Lumbalpunktion: Risiken, Komplikationen und Anwendung

Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein medizinisches Verfahren, bei dem eine Probe des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) aus dem Rückenmarkskanal entnommen wird. Diese Entnahme dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken und kann auch zur Verabreichung von Medikamenten oder Betäubungsmitteln verwendet werden.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser (Liquor) entnommen. Dazu verwendet der Arzt eine dünne Punktionsnadel, die er auf Höhe der Lendenwirbelsäule in den Rückenmarkskanal einsticht. Aus dieser tropft das Nervenwasser in ein Probengefäß. Bei der Liquoruntersuchung untersucht der Arzt das Nervenwasser (verwendet wird daher auch der Begriff Hirnwasseruntersuchung) auf das Vorkommen verschiedener Zellen, zum Beispiel Blut- oder Entzündungszellen. Das Nervenwasser, auch Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) genannt, umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Es ist eine wasserklare Flüssigkeit, die durch Kontrastmittel sichtbar gemacht werden kann.

Anwendungsgebiete der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird sowohl für diagnostische (Liquordiagnostik) als auch therapeutische Zwecke angewandt.

Diagnostische Anwendung

Die Liquorpunktion dient dem Nachweis beziehungsweise dem Ausschluss verschiedener Erkrankungen:

• Hirn- und Rückenmarkstumore
• Krebsbefall der Hirnhäute, zum Beispiel bei Lymphomen
• Entzündliche Erkrankungen des Gehirns (Enzephalitis) oder der Hirnhäute (Meningitis)
• Infektionskrankheiten (Lyme-Borreliose, Neurosyphilis und andere)
• Subarachnoidalblutung
• Multiple Sklerose
• Hirnblutungen
• Demenzerkrankungen
• Rückenmarkentzündung (Myelitis)
• Blutkrebs (Leukämie)
• Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose

Außerdem kann der Arzt im Rahmen der Liquordiagnostik den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen. Eine Sonderform hiervon ist der Normaldruckhydrozephalus, also eine Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung.

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Therapeutische Anwendung

Durch die Punktionsnadel lassen sich Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen. Dazu zählen zum Beispiel örtliche Betäubungsmittel oder auch Chemotherapeutika. Hat ein Patient einen Normaldruckhydrozephalus, also eine Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung, kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird. Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.

Kontraindikationen

Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist. Bei erhöhtem Hirndruck oder Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle ist eine Lumbalpunktion nicht möglich. Eine intrakranielle Raumforderung muss ausgeschlossen sein. Ein Anfallsleiden ist eine relative Gegenanzeige, erforderlichenfalls muss vorsorglich ein Medikament gegeben werden.

Durchführung der Lumbalpunktion

Ob die Lumbalpunktion ambulant oder stationär erfolgt, wird immer individuell je nach gesundheitlichem Allgemeinzustand des Patienten entschieden. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt.

Hirn und Rückenmark sind von drei Häuten umgeben. Außen liegt die harte Hirnhaut, nach innen schließt sich weiche Hirnhaut an. Dazwischen liegt ein schmaler Spalt, der sogenannte Subarachnoidalraum, in dem sich das Nervenwasser befindet.

Zur Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder mit gekrümmten Rücken entspannt auf einer Patientenliege oder er befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt. Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.

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In der Regel punktiert der Arzt den Raum zwischen drittem und viertem oder viertem und fünftem Lendenwirbel, nachdem er die Einstichstelle markiert und desinfiziert hat. Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert. Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß.

Ist ausreichend Nervenwasser gewonnen, zieht der Arzt die Nadel zurück und verbindet die Wunde. Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde. In einem Labor erfolgt dann die Liquordiagnostik.

Für die Lumbalpunktion benutzt man sogenannte atraumatische Nadeln mit einem entsprechenden Anschliff. Dadurch wird das Punktionsloch im Rückenmarksschlauch möglichst klein gehalten. Das verringert die Häufigkeit lästiger Nebenwirkungen nach der Punktion wie z.B. Kopfschmerzen oder Schwindel, die früher sehr häufig waren.

Untersuchung des Nervenwassers

Das Nervenwasser wird auf seine Farbe und einzelne Bestandteile untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist.

Risiken und Komplikationen

Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:

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• Blutungen und Blutergüsse
• Infektionen und Entzündungen
• Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
• vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen

Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.

Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.

Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.

Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.

Liquorleck und Blutpatch

Defekte in der Rückenmarkshaut (Liquorleck) können durch Punktionen (diagnostische Liquorpunktion und spinale Anästhesie) entstehen. Darüber hinaus können spontane Liquorlecks auch eine traumatische Ursache haben. Nach Punktionen verschließen sich die winzigen Defekte in der Rückenmarkshaut oft spontan. Bleiben sie bestehen, klagen betroffene Personen typischerweise über einen Kopfschmerz, der im Liegen aufhört oder abnimmt (orthostatischer Kopfschmerz). Außerdem können Flüssigkeitsansammlungen über dem Gehirn zusätzliche Symptome verursachen.

Wenn konservative Therapiemaßnahmen (Bettruhe, medikamentöse Therapie) zu keiner Beschwerdebesserung führen ist der Blutpatch die Therapiemethode der Wahl. Dabei wird Eigenblut an den Ort des Rückenmarkshautdefektes über eine spezielle Nadel appliziert, was zu einer Vernarbung und schließlich zu einem Verschluss des Liquorlecks führen soll. Indikationen sind fehlende oder ausbleibende Wirksamkeit konservativer Therapiemaßnahmen bei bildgebend nachgewiesenem Liquorleck.

Der Patient befindet sich in der Regel in Bauchlage (auf einer Lagerungshilfe). Die Punktionshöhe wird anhand anatomischer Landmarken (Beckenkamm), dem Tastbefund der Wirbelkörperdornfortsätze und vorhandener Röntgenaufnahmen festgelegt. Nach gründlicher Desinfektion (ggf. zusätzliche Lokalanästhesie) und sterilem Abdecken wird eine spezielle Punktionsnadel zwischen bzw. neben den Dornfortsätzen der unteren Lendenwirbelkörper in Richtung Wirbelkanal vorgeschoben. Dabei wird eine mit Kochsalz gefüllte Spritze auf die Punktionsnadel gesetzt und die Nadel unter Kolbendruck der Injektionsspritze vorgeschoben. Sobald eine widerstandsfreie Kochsalzinfektion gelingt, ist der Raum um die Rückenmarkshaut (Epiduralraum) erreicht. Die korrekte Lage der Injektionsnadel wird durch Gabe eines röntgendichten Kontrastmittels kontrolliert. Mit einer speziellen Technik wird dann ein dünner Katheter in den Epiduralraum in die Nähe des Liquorlecks geschoben und ein Gemisch aus Eigenblut (meist 20 - 30 ml) und röntgendichtem Kontrastmittel appliziert. Damit das Blut-Kontrastmittel-Gemisch an den Ort des Liquorlecks gelangen kann ist eine anschließende Kopftieflagerung (von bis zu 1 h) sinnvoll. Eine nachfolgende CT-Untersuchung dokumentiert die Verteilung des Blut-Kontrastmittel-Gemisches um das Liquorleck.

Wenn über die Lendenwirbelsäule durchgeführte Blutpatches zu keiner Beschwerdebesserung führen, kann der Blutpatch lokal, direkt auf Höhe der Leckage durchgeführt werden. Dabei wird ein Blut-Kontrastmittel-Gemisch unter CT-Navigation an den Ort des Rückenmarkshautdefektes appliziert.

Ist eine Lumbalpunktion schmerzhaft?

Die Lumbalpunktion kann auf Wunsch unter örtlicher Betäubung erfolgen. Dennoch empfinden Patienten den Eingriff manchmal als unangenehm, weil beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute (Meningen) gereizt werden.

Was ist nach einer Lumbalpunktion zu beachten?

Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen. Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.

Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:

• Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle

Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.

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