungsbeginn bzw. bei Dosisanpassungen erfolgen, im Verlauf nach 4-6 Monaten, bei Anfallsfreiheit und guter Verträglichkeit im Verlauf auch in größeren Intervallen (z.B. 1x/Jahr), wobei substanzspezifische Besonderheiten bedacht werden müssen, die dann ggf.
Blutspiegelkontrollen
Blutspiegelkontrollen dienen daher insbesondere bei neuen anfallssupprimierenden Medikamenten im Allgemeinen NICHT der Festsetzung der Zieldosis, da anerkannte Referenzwerte für neue anfallssupprimierende Medikamente bezüglich der Dosis-Wirkungs-Beziehung fehlen. Sie können jedoch hilfreiche Zusatzinformationen für die Frage der Compliance oder veränderter Stoffwechselbedingungen (Schwangerschaft, Interaktionen) liefern.
Differenzialdiagnostische Abgrenzung
Für die differenzialdiagnostische Abgrenzung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen eignet sich die Bestimmung der Kreatinkinase, von Prolaktin und Laktat. Die Bestimmung von Prolaktin unmittelbar nach dem Anfallsereignis erlaubt nach einem tonisch-klonischen Anfall mit einer Spezifität von bis zu 96% und einer Sensitivität von 46% die differenzialdiagnostische Zuordnung gegenüber einem psychogenen Anfall, unterliegt allerdings einer zirkadianen Rhythmik.
Liquoruntersuchung
Die Liquorpunktion ist unerlässlich für die Diagnostik von erregerbedingten Enzephalitiden und Autoimmunenzephalitiden. Allerdings ist sie nicht in jedem Fall bei einem erstmaligen Anfall erforderlich. Da die Liquorpunktion in der überwiegenden Anzahl der Erstmanifestationen einer Epilepsie unauffällig ist, insbesondere wenn der epileptische Anfall das einzige Symptom der Erkrankung ist, wird eine generelle Lumbalpunktion nach einem ersten unprovozierten Anfall grundsätzlich nicht empfohlen.
Kasuistik: Epileptischer Anfall unter Hepatitis-C-Therapie
Ein 57-jähriger Patient, der wegen Hepatitis-C-Genotyp-3-Infektion behandelt wurde, entwickelte unter einer Kombinationstherapie mit Sovaldi® (Sofosbuvir) und Daklinza® (Daclatasvir) einen epileptischen Anfall. Nach Absetzen der Medikamente bildeten sich die Nebenwirkungen zurück, und weitere Anfälle traten nicht auf.
Diskussion
Epileptische Anfälle sind als Nebenwirkung in der Fachinfo weder für Sovaldi® noch für Daklinza® genannt. Auch als Komplikation der chronischen Hepatitis C ist Epilepsie nicht bekannt. Es gibt jedoch einen Hinweis auf epileptische Anfälle bei der Kombinationsbehandlung einer Hepatitis C mit Sofosbuvir und Simeprevir.
Fazit
Das Auftreten von gravierenden aber seltenen Nebenwirkungen von Arzneimitteln erst nach Markteinführung ist nicht ungewöhnlich. Die Zulassungsstudien können nicht alle individuellen Besonderheiten der Probanden erfassen, dazu sind sie zahlenmäßig zu klein. Umso wichtiger ist es, dass Verdachtsfälle bisher nicht bekannter Nebenwirkungen gemeldet werden.
Was tun bei einem epileptischen Anfall?
Epilepsien können ganz unterschiedlich aussehen. Gemeinsames Merkmal: es treten wiederholt epileptische Anfälle auf. Das Erscheinungsbild der Anfälle ist vielfältig. Es reicht von äußerlich nicht oder kaum wahrnehmbaren subjektiven Sinnesempfindungen oder geringfügigen Muskelzuckungen über kurze Bewusstseinspausen bis zu Stürzen mit Bewusstseinsverlust und Zuckungen am ganzen Körper oder auffälligen automatischen Handlungen.
Erste Hilfe
- Ruhe bewahren und Überblick verschaffen
- Für Sicherheit sorgen: Gefährliche Gegenstände entfernen, Kissen oder Jacke unter den Kopf legen, enge Kleidung lockern
- Dabeibleiben und warten, bis der Anfall vorbei ist
- Hilfe holen, wenn der Anfall länger als 5 Minuten dauert