Die Lyme-Borreliose ist eine durch Bakterien der Gattung Borrelia verursachte Infektionskrankheit, die vor allem Haut, Nervensystem und Gelenke betrifft. Die Erkrankung wird durch Zeckenstiche übertragen und ist in den gemäßigten Breiten der nördlichen Hemisphäre verbreitet. Die Diagnose und Therapie der Lyme-Borreliose stellen aufgrund der vielfältigen klinischen Erscheinungsbilder und der komplexen Labordiagnostik eine Herausforderung dar. Ein wichtiger Aspekt ist die Liquor-Diagnostik, insbesondere bei Verdacht auf Neuroborreliose.
Neuroborreliose: Befall des Zentralnervensystems
Eine typische Komplikation fortschreitender Borrelieninfektionen ist der Befall des Zentralen Nervensystems (ZNS) im Sinne einer sogenannten Neuroborreliose. Betroffen werden können die Hirnhäute, das Hirn selbst oder auch einzelne oder mehrere Hirnnerven. Entsprechend vielschichtig können auch die klinischen Symptome ausfallen. Das klassische Beispiel einer akuten Neuroborreliose ist der Ausfall des VII. Hirnnerven, die Facialisparese mit hängendem Mundwinkel und einseitig eingeschränkter Gesichtsmimik. Chronische Verlaufsformen äußern sich oft mit uncharakteristischen, neurologischen oder auch psychiatrischen Auffälligkeiten.
Bedeutung der Liquor-Diagnostik bei Neuroborreliose
Bei Verdacht auf Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung unerlässlich und sehr zuverlässig. Die Diagnose einer Neuroborreliose basiert auf der Krankengeschichte des Patienten, auf klinischen Untersuchungen und auf der Analyse des Liquor cerebrospinalis. Die Untersuchung von Liquor ist in der Regel nur bei serologisch gesicherter Lyme-Borreliose und Verdacht auf ZNS-Beteiligung sinnvoll. Liquoruntersuchungen sind nur in Paralleluntersuchung mit einem zeitgleich gewonnenen Serum interpretierbar.
Für die Labordiagnostik ist immer eine parallele Einsendung von Liquor und Serum erforderlich. Die Untersuchung besteht zunächst aus dem Grundprogramm: Zellzahl, Gesamteiweiß (nur Liquor), IgG-, IgA- und IgM-Quotientendiagramm (Reiberschema), und dem Nachweis einer intrathekalen Antikörpersynthese. Hierfür werden Oligoklonale IgG, Borrelien-IgG- und IgM-Antikörperindex in Serum und Liquor bestimmt. Durch die gleichzeitige Immunoblotuntersuchung bei grenzwertigem und positivem Antikörpernachweis können die Nachweisempfindlichkeit und die Spezifität des Systems noch gesteigert werden. Besser noch als der klassische Analysenweg mit EIA und Immunoblot ist die fortschrittliche Multiplextechnologie auf Luminexbasis.
Intrathekale Antikörpersynthese als diagnostisches Kriterium
Zur Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal synthetisierter Antikörper erforderlich. Daher erfolgt die Bestimmung des Liquor/Serum-Index durch Messung der spezifischen Antikörper in Blut und Liquor. Die Gesamt-IgG-Konzentration von Serum und Liquor sowie die Konzentration des Serumalbumins und Liquoralbumins werden in der Abteilung Klinische Chemie bestimmt, was vom Einsender veranlasst werden muss.
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Der Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese ist, abhängig von der Erkrankungsdauer, in 70 Prozent bis nahe 100 Prozent der Fälle nachweisbar und sichert die Diagnose. Bei der frühen Neuroborreliose kann nach aktueller Studienlage der Nachweis des B-Zellen anziehenden Chemokins CXCL13 sowohl für die Diagnose wie auch Therapiekontrolle herangezogen werden.
Ein Faktor > 2,0 spricht für intrathekale Borrelien-spezifische Antikörperproduktion. Der bloße Nachweis von Antikörpern im Liquor ist dagegen nicht aussagekräftig, da im Liquor nachweisbare Antikörper auch aus dem Serum des Patienten stammen können (d. h. passiv übertragen sein können). Vor allem bei kurzer Krankheitsdauer kann die intrathekale Immunantwort bereits vor der Serum-Immunantwort nachweisbar sein.
Labordiagnostik der Lyme-Borreliose: Stufendiagnostik
Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch die Ergebnisse der Labordiagnostik gestützt wird. Abgesehen vom typischen Erythema migrans, welches rein klinisch diagnostiziert wird, ist bei Verdacht auf Lyme-Borreliose der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum ggf. auch im Liquor ein entscheidender Baustein für die Diagnosefindung. Da es den optimalen Einzeltest für den Antikörpernachweis nicht gibt, sollte bei der Serodiagnostik nach dem Prinzip der Stufendiagnostik verfahren werden:
- Stufe: ELISA oder vergleichbare Methoden.
- Stufe: Immunoblot (falls der Test der 1. Stufe positiv oder grenzwertig ist).
In der Praxis wird oft serologischen Verfahren wegen der einfacheren Durchführung der Vorzug gegeben, jedoch sollte vor allem bei diagnostisch schwierigen Fällen sowie von wertvollem Biopsiematerial der Erregernachweis angestrebt werden. Geeignetes Material für den Erregernachweis sind verschiedene Körperflüssigkeiten (Liquor cerebrospinalis, Gelenkpunktat) sowie Biopsiematerial (Haut, Synovialis, in besonderen Fällen auch Herz- und Hirnbiopsien). Der Antikörpernachweis erfolgt normalerweise aus Serum. Bei V.a. Neuroborreliose sollte grundsätzlich auch Liquor cerebrospinalis (Liquor/Serum-Paar vom selben Tag erforderlich) untersucht werden.
Serologische Tests im Detail
Bei der Untersuchungsanforderung Borrelien-Serologie wird eine Stufendiagnostik durchgeführt. Die erste Stufe besteht aus einem Chemiluminiszenzimmunoassay (CLIA) zum Nachweis von IgG und IgM als Screeningtest.
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- Chemiluminiszenzimmunoassay (CLIA): Dieser Test erfasst IgG und IgM Antikörper.
- Positiv: Verdacht auf eine Borrelieninfektion, ggf. Durchführung des Bestätigungstests und Durchführung eines TPPA zum Ausschluss von Kreuzreaktionen mit anderen Spirochäten.
- Negativ: Entweder hat der Patient keine Lyme-Borreliose oder es handelt sich um eine ganz frische Infektion, bei der spezifische Antikörper noch nicht in nachweisbarer Konzentration vorhanden sind. Bei klinischem Verdacht auf eine Borreliose ist eine Kontrolluntersuchung nach 2-3 Wochen notwendig.
- Borrelia IgG-und IgM-Westernblot: Ein Immunoblot zur Bestimmung von IgG- und IgM-Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi wird bei grenzwertigen Befunden im EIA, bei deutlichem IgM Nachweis im ELISA und in Proben von Patienten mit dringendem Verdacht auf Borreliose durchgeführt.
- Positiv: Nachweis Borrelien-spezifischer Banden. Der Patient hat höchstwahrscheinlich eine Borrelieninfektion.
- Negativ: Bei den im CLIA nachgewiesenen Antikörpern handelt es sich am ehesten um kreuzreagierende Antikörper. Ein negatives Ergebnis schließt eine Borrelieninfektion nicht aus!
Direktnachweise und weitere diagnostische Methoden
Die Direktnachweise des Erregers - mittels PCR sowie der sehr komplexen und langwierigen Anzucht - haben entscheidend zur Entdeckung der verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose beigetragen, sind aber für die Routinediagnostik von untergeordneter Bedeutung. Gezielte Indikationsstellung vorausgesetzt, sind sie hilfreiche Zusatzverfahren bei diagnostisch schwierigen Fällen, zum Beispiel zur Klärung atypischer Hauterytheme. Als Suchtest sind diese Methoden dagegen nicht sinnvoll. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Hautbiopsien, Liquor und Gelenkpunktate (letztere nur PCR).
Bei Hautmanifestationen kann die Histologie wertvolle Informationen liefern: Das Borrelienlymphozytom ist durch gemischt B- und T-lymphozytäre oder auch reine B-Zell-Infiltrate charakterisiert, während sich bei der ACA ein ausgeprägtes perivaskuläres, plasmazellreiches Entzündungsinfiltrat in allen Hautschichten nachweisen lässt. Beim Erythema migrans findet sich dagegen kein charakteristisches Bild.
Therapie der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose gilt als effizient zu therapierende Erkrankung mit guter Prognose. Ziel der antibiotischen Therapie ist es, den klinischen Verlauf zu verkürzen, sowie Komplikationen, Defektheilungen und die Entwicklung späterer Erkrankungsformen zu verhindern. Empfohlenes Antibiotikum, Applikationsart und -dauer sind abhängig von der klinischen Manifestation, der Schwere der Erkrankung und dem Alter des Patienten. Ein Therapieerfolg ist insbesondere bei schon länger dauernden Erkrankungen erst Wochen bis Monate nach der Therapie endgültig zu beurteilen.
Bei frühen Manifestationen (ohne Neuroborreliose) kann mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Cefuroximaxetil therapiert werden, bei Unverträglichkeit der vorgenannten Substanzen auch mit Azithromycin. Die frühe Neuroborrreliose wird i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G, oral mit Doxycyclin behandelt. Bei späten Erkrankungsformen der Haut (zum Beispiel ACA) kann oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin therapiert werden, besteht gleichzeitig eine periphere Neuropathie kann i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G behandelt werden. Die späte Neuroborreliose wird primär i.v. behandelt, da gut konzipierte Studien zur Wirksamkeit des Doxycyclins bislang nicht vorliegen.
Therapieempfehlungen im Überblick
| Therapieempfehlung bei Lyme-Borreliose | Antibiotikum oral (p. o.) / intravenös (i. v.) | Erwachsene (Dosis/Tag) | Kinder (2.-12. LJ) (Dosis/kg Körpergewicht) | Dauer |
|---|---|---|---|---|
| Erythema migrans und Borrelien-Lymphozytom | Doxycyclin p. o. | 2 x 100 mg | ≥ 9 J.: 4 mg/kg in 1-2 ED | 10-14 Tage (lokalisierte) / 14-21 Tage (disseminierte) |
| Amoxicillin p. o. | 3 x 1 g | 50 mg/kg in 3 ED | 14 Tage (lokalisierte) / 14-21 Tage (disseminierte) | |
| Azithromycin p. o. | 2 x 250 mg | 10 mg/kg in 1 ED | 5-10 Tage (lokalisierte) / 5-10 Tage (disseminierte)* | |
| Neuroborreliose | Ceftriaxon i. v. | 1 x 2 g | 50-100 mg/kg in 1-2 ED | 14 Tage (frühe) 14-21 Tage (späte) |
| Penicillin G i. v. | 4 x 5 Mio. I. E. | |||
| Doxycyclin p. o. | 2-3 x 100 mg | ≥ 9 J.: 4 mg/kg in 1-2 ED | ||
| Cefotaxim i.v. | 3 x 2 g | 150 mg/kg in 3 ED | ||
| Lyme-Arthritis und Kardio-Borreliose | Doxycyclin p. o. | 2 x 100 mg | ≥ 9 J.: 4 mg/kg in 1-2 ED | 12-28 Tage |
| Amoxicillin p. o. | 3 x 1 g | 50 mg/kg in 3 ED | ||
| Ceftriaxon i. v. | 1 x 2 g | 50-100 mg/kg 1-2 ED | ||
| Acrodermatitis chronica atrophicans | Doxycyclin p. o. | 2 x 100 mg | 9 J.: 4 mg/kg in 1-2 ED | 14-28 Tage |
| Amoxicillin p. o. | 3 x 1 g | 50 mg/kg in 3 ED |
*Je nach Dauer und Schwere der Symptomatik
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Prävention der Lyme-Borreliose
Die derzeit einzig wirksame Prophylaxe gegen Lyme-Borreliose ist, bedeckende Kleidung zu tragen, wenn man sich im Freien aufhält. Anschließend sollte der Körper sorgfältig nach Zecken untersucht werden und diese frühzeitig entfernt werden. Bisher wurde selten beobachtet, dass Borrelien in den ersten zwölf Stunden nach einem Zeckenstich übertragen wurden. Entfernt werden sollten die Zecken mit einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte. Wichtig dabei ist, die voll gesaugten Nymphen oder erwachsene Zecken beim Entfernen nicht zu quetschen.
Eine prophylaktische Therapie nach Zeckenstich wird nicht empfohlen. Da das Risiko einer Infektion vergleichsweise gering ist, lohnen sich weder lokale noch systemische Antibiotikatherapien. Auch die entfernten Zecken untersuchen zu lassen wird nicht empfohlen, da ein positiver Nachweis von Borrelien in der Zecke keine Infektion und ein negatives Ergebnis nicht zwangsläufig Entwarnung bedeuten.