Parkinson und Müdigkeit: Ursachen verstehen & effektive Behandlungstipps für nicht-motorische Symptome

Morbus Parkinson ist eine neurodegenerative Erkrankung, die sich nicht nur durch motorische Symptome wie Zittern, Steifheit und verlangsamte Bewegungen äußert. Auch nicht-motorische Symptome, insbesondere neuropsychiatrische, treten in allen Stadien der Erkrankung auf und können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dazu gehören Tagesmüdigkeit/Fatigue, Angst, Depression, Demenz, kognitive Einschränkungen und autonome Störungen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Müdigkeit bei Parkinson und gibt einen Überblick über weitere nicht-motorische Symptome sowie deren Behandlungsmöglichkeiten.

Nicht-motorische Symptome bei Morbus Parkinson

Neben den bekannten motorischen Symptomen leiden Parkinson-Patienten häufig unter einem breiten Spektrum nicht-motorischer Störungen. Hierzu zählen:

Neuropsychiatrische Symptome: Angst/Depression, Tagesmüdigkeit/Fatigue, kognitive Einschränkungen und Demenz.
Nebenwirkungen von Antiparkinson-Medikamenten: Psychose und Impulskontrollstörungen.
Autonome Störungen: Kardiovaskuläre, gastrointestinale und urogenitale Beschwerden sowie Störungen der Thermoregulation.
Weitere nicht-motorische Störungen: Schmerzen sowie Schlaf- und Sehstörungen.

Die PRIAMO-Studie zeigte, dass autonome und neuropsychiatrische Störungen nicht nur beim atypischen, sondern auch beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) auftreten. Insgesamt wiesen 98,6 % der einbezogenen Patienten nicht-motorische Symptome auf. Die häufigsten waren Fatigue (58 %) und Angst (56 %), gefolgt von Beinschmerzen, Insomnie, Dranginkontinenz und Konzentrationsproblemen. Psychiatrische Symptome dominierten bei den nicht-motorischen Symptomen (67 %).

Tagesmüdigkeit/Fatigue

Etwa die Hälfte der Parkinson-Patienten leidet unter einer Vigilanzstörung, die sowohl im fortgeschrittenen Stadium als auch in der Frühphase auftreten kann. Die Vigilanzstörung beeinträchtigt in Kombination mit eingeschränkter Motorik und Kognition die Lebensqualität erheblich. Sie behindert soziale Kontakte und Mobilität, was zu Unfällen und Stürzen führen kann. Ein assoziiertes, häufiges nicht-motorisches Symptom ist die Fatigue, die ebenfalls in allen Phasen der Erkrankung auftritt und die Lebensqualität oft erheblich beeinträchtigt.

Ursachen der Vigilanzstörung

Die wichtigste Ursache ist die Parkinson-Krankheit selbst. Dazu tragen der degenerative Prozess, das fortgeschrittene Alter der Patienten und Störungen der Neurotransmittersysteme bei. In die Pathophysiologie des Morbus Parkinson sind nicht nur Dopamin, sondern auch Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin involviert. Auch die zirkadiane Rhythmik ist gestört.

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Die Parkinson-Therapie, insbesondere mit Dopaminagonisten, kann diesen Effekt verstärken, wobei es hier Unterschiede gibt. Hinzu kommen internistische und urologische Begleitmedikamente, die zur Beeinträchtigung der Vigilanz beitragen können. Begleitende, Parkinson-assoziierte Schlafstörungen aufgrund von motorischen, respiratorischen oder psychiatrischen Beschwerden sowie REM-Schlaf-Verhaltensstörungen mit reduziertem Tiefschlaf und gestörter Schlafeffizienz können ebenfalls einen erheblichen Einfluss auf die Tagesmüdigkeit haben.

Diagnostik der Vigilanzstörung

Geeignete Skalen zur Erfassung der Vigilanz sind ESS (Epworth Sleepiness Scale), MSLT (Multipler Schlaflatenztest), PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale) und SCOPA-Sleep (Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease-Sleep).

Therapie der Vigilanzstörung

Bei Vigilanzstörungen/Tagesmüdigkeit besteht ein Zusammenhang mit Dopaminagonisten, wobei sich die Vertreter der Wirkstoffklasse in dieser Hinsicht unterscheiden. Eine Parkinson-Therapie mit Dopaminagonisten kann zwar zu den Vigilanzstörungen beitragen, doch es gibt Unterschiede zwischen den Wirkstoffen bezüglich der Häufigkeit von Schlafattacken und der Tagesmüdigkeit. Dies ist auf die unterschiedliche Affinität zurückzuführen, mit der die Dopaminagonisten an ihre Zielrezeptoren binden.

Während die sedierenden Effekte unter Ropinirol und Pramipexol bei rund 27 % lagen, betrugen sie bei Piribedil nur 3,3 %. Anders als die beiden erstgenannten Dopaminagonisten hat Piribedil neben agonistischen Effekten auf D3- und D2-Rezeptoren zusätzliche antagonistische Eigenschaften an alpha-2-noradrenergen Rezeptoren.

In der randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie PiViCog-PD besserte sich die Vigilanz bzw. Tagesmüdigkeit bei Umstellung von Pramipexol oder Ropinirol auf Piribedil signifikant stärker als bei Fortführen der Pramipexol- oder Ropinirol-Therapie. Der mediane ESS-Score sank um -4 vs. -2 Punkte (p = 0,01). In der Piribedil-Gruppe fiel der Score auf 10 Punkte und damit auf den Grenzwert für das Vorliegen einer Tagesmüdigkeit. Auf die Reaktionszeit und die motorischen Effekte hatte der Therapieswitch keinen Einfluss.

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Ähnliches zeigte eine prospektive, nicht interventionelle Studie mit 1.440 Parkinson-Patienten: Hier besserte sich bei Ersteinstellung bzw. Umstellung auf eine Mono- oder Kombinationstherapie mit Piribedil nicht nur bei 70 % der Patienten die Motorik, sondern es stellte sich zudem eine Besserung der Vigilanz bzw. der vorbestehenden Tagesmüdigkeit ein. In der offenen PIRLONG-PD-4-Studie blieb der positive Effekt auf die Vigilanz über vier Jahre bestehen.

Angst und Depression

Angst und Depression sind häufige neuropsychiatrische Symptome bei Parkinson-Patienten. Generalisierte Angsterkrankungen, Panik und Phobien können vorliegen und die Lebensqualität erheblich beeinflussen. Die Therapiemöglichkeiten unterscheiden sich nicht von denen für Angst-Patienten ohne Parkinson. Hierzu gehört beispielsweise die Verhaltenstherapie.

Wenn Parkinson-Patienten depressive Symptome entwickeln, sollte zunächst versucht werden, die dopaminerge Therapie zu optimieren. Persistieren die Symptome trotz optimaler dopaminerger Therapie, kann u. U. eine Eskalationstherapie hilfreich sein. Bleiben die Beschwerden ohne Zusammenhang mit dem OFF bestehen, sollte ein Antidepressivum eingesetzt werden. Da für die Behandlung der Depression beim Parkinson-Syndrom wenig spezifische Studien zur Verfügung stehen, muss hierbei auf die Daten zur allgemeinen Therapie der Depression zurückgegriffen werden.

Die Therapie mit Trizyklika basiert auf einer guten Datenlage, ist aber mit Nebenwirkungen und Interaktionen assoziiert. Eine weitere Option stellen kombinierte Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) dar, etwa Venlafaxin, Duloxetin oder Milnacipran. Das noradrenerge und spezifisch serotonerge bzw. tetrazyklische Antidepressivum (NaSSA) Mirtazapin kann einen zusätzlichen schlafanstoßenden Effekt erzielen, wobei die Zulassung nur für die Behandlung der Depression besteht und der Wirkstoff für den schlafanstoßenden Effekt niedriger dosiert werden muss. Die S3-Leitlinie zur Therapie des Morbus Parkinson empfiehlt trizyklische Antidepressiva sowie Antidepressiva neuerer Generation wie SSRI und Venlafaxin für die Behandlung der Depression bei IPS-Patienten. Auch eine Psychotherapie soll gemäß Empfehlung genutzt werden.

Im Rahmen der Optimierung der dopaminergen Therapie bei Parkinson-Patienten mit Depression könnte der Einsatz eines Dopaminagonisten hilfreich sein. So nahm der BDI-Score (Beck Depression Inventory) in einer Studie unter Pramipexol signifikant stärker ab als unter Placebo. Die Beobachtungsstudie PIRLONG-PD-4 zeigte ebenfalls antidepressive Effekte für Piribedil im Behandlungsalltag über einen Zeitraum von vier Jahren.

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Kognitive Störungen und Demenz

Demenz und kognitive Störungen wurden erst in den letzten 20 Jahren als Teil der Parkinson-Erkrankung betrachtet. Eine Studie zeigte, dass im Krankheitsverlauf nach etwa 17 Jahren rund 80 % der Patienten eine Demenz entwickelt hatten. Hierbei scheint der Parkinson-Typ einen gewissen prognostischen Wert zu haben: Patienten mit Tremordominanz-Typ waren seltener betroffen als Patienten mit akinetisch-rigidem Typ. Auch die kognitiven Einschränkungen werden durch die Erkrankung selbst, d.h. die Neurodegeneration, verursacht. Doch Nebenwirkungen von Medikamenten spielen ebenfalls eine Rolle - vor allem von Anticholinergika in der Parkinson-Therapie sowie Urologika und Trizyklika, die ebenfalls anticholinerg wirken. Zudem sind ON-OFF-Fluktuation in der Spätphase der Erkrankung zu beachten, da eine Bradyphrenie nicht unbedingt Ausdruck einer Demenz sein muss, sondern auch Folge einer ungenügenden dopaminergen Stimulation im OFF sein kann.

Hinsichtlich einer Pharmakotherapie hat nur Rivastigmin eine Zulassung für die symptomatische Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei IPS-Patienten. Der Cholinesterase-Inhibitor erzielte in der Zulassungsstudie im Vergleich zu Placebo moderate Effekte in der kognitiven Subskala der ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale). Zugleich waren die Raten an Übelkeit, Erbrechen und Tremor erhöht. Zudem kann vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz die Verwirrung eher zunehmen, was ein schnelles Absetzen der Therapie erfordert. Um dies zu vermeiden, sollte die Therapie in niedriger Dosis beginnen.

Neben der Rivastigmin-Therapie kann eine Optimierung der Parkinson-Therapie sowie der Begleitmedikation erfolgen, indem Anticholinergika und andere Substanzen mit potentiell negativem Einfluss (z. B. Betablocker) gemieden werden. Zu möglichen konservativen Maßnahmen gehören die Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die Behandlung von Schlafstörungen und eine adäquate Betreuung.

Schlafstörungen

Schlafstörungen sind ein häufiges Problem bei Parkinson-Patienten. Bis zu 90 % aller Menschen mit Parkinson sind im Verlauf der Erkrankung von Tagesmüdigkeit und Ein- und Durchschlafstörungen betroffen. Die Ursachen sind vielfältig und können in Parkinson-Symptomen, Medikamenten oder anderen Erkrankungen begründet liegen.

Ursachen von Schlafstörungen

Parkinson-Symptome: Steifigkeit und Zittern können nachts sehr ausgeprägt sein und das Umdrehen im Schlaf erschweren. Das unangenehme Gefühl der Unbeweglichkeit verhindert ein erneutes Einschlafen.
Restless-Legs-Syndrom (RLS): Unangenehme Missempfindungen in den Beinen treten besonders abends in Ruhe bzw. vor dem Einschlafen auf und bessern sich erst durch Bewegung der Beine.
REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Trauminhalte werden ausgelebt, und es kommt zu nächtlichen Bewegungen der Gliedmaßen. Betroffene können im Traum treten, schlagen, schreien, aufstehen und anderen Aktivitäten nachgehen.
Tagesschlaf: Längere „Mittagsschläfchen“ können zu nächtlichen Problemen beim Ein- oder Durchschlafen führen.
Nebenwirkungen von Medikamenten: Einige Parkinson-Medikamente können eine aktivierende und wachmachende Wirkung haben. Andere Wirkstoffe fördern zwar die Müdigkeit, lösen aber trotzdem eine sehr unangenehme innere Unruhe aus.
Negative Gedanken/„Sorgenkreisen“: Negative Gedanken, Sorgen und Ängste machen sich besonders in den Abend- und Nachtstunden bemerkbar.
Probleme mit der Blasenentleerung: Betroffene müssen nachts oft mehrfach zum Wasserlassen auf die Toilette.

Tipps für besseren Schlaf

Schlafhygiene: Regelmäßige Zubettgehzeiten, ein entspannendes Bad oder eine Tasse Kräutertee vor dem Schlafengehen können helfen.
Schlafzimmer: Das Schlafzimmer sollte ein Ort der Entspannung sein und ausschließlich zum Schlafen genutzt werden. Die Temperatur sollte niedriger sein als in den anderen Räumen (16 - 18 Grad sind ideal).
Ernährung/Getränke: Kaffee, schwarzer Tee oder andere koffeinhaltige Getränke sollten vor dem Schlafengehen vermieden werden. Alkohol kann zwar beim Einschlafen helfen, sollte aber bei Schlafstörungen trotzdem gemieden werden, weil er den Schlaf oft insgesamt beeinträchtigt. Die Abendmahlzeit sollte nicht zu schwer sein und auch nicht zu spät eingenommen werden.
Sport: Regelmäßige sportliche Aktivität im Tagesverlauf kann die Schlafqualität deutlich verbessern.

Weitere Aspekte bei Morbus Parkinson

Motorische Symptome

Motorische Parkinson-Symptome sind ein wesentliches Merkmal der Parkinson-Erkrankung. Ohne das Vorliegen dieser vier Kardinalsymptome wird die Diagnose „Morbus Parkinson“ nicht gestellt. Neben den vier wesentlichen motorischen Symptomen gibt es auch sogenannte Begleitsymptome. Häufig ist eine Beeinträchtigung des Geruchssinns ein Teil der Krankheit oder tritt im weiteren Krankheitsverlauf auf. Schlafstörungen wie z. B. lebhaftes Träumen oder eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung sind weitere Anzeichen, die mit der Parkinson-Erkrankung in Verbindung gebracht werden können. Eine erhöhte Verletzungsgefahr besteht bei der REM-Schlaf-Verhaltensstörung, da Patientinnen und Patienten im Schlaf Bewegungen aus ihren Träumen ausführen. Ebenso können Parkinson-Patientinnen und Patienten am Tage sehr müde sein.

Persönlichkeitsveränderungen

Viele Persönlichkeitsveränderungen im Zusammenhang mit Parkinson sind durch eine verminderte Fähigkeit zur Kontrolle innerer Impulse gekennzeichnet (sog. Impulskontrollstörungen). Die Verhinderung oder Unterdrückung dieser neu aufgetretenen Verhaltensweisen führt wiederum zu negativen Stimmungsschwankungen. Die Ursachen dieser Verhaltensstörungen sind im Einzelnen noch nicht ausreichend bekannt. Die Verhaltensänderungen können zu schweren Belastungen innerhalb der Familie, der sozialen und beruflichen Umgebung führen und sich nachteilig für die Betroffenen auswirken. Nicht selten sind es die Angehörigen, die den behandelnden Ärztinnen und Ärzte auf diese veränderten Verhaltensweisen ansprechen, da diese von den Patientinnen und Patienten selbst als nicht störend wahrgenommen werden. Da die Verhaltensstörungen grundsätzlich behandelbar sind, ist es wichtig, darauf zu achten und den behandelnden Neurologinnen und Neurologen anzusprechen, um negative Konsequenzen, etwa im sozialen Umfeld, frühzeitig zu vermeiden.

Therapieansätze

Die Parkinson-Krankheit ist nicht heilbar, aber es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Medikamente, Physiotherapie, Ergotherapie und gegebenenfalls eine tiefe Hirnstimulation können eingesetzt werden. Es ist wichtig, dass die Therapie individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt wird.

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