MRT bei Epilepsie unauffällig: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Ein epileptischer Anfall kann ein einschneidendes Erlebnis sein, sowohl für den Betroffenen als auch für die Augenzeugen. Doch nicht jeder Anfall bedeutet gleich eine Epilepsie-Erkrankung. Die korrekte Diagnose ist entscheidend, um die richtige Behandlung einzuleiten. In manchen Fällen bleibt die MRT bei Epilepsie unauffällig, was die Diagnose zusätzlich erschwert. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Epilepsie-Diagnostik, insbesondere wenn die MRT keine Auffälligkeiten zeigt.

Epileptischer Anfall als Hilfeschrei der Seele? Ein Fallbeispiel

Ein Fall aus dem Universitätsklinikum Freiburg im Jahr 2000 verdeutlicht die Komplexität der Diagnosefindung. Eine Professorin für Kunstgeschichte wurde mit unklaren Symptomen wie Wesensveränderung, Verwirrtheit und Desorientiertheit in die Notaufnahme gebracht. Zunächst wurde Epilepsie diagnostiziert, da die Patientin einen Grand mal erlitt. Doch die Auswertung des EEGs brachte eine Überraschung: Es gab keine Anzeichen für Epilepsie.

Die Ärzte standen vor einem Rätsel, da die Patientin alle Symptome einer schweren Epilepsie zeigte, aber keine diagnostischen Beweise vorlagen. Erst Monate später, nach intensiven Recherchen, stellte sich heraus, dass die Patientin in ihrer Kindheit Missbrauch und emotionale Vernachlässigung erlebt hatte. Zuwendung erfuhr sie nur als Patientin von Schwestern und Ärzten. Dieser Fall zeigt, dass hinter vermeintlichen epileptischen Anfällen auch psychische Ursachen stecken können.

Die Diagnose Epilepsie: Anamnese, EEG und MRT

Die Entscheidung, ob eine Epilepsie vorliegt, basiert hauptsächlich auf der Beschreibung des Anfallsereignisses. Apparative Untersuchungen wie das EEG und die MRT des Kopfes können die Diagnose unterstützen, aber nicht beweisen. Daher ist eine genaue Beschreibung des Anfalls durch den Patienten und einen Augenzeugen von großer Bedeutung.

Anfallsanamnese: Rekonstruktion des Anfalls

Um ein Anfallsereignis richtig einzuordnen, ist es wichtig, den Anfall vom Beginn bis zum Ende gedanklich zu rekonstruieren. Dabei sind auch die Zeiträume vor und nach dem Anfall von Bedeutung. Folgende Aspekte sollten berücksichtigt werden:

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• Anfallsvorgefühle (Prodromi): Gefühle, die der Patient vor dem Anfall erlebt hat, wie z. B. Spannungszustände oder Depressivität.
• Aura: Der Beginn des Anfalls im Gehirn. Der Patient kann verschiedene Dinge wahrnehmen, wie z. B. Blitze oder Bilder sehen, Worte oder Töne hören, einen komischen Geruch oder Geschmack wahrnehmen, ein Kribbelgefühl am Körper, das sich ausbreitet auf andere Körperregionen, ein Glücksgefühl oder ein depressives Gefühl, eine plötzliche Angst ohne erkennbaren Anlass, das Gefühl, alles schon einmal gesehen oder gehört zu haben (Déjà-vu oder Déjà-entendu-Aura), eine aufsteigende Übelkeit vom Magen her (epigastrische Aura).
• Bewusstseinsverlust: Das Bewusstsein ist häufig eingeschränkt oder ganz ausgeschaltet. Als Außenstehender kann man dies überprüfen, indem man den Patienten anspricht und auffordert, gewisse Dinge zu tun. Er reagiert dann nicht oder nicht angemessen.
• Automatismen: Wiederholte Bewegungen im Gesicht oder an Armen oder Beinen. Diese können durchaus bekannt sein wie z. B. Lippenlecken, Kauen, Zupfen an der Kleidung, Radfahren mit den Füßen, sind der Situation jedoch nicht angemessen.
• Verkrampfungen: Es können starre Verkrampfungen (tonische Anfälle) von zuckenden Verkrampfungen (klonische Anfälle) unterschieden werden, zum Teil geht eine tonische in eine klonische Phase des Anfalls über. Betroffen sein können einzelne Körperregionen oder der ganze Körper.
• Nach dem Anfall: Patienten sind oft umdämmert, d. h. nicht vollständig orientiert und erinnerungsschwach sowie müde. Es können vorübergehende Lähmungen einseitig oder beidseitig auftreten. Erst allmählich wird das Bewusstsein wieder klar. Auch Sprachstörungen kommen nach dem Anfall vor.
• Zungenbiss: Ein seitlicher Zungenbiss tritt bei einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall häufig auf. Liegt er vor, spricht dies mit sehr großer Wahrscheinlichkeit dafür, dass ein epileptischer Anfall abgelaufen ist.
• Einnässen und Einkoten: Können vorkommen, da bei allgemeiner Muskelanspannung auch die Bauchpresse (wie beim Stuhlgang) auftritt und die Blasen- und Mastdarmkontrolle nicht gegeben ist. Diese beiden Phänomene sind jedoch nicht so eindeutig auf eine Epilepsie hinweisend. Sie kommen auch z.B. bei Synkopen (Ohnmachten) oder psychisch bedingten Anfällen vor.
• Verletzungen: Betreffen nicht nur Platz- und Schürfwunden am ganzen Körper. Es kann auch zu Knochenbrüchen kommen, Gelenke können auskugeln. Dies geschieht durch Sturz zu Beginn eines Anfalls, durch die schlagenden Bewegungen meistens auf dem Boden. Aber auch durch Dinge, die der Patient während der Phase der Umdämmerung tut wie z. B. auf die Straße laufen ohne den Verkehr wahrzunehmen oder sich an einer heißen Herdplatte zu verbrennen.
• Dauer des Anfalls: Man rechnet vom Beginn der Aura bis zum Ende der motorischen (Bewegungs-)störungen.
• Auslöser: Bei bestimmten Anfallstypen können Auslöser erkannt werden. Es gibt eine Photoempfindlichkeit auf Blitzlichte und in seltenen Fällen auch sog. Reflexepilepsien wie z. B. eine Lese-Epilepsie beim Lesen. Wenn Anfälle immer in den gleichen Situationen auftreten und sich regelmäßig provozieren lassen, spricht man von einer Reflex-Epilepsie.

Krankheitsvorgeschichte: Wichtige Informationen

Unabhängig von der Anfallsbeschreibung ist die übrige Krankheitsvorgeschichte wichtig. Am bedeutsamsten sind hierunter:

• Wie waren die Schwangerschaft und Geburt?
• Gab es Entwicklungsstörungen in der frühen Kindheit, gab es Kopf- oder Gehirnverletzungen oder Erkrankungen, die das Gehirn betreffen?
• Gab es in der Kindheit kleinere oder andere Anfallstypen wie z. B. Fieberkrämpfe?
• Lagen in der unmittelbaren Vorgeschichte andere Erkrankungen vor wie z. B. eine Infektion oder ein Tumor in einer anderen Körperregion?
• Werden Medikamente oder Alkohol regelmäßig konsumiert?
• Sind in der Familie weitere Patienten mit Epilepsie bekannt?
• Handelt es sich wirklich um den ersten Anfall oder gab es schon zuvor Anfälle? Vielleicht auch kleinere Anfälle eines anderen Typs?

Neurologische und psychiatrische Untersuchung

Nach der Erhebung der Vorgeschichte ist eine körperliche neurologische und auch psychiatrische Untersuchung notwendig. Hierbei werden die Hirnnerven, die Körperkraft, die Körperempfindungen, die Reflexe an Armen und Beinen, die Koordination und intellektuelle Leistungen wie z. B. die Sprache oder das Gedächtnis überprüft. Es ist auch notwendig, auf mögliche psychiatrische Störungen wie z. B. Depressionen, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen einzugehen.

EEG: Messung der Hirnaktivität

Das EEG misst die hirnelektrische Aktivität. Bei Epilepsie-Patienten können in der Ableitung epilepsietypische Potentiale gefunden werden. Es handelt sich dabei um steile und spitze Potentiale, die evtl. von einer langsamen Welle gefolgt sind (Spitze-Wellekomplex oder Spike-wave-Komplex). Sie sind auf eine Epilepsie hinweisend, beweisen aber nicht, dass der Patient auch wirklich an einer Epilepsie leidet. So können z. B. epilepsietypische Potentiale auch in EEGs von Geschwisterkindern von Anfallspatienten nachgewiesen werden, ohne dass diese jemals einen epileptischen Anfall erlitten haben. Mit dem EEG können auch allgemeine Veränderungen der elektrischen Gehirnaktivität wie Verlangsamungen oder herdförmige Störungen erkannt werden. In aller Regel wird zunächst ein Oberflächen-EEG über 20-30 Minuten mit Hyperventilation (verstärktes Atmen) durchgeführt. Erst wenn hierbei keine schlüssige Aussage zu treffen ist, kann ein 24-Stunden-EEG oder Schlafentzugs-EEG durchgeführt werden.

MRT: Bildgebung des Gehirns

Die Kernspintomographie des Kopfes (MRT oder MRI) ist eine Schichtaufnahme des Kopfes und des Gehirns mit Hilfe magnetischer Wellen. Sie ist ungefährlich und nicht belastend. Sie kann von daher beliebig wiederholt werden. Mit ihr erkennt man Veränderungen der Gehirnstruktur, wie z. B. Vernarbungen, Missbildungen, Entzündungen, Tumore, Schlaganfälle. Diese Veränderungen, auch Läsionen genannt, können im Zusammenhang mit der Epilepsie stehen, müssen dies aber nicht. Selbst wenn das Kernspintomogramm vollständig normal ist, kann eine Epilepsie vorliegen. Mit der Kernspintomographie können auch die zum Gehirn führenden Gefäße dargestellt werden (Kernspin-Angiographie).

Weitere Untersuchungen

Insbesondere wenn es sich um den ersten Anfall handelt, sollten Laboruntersuchungen des Blutes und in einzelnen Fällen auch des Nervenwassers (Liquor) durchgeführt werden. Hierbei wird vor allem nach Entzündungszeichen gesucht. Weitere Untersuchungen wie z. B. Untersuchungen des Hirnstoffwechsels mit dem SPECT oder PET sind beim ersten Anfall nur in sehr seltenen Fällen notwendig. Zudem sollte eine zumindest orientierende neuropsychologische Untersuchung mit geeignetem Testverfahren stattfinden um Beeinträchtigungen der Hirnleistungsfähigkeit durch die Epilepsie erkennen zu können. Wiederholt man die Untersuchung nach einer Einstellung auf Antiepileptika, so kann man über mögliche Auswirkungen der Medikation auf die Gehirnleistungsfähigkeit erkennen.

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MRT unauffällig: Was bedeutet das?

Auch wenn die MRT unauffällig ist, kann eine Epilepsie vorliegen. Dies ist besonders häufig bei idiopathischen Epilepsien der Fall, bei denen keine strukturellen Veränderungen im Gehirn vorliegen. In diesen Fällen ist die Diagnose auf die Anamnese und das EEG angewiesen.

Kryptogene fokale Epilepsie

Ein Beispiel hierfür ist die kryptogene fokale Epilepsie. Bei diesem Krankheitsbild treten fokale Anfälle auf, ohne dass eine Ursache im MRT gefunden werden kann. Ein 32-jähriger Patient erlitt beispielsweise erstmals aus dem Schlaf einen tonisch-klonisch generalisierten epileptischen Anfall. Seitdem kam es zweimal aus dem Wachen zu einer Episode von weniger als einer Minute Dauer, die durch eine Abwesenheit und unwillkürliche Schluckbewegungen gekennzeichnet war - dies sind die typischen klinischen Zeichen eines automotorischen (= komplex fokalen) epileptischen Anfalls. Der Patient konnte nach dem Anfall gleich wieder sprechen. Ein EEG - im Wachen und im Schlaf - zeigt eine Verlangsamung rechts temporal, jedoch keine epilepsie-typischen Potenziale. Das MRT des Gehirns ist unauffällig. Bei diesem Patienten besteht eine kryptogene fokale Epilepsie.

Bedeutung des EEGs bei unauffälliger MRT

Auch wenn das MRT keine Auffälligkeiten zeigt, kann das EEG wichtige Hinweise liefern. Epilepsietypische Potentiale im EEG deuten auf eine erhöhte Anfallsbereitschaft hin und können die Diagnose Epilepsie unterstützen. Allerdings ist das EEG nicht immer aussagekräftig, da die Ergebnisse je nach Epilepsieform variieren können und es einen gewissen Prozentsatz an Betroffenen gibt, bei denen die Werte eines zwischen zwei Anfällen durchgeführten EEGs völlig unauffällig erscheinen. Daher ist ein normaler EEG-Befund nicht zwingend ein negativer Befund.

Differenzialdiagnose: Anfallsartige Störungen, die mit Epilepsie verwechselt werden können

Es gibt verschiedene anfallsartige Störungen, die mit Epilepsie verwechselt werden können. Am häufigsten wird eine Ohnmacht (Synkope) mit Epilepsie verwechselt. Hierbei handelt es sich um eine momentane Minderdurchblutung des Gehirns, die zu einem Bewusstseinsverlust und zu einem Zusammensacken führt. Der Patient selber erlebt hierbei meist ein mulmiges Gefühl, ein schwarz werden vor den Augen und erwacht meist nach wenigen Sekunden wieder. Nach dem Erwachen ist er rasch wieder vollständig orientiert. Im Rahmen dieser Ohnmachten können vereinzelte Zuckungen auf beiden Seiten auftreten. Man spricht dann von konvulsiver Synkope. Die konvulsive Synkope ist kein epileptischer Anfall. Die Minderdurchblutung des Gehirns wird durch einen Blutdruckabfall verursacht. Häufig handelt es sich um momentane Fehlfunktionen des Herzens wie z. B. Herzrhythmusstörungen. Insofern sollte hier unbedingt eine Abklärung durch einen Herzspezialisten erfolgen.

Weitere Differenzialdiagnosen sind:

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• Schlaganfall: Kann insbesondere dann, wenn er nur sehr kurz verläuft und sich vollständig zurückbildet, zur Verwechslung mit einem epileptischen Anfall führen. Erschwerend kommt hinzu, dass der Schlaganfall auch eine der häufigsten Epilepsieursachen ist. Nach einem Schlaganfall treten bei etwa jedem 6. Patienten vereinzelt oder dauerhaft epileptische Anfälle auf. Auch hier ist eine genaue Beschreibung des Ereignisses wichtig, um die richtige Diagnose stellen zu können.
• Migräne: Bei der Migräne kommt es zu Auren. Diese können bestehen aus Flimmern vor den Augen oder dunklen Flecken. Mitunter führt die Migräneaura auch zu Sprachstörungen oder Halbseitenlähmungen für die Dauer weniger Minuten. Auf die Migräneaura folgen jedoch häufig schwere Kopfschmerzen. Komplizierend kommt hinzu, dass manchen Patienten sowohl unter Migräne als auch unter Epilepsie leiden.
• Schlafstörungen: Bei manchen Schlafstörungen kommt es zusätzlich zu plötzlichen Anfällen mit Verlust der Körperspannung und Hinfallen, sog. kataplektischen Anfällen. Beim kataplektischen Anfall wird jedoch niemals das Bewusstsein verloren. Auch ist an der Schlafstörung mit häufigem Einschlafen auch tagsüber und zerrüttetem Nachtschlaf erkennbar, dass es sich nicht um eine Epilepsie, sondern um eine Schlafstörung (Narkolepsie-/Katapleksie-Syndrom ) handelt.
• Psychogene nichtepileptische Anfälle (PNEA): Auch funktionell/dissoziative Anfälle genannt. Verschiedene klinische Zeichen machen einen PNEA wahrscheinlich und sprechen eher gegen einen epileptischen Anfall. „Allerdings sind die Berichte von Patientinnen oder Patienten sowie Augenzeugen oft nicht zuverlässig“, sagte Reuber. Bei der Diagnosefindung könnten jedoch etwa Smartphone-Videos helfen, wenn diese von einem in Video-EEG-Monitoring erfahrenen Arzt beurteilt würden, erläuterte Rosenow.

Bedeutung der frühen Diagnose und Behandlung

Eine schnelle korrekte Diagnostik ist essenziell, um im Falle einer neu diagnostizierten Epilepsie frühzeitig mit einer Medikamentengabe zu beginnen. Je früher ein EEG erfolgt, desto besser. Denn innerhalb der ersten 24 Stunden ist die Wahrscheinlichkeit, nach einem epileptischen Anfall tatsächlich epilepsietypische Potenziale (ETP) im EEG zu sehen, höher als danach. Zeigen sich nämlich nach einem nicht provozierten Anfall EEG- oder MRT-Veränderungen, steigt die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Anfall auf über 60 %. Ohne Korrelat in den Untersuchungen liegt die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nur bei 19-26 % und die Diagnose einer Epilepsie kann nicht gestellt werden.

First Seizure Units

Um eine Epilepsie richtig zu diagnostizieren und dementsprechend zu therapieren, plädierte de Stefano für die Einführung von „First Seizure Units“: „Wenn Patientinnen und Patienten nach einem erstmaligen Anfall in die Notaufnahme kommen, leiten wir normalerweise ein erstes Elektroenzephalogramm (EEG) innerhalb der ersten 30 Minuten ab. Im Falle einer unauffälligen Computertomografie (CT) führen wir noch am gleichen oder am nächsten Tag eine Magnetresonanztomografie (MRT) durch“, berichtete de Stefano dem Deutschen Ärzteblatt.

Behandlungsmöglichkeiten bei Epilepsie

Prinzipiell gibt es die Möglichkeit, durch eine veränderte Lebensführung Anfälle zu vermeiden. Es ist ratsam, für ausreichend Nachtschlaf zu sorgen und Stress zu reduzieren. Bei manchen Anfallstypen können Auslöser erkannt werden, die vermieden werden sollten.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist die häufigste Behandlungsform bei Epilepsie. Es gibt verschiedene Antiepileptika, die je nach Anfallstyp und individuellen Bedürfnissen des Patienten eingesetzt werden. Ziel der Therapie ist es, Anfallskontrolle oder Anfallsfreiheit zu erreichen.

Chirurgische Therapie

In manchen Fällen ist eine chirurgische Therapie möglich, insbesondere wenn die Anfälle von einem klar definierten Bereich im Gehirn ausgehen. Hierbei wird der epileptogene Fokus operativ entfernt.

Andere Therapieformen

Weitere Therapieformen sind die Ketogene Diät, die Vagusnervstimulation und die Tiefe Hirnstimulation. Diese Therapieformen werden jedoch nur in ausgewählten Fällen eingesetzt.

Leben mit Epilepsie

Auch unter der Einnahme von Anfallssuppressiva ist ein langes, glückliches und selbstbestimmtes Leben häufig möglich und die Prognose oft gut. Es ist jedoch wichtig, sich über die Erkrankung zu informieren und sich mit anderen Betroffenen auszutauschen.

Was tun bei einem Anfall?

Wenn Sie Zeuge eines epileptischen Anfalls werden, ist es wichtig, Ruhe zu bewahren und dem Betroffenen beizustehen. Folgende Maßnahmen sollten ergriffen werden:

• Sorgen Sie für eine freie Atemwege.
• Schützen Sie den Betroffenen vor Verletzungen.
• Bleiben Sie beim Betroffenen, bis er wieder vollständig orientiert ist.
• Rufen Sie den Notarzt, wenn der Anfall länger als fünf Minuten dauert oder sich wiederholt.

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