Funktionelle gastrointestinale Störungen sind im Kindesalter weit verbreitet und stellen eine Herausforderung für Eltern und Ärzte dar. Diese Störungen, die durch komplexe Interaktionen zwischen dem Gastrointestinaltrakt und dem zentralen Nervensystem verursacht werden, manifestieren sich oft durch rezidivierende Bauchschmerzen, veränderte Stuhlgewohnheiten und andere unspezifische Symptome. Obwohl Gastroenterologen keine organischen Ursachen finden können, beeinträchtigen diese Beschwerden die Lebensqualität der betroffenen Kinder erheblich.
Einführung
Funktionelle gastrointestinale Störungen sind gekennzeichnet durch das Fehlen von pathophysiologischen Markern und diagnostischen Tests. Die Rom-IV-Kriterien (2016) dienen als Grundlage für die Diagnose, die vor allem auf der Anamnese und dem Ausschluss anderer organischer Ursachen basiert.
Häufigkeit und Risikofaktoren
Rezidivierende Bauchschmerzen betreffen mehr als 10 % der Schulkinder. Während der Coronapandemie hat die Häufigkeit chronischer Bauchschmerzen bei Kindern in Deutschland auf über 40 % zugenommen (COPSY-Studie). Auch bei jüngeren Kindern sind diese Schmerzen häufig mit Kopf- und Gliederschmerzen sowie Ängstlichkeit von Mutter und Kind assoziiert.
Ein systematisches Review identifizierte folgende Risikofaktoren für Kinder und Erwachsene:
- Weibliches Geschlecht
- Gastroenteritis
- Trauma
- Missbrauch
- Stressende Lebensereignisse
- Psychische Störungen
- Extraintestinale Schmerzen
- Schlafstörungen
Häufigkeitsgipfel und Geschlechtsunterschiede
Für Bauchschmerzen gibt es einen Häufigkeitsgipfel bei 5 Jahren ohne Geschlechtsprädominanz. In der Pubertät treten Bauchschmerzen häufiger bei Mädchen auf und ähneln mehr dem Reizdarmsyndrom der Erwachsenen. Die Toddler’s Diarrhea tritt bei Kindern zwischen 8-10 Monaten und 5 Jahren am häufigsten auf, wobei überwiegend Jungen betroffen sind. Diese Kinder werden oft als überaktiv und anstrengend beschrieben.
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Familiäre Häufung
In Familien mit Kindern mit funktionellen gastrointestinalen Störungen finden sich in der Regel weitere Angehörige mit ähnlichen Magen-Darm-Beschwerden oder Migräne.
Reizdarmsyndrom im Kindes- und Jugendalter
Das Reizdarmsyndrom kommt weltweit bei bis zu 20 % der Erwachsenen vor, und Jugendliche dürften in etwa in dieser Größenordnung betroffen sein. Bei 33 % der Erwachsenen mit Reizdarm begann die Symptomatik bereits in der Kindheit.
Pathogenese
Das pathogenetische Verständnis für funktionelle Magen-Darm-Störungen steht noch am Anfang. Es werden drei Hauptmechanismen unterschieden:
- Psychologische Faktoren
- Störungen der Motilität
- Störungen der Sensorik
Genetische und erlernte Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Eine bakterielle Enteritis kann ein Reizdarmsyndrom auslösen. Veränderungen der Darmflora, mukosale Inflammation oder lokale Immunaktivierung wurden beschrieben.
Darm-Hirn-Achse
Der Gastrointestinaltrakt besitzt mehr Nervenzellen als das Rückenmark und wird daher auch als „little brain“ bezeichnet. Dieses enterale Nervensystem (ENS) besitzt viele Programme für autonome Darmfunktionen. Einflüsse, die vom ENS moduliert werden müssen, kommen vom ZNS, von lokalen sensorischen Rezeptoren und von Immunzellen (Mastzellen). Das ZNS ist mit dem ENS über das autonome Nervensystem (ANS) des Parasympathikus und Sympathikus komplex verschaltet. Diese Darm-Hirn-Darm-Achse funktioniert bidirektional.
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Bedeutung der ZNS-Barriere
Aufgrund funktioneller Barrieren werden physiologische Darmstimuli normalerweise nicht in den Kortex weitergeleitet. Diese Barrieren werden nur durch lebensbedrohliche Schmerzen aus dem Abdominalraum überwunden. Es wird angenommen, dass bei einem Teil der funktionellen Magen-Darm-Störungen die ZNS-Barriere auch für physiologische Stimuli durchlässig ist. Eine vermehrte Verstärkung dieser Informationen im Gehirn (limbisches System) ohne „kognitive Supervision im Kortex“ könnte die Entstehung von funktionellen Symptomen erklären, ohne dass gleichzeitig im Darm signifikante Veränderungen nachweisbar sind.
Rolle der Mastzellen
Relativ neu ist die Hypothese, dass intestinale Mastzellen Relaisstationen für selektive Informationen vom ZNS zum ENS darstellen. Ultrastrukturelle Untersuchungen belegen, dass intestinale Mastzellen nicht nur für die gastrointestinale Immunabwehr von Antigenen von Bedeutung sind. Eine Gehirn-Mastzell-Verbindung soll einen zentralnervösen psychologischen Status in Beziehung bringen zu einem irritablen Zustand des Gastrointestinaltrakts (Immunneurophysiologie).
Diagnostik
Die Diagnose Reizdarm basiert auf den Rom-IV Kriterien (2016). Obligat sind eine eingehende körperliche Untersuchung inklusive des Anogenitalbereichs und gegebenenfalls einer rektalen Untersuchung sowie eine Beurteilung der erhobenen somatischen Parameter (Gewicht/Länge/Kopfumfang) mittels Perzentilenkurven.
Ausschlussdiagnostik
Gedeihstörung, Leistungsknick, Lymphknotenvergrößerungen, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Aszites, Fieber, Gelenkbeschwerden, Knochenschmerzen, Anämie und Blut im Stuhl passen nicht zur Verdachtsdiagnose Reizdarmsyndrom. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose anhand einfacher Screeninguntersuchungen:
- Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder C-reaktives Protein (CRP)
- Rotes und weißes Blutbild
- Lipase
- Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)
- γ-Glutamyl-Transferase (yGT)
- Kreatinin
- Blutzucker
- Thyreotropin (TSH)
- Immunglobulin A (IgA)
- Transglutaminase-IgA-Antikörper
- Urinstatus
- Blut im Stuhl
- Stuhl auf Calprotectin oder Laktoferrin
- Stuhl auf Lamblien, Dientamoeba fragilis und Wurmeier, selten auch auf pathogene Keime.
Die Suche nach Pilzen im Darm oder Darmmikrobiotatests sind sinnlos. Eine generelle Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist nicht angezeigt.
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H2-Atemtests
Bei entsprechenden Diäthinweisen können H2-Atemtests nach Belastung mit verschiedenen Zuckern sinnvoll sein, um einen Laktase- oder Saccharase-Isomaltase-Mangel oder eine Fruktosemalabsorption als Ursache zu erkennen. Hohe H2-Ausgangswerte legen den Verdacht auf eine bakterielle Dünndarmüberwucherung nahe. Sollten solche Tests im Einzelfall praktisch nicht durchführbar sein, kann selbstverständlich eine entsprechende klinische Reaktion auf Elimination und Reexposition genügen.
Differenzialdiagnosen
Im Vordergrund stehen:
- Zöliakie (Transglutaminase-IgA-Antikörper; Cave! IgA-Mangel!)
- Nahrungsmittelallergien (IgE, CAP [Carrier-Polymer-System], ECP [„eosinophil cationic protein“], Nahrungsprotokoll)
- Sehr selten eine Histaminintoleranz (Nahrungsprotokoll: Sauerkraut, Tomaten, Fleisch- und Fischkonserven, Nüsse, Schokolade, Zitrusfrüchte!)
- Laktasemangel oder Fruktosemalabsorption
- Bakterielle Dünndarmüberwucherung (H2-Atemtests)
- Seltener eine Infestation oder eine bakterielle Infektion
Therapie
Der wichtigste Ansatzpunkt ist das geduldige Zuhören des Arztes, der die individuellen Beschwerden ernst nehmen sollte, ohne sie von vornherein als psychovegetative Störungen abzuqualifizieren. Die ausführliche Dokumentation normaler somatischer Gedeihparameter, die Betonung der Ungefährlichkeit dieser Symptome und eine ausführliche Erläuterung der Zusammenhänge der Darm-Hirn-Darm-Achse sind in den meisten Fällen absolut ausreichend (biopsychosoziales Bauchschmerzmodell).
Ernährungsumstellung
Durch eine Ernährungsumstellung auf vollwertige mitteleuropäische Mischkost mit ausreichend Ballaststoffen und die Begrenzung von Fruktose bzw. Sorbit und gegebenenfalls Laktose erhält die Familie die Möglichkeit einer eigenen, aktiven Intervention. Der Einsatz einer FODMAP-reduzierten Diät ist Einzelfällen vorbehalten.
Weitere therapeutische Optionen
- Wärmflaschen und Kräutertees
- Hypnotherapie und kognitive Verhaltenstherapie
- Veränderungen hinsichtlich des Lebensstils (Begrenzung des Schulleistungsdrucks, mehr Spiel und zwangloser Sport, weniger Medienkonsum)
- Autogenes Training
- Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
- Psychotherapie
- Spasmolytika (Pfefferminzöl)
- Probiotika (LGG beim postenteritischen Reizdarm)
- Makrogole (bei Obstipation)
- Antibiotika wie Metronidazol, Rifaximin etc. (bei bakterieller Dünndarmüberwucherung)
- Placebopräparate
Manchmal ist Macrogol hilfreich, um eine okkulte Stuhlretention zu detektieren. Für die Zukunft sind neue prokinetische Medikamente zu erwarten bzw. für Erwachsene bereits zugelassen.
Prognose
Die Diagnosen Reizdarmsyndrom und chronisch-rezidivierende Bauchschmerzen sind sichere Diagnosen hinsichtlich einer normalen Lebenserwartung und evtl. übersehener schwerer Grundkrankheiten. Eine Heilung der Beschwerden ist dagegen nicht garantiert, in der Mehrzahl der Fälle ist vielmehr von periodisch wiederkehrenden Problemen auszugehen.
Spezielle Symptome und Syndrome
Reizdarmsyndrom im späten Säuglings- und Kleinkindesalter
Manifestiert sich vor allem durch Episoden chronischer Durchfälle: große Mengen schleimig-wässriger, stinkender Stühle, die aus den Windeln überlaufen, die Haut reizen und zahlreiche unverdaute Bestandteile aufweisen, aber nur tagsüber auftreten. Die große Besorgnis der Eltern steht in auffallendem Gegensatz zur ausgeprägten Spiellaune der vitalen Sprösslinge. Eine Gedeihstörung liegt nicht vor, die Kinder wirken gesund.
Chronisch-rezidivierende Bauchschmerzen
Kommen bei bis zu 15 % der Kinder in den ersten 7 Lebensjahren vor. Typischerweise werden sie in der Nabelregion nach dem Essen angegeben, treten nur tagsüber auf, sind mit wechselnden Stühlen assoziiert (wässrig-schleimig bis perlschnurartig fest), führen jedoch nicht zur Gewichtsabnahme. Oft finden sich Hinweise für psychische Stressoren im Zusammenhang mit Schule, Familie, Freunden etc.
Obstipation
Ist am besten definiert als Stuhlretention infolge von unvollständiger Stuhlentleerung und/oder Defäkationsbeschwerden bei hartem Stuhl. Obstipation ist keine Krankheitseinheit, sondern ein häufig vorkommendes Symptom, das vielfältige Ursachen haben kann.
Enkopresis
Bezeichnet man die regelmäßige Entleerung von weichem oder geformtem Stuhl in die Unterwäsche nach dem 4. Lebensjahr ohne organische Ursache. Eine Stuhlinkontinenz auf dem Boden einer Enkopresis liegt vor, wenn die Kinder nicht mindestens 6 Monate lang bezüglich des Stuhlgangs sauber waren.
Psychologische Aspekte
Die Kinder, die mit Reizdarm dem Arzt vorgestellt werden, sind meist besonders sensibel, perfektionistisch und von eher ängstlicher Natur, aber auch hysteriforme oder depressive Persönlichkeiten werden beobachtet. Unerkannte Lernschwierigkeiten sind häufig (z. B. Leserechtschreibschwäche, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom [ADS]).