Gesichtslähmung und Nerventransplantation: Ein umfassender Überblick

Die Gesichtslähmung, auch Fazialisparese genannt, ist eine Lähmung des Gesichtsnervs (Nervus facialis), die entweder einseitig oder beidseitig auftreten kann. Diese Erkrankung kann erhebliche funktionelle und ästhetische Auswirkungen haben und das Selbstwertgefühl sowie die soziale Interaktion der Betroffenen stark beeinträchtigen. Die gute Nachricht ist, dass es heutzutage vielfältige mikrochirurgische Möglichkeiten gibt, um Form und Funktion des Gesichts wiederherzustellen.

Ursachen und Häufigkeit der Fazialisparese

Die Ursachen für eine Fazialisparese sind vielfältig. Sie kann plötzlich und ohne erkennbaren Grund auftreten (idiopathisch), nach einem Trauma oder einer Tumoroperation entstehen. In einigen Fällen können Insektenstiche, Entzündungen oder Durchblutungsstörungen (z. B. Schlaganfall) die Ursache sein. Die idiopathische Fazialisparese, auch Bell-Parese genannt, ist die häufigste Form, bei der in etwa 80 % der Fälle keine Ursache festgestellt werden kann.

Die Häufigkeit einer Fazialisparese liegt bei etwa 20-30 von 100.000 Personen pro Jahr.

Symptome und Diagnose

Eine Funktionseinschränkung oder ein Funktionsverlust des Nervus facialis kann je nach Lokalisation verschiedene Beschwerden verursachen:

• Einseitige schlaffe Lähmung der mimischen Muskulatur
• Gesichtsasymmetrie (z. B. herabhängender Mundwinkel, erweiterte Lidspalte)
• Verlust der Fähigkeit zum vollständigen Lidschluss mit Gefahr von Hornhautschäden
• Positives Bell-Phänomen (Aufwärtsbewegung des Augapfels bei unvollständigem Lidschluss)
• Verstrichene Stirn- und Nasolabialfalten
• Beeinträchtigte Artikulation aufgrund der Schwäche der Wangen- und Lippenmuskulatur
• Geschmacksstörung der vorderen zwei Drittel der Zunge
• Abnahme der Speichelsekretion
• Geräuschüberempfindlichkeit
• Abnahme der Tränensekretion

Es wird zwischen einer zentralen (Schädigung im Gehirn) und einer peripheren Fazialisparese (Schädigung des Nerven selbst) unterschieden. Bei der zentralen Lähmung ist vor allem die periorale mimische Muskulatur betroffen, während der Patient bei der peripheren Lähmung nicht mehr in der Lage ist, die Stirn zu runzeln.

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Die Diagnose erfolgt in interdisziplinärer Zusammenarbeit durch eine eingehende klinische und elektrophysiologische Untersuchung. Dabei werden Testverfahren wie Nervenerregbarkeitstests, Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen und Elektromyographien eingesetzt. Ziel ist es, Ursache, Lokalisation und Ausprägung der Parese sowie eventuell noch vorhandene Restfunktionen des Nervus facialis zu ermitteln. Im Einzelfall können weitere Spezialuntersuchungen mit Computertomographien und Magnetresonanztomographien erforderlich sein.

Konservative Therapie

In der frühen Phase der Fazialisparese kommen vor allem medikamentöse Therapieformen, Physiotherapie sowie Schutzmaßnahmen zur Befeuchtung des Auges zum Einsatz. Medikamente wie Kortikosteroide werden häufig in absteigender Dosierung eingesetzt, während bei einer viralen Ursache antivirale Medikamente (Aciclovir) hinzugefügt werden können. Die Physiotherapie dient dazu, die Gesichtsmuskulatur zu stimulieren und die Beweglichkeit zu verbessern.

Operative Therapie: Nervenrekonstruktion und Muskeltransplantation

Sollte eine Fazialisparese keine Rückbildungstendenz zeigen, ist eine operative Therapie notwendig. Das gesamte Spektrum operativer Verfahren zur Behandlung der Fazialisparese wird angeboten. Hierzu gehören sowohl Techniken der Nervenrekonstruktion als auch sekundär plastisch-rekonstruktive Maßnahmen mit dem Ziel der Rehabilitation des Mundes bzw. des Auges.

Die operative Therapie umfasst verschiedene Möglichkeiten:

Nervenrekonstruktion

• Primäre Nervennaht: Nach einem Trauma bietet die primäre Versorgung die besten Aussichten für eine erfolgreiche Reinnervation, wenn die Wiederherstellung des Gesichtsnervs sofort oder binnen weniger Tage nach der Nervenverletzung möglich ist.
• Sekundäre Nervennaht und Nerveninterponate: Unter Verwendung von sensiblen Hautnerven (z.B. N. suralis vom Unterschenkel) können Defekte im Verlauf des N. facialis erfolgreich überbrückt werden. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, weil zum Beispiel der Nervenabschnitt durch einen bösartigen Tumor zerstört ist, so verwendet man ein Nerventransplantat, mit dem man die Lücke zwischen den Nervenenden schließt. Solche Nerventransplantate (Interponate) gewinnt man entweder aus sensiblen Halsnerven (N. auricularis magnus oder anderen Nerven aus dem Plexus cervicalis) oder aus einem Unterschenkelnerven (N. suralis), dessen Ausfall am Bein nur mit einem eingeschränkten Gefühl einhergeht.
• Hypoglossus-Fazialis-Anastomose: Hierbei werden Teile des N. hypoglossus (Zungennerv) mit peripheren Enden des N. facialis verbunden, um eine Reinnervation der gelähmten Muskulatur zu erzielen. Durch moderne Operationstechniken kann hierbei die Zungenfunktion weitestgehend erhalten werden.
• Cross-Face Nerve Graft (CFNG): Bei Fehlen eines geeigneten zentralen N. facialis-Stumpfes kann unter Verwendung eines Nerventransplantates (z.B. N. suralis) von der gesunden Seite die Innervation der Muskulatur der gelähmten Seite erreicht werden. Zusätzlich kann die Technik des CFNG als additives Verfahren zum freiem funktionellen Muskeltransfer gesehen werden.
• Nerventransplantation: Mit der Transplantation von Nervensegmenten kann die Ursache der Erkrankung einer Fazialisparese, die ausgefallene Nervenfunktion, ersetzt werden.

Muskeltransplantation

• Neuromuskuläre Transposition: Hierunter wird die Einbringung eines innervierten Fremdmuskels in die gelähmte mimische Muskulatur verstanden. Für die Gesichtsmuskulatur eignet sich hier insbesondere der M. temporalis oder der M. masseter. Auch die sog. freie neurovaskuläre funktionelle Muskeltransplantation gehört zum Routinerepertoire. Hierunter versteht man die Verwendung eines Muskel-Nerv-Gefäß-Transplantates, z.B. aus einem Oberschenkelmuskel (M. gracilis) als Ersatz für die gelähmte Gesichtsmuskulatur. Sind die Gesichtsmuskeln bereits verkümmert, dann können Nerventransplantate an speziell ins Gesicht transferierte gesunde Muskeltransplantate „angeschlossen“ und zur Funktion gebracht werden.
• Muskeltransposition nach Gillies und McLaughlin: Bei der Muskeltransposition nach Gillies wird ein Streifen vom Musculus temporalis mit 2 eigenen Sehnenstreifen zum medialen kanthalen Ligament geführt und verankert. Die dynamische Rekonstruktion nach McLaughlin dient der Reanimation des Mundes. Hierfür wird der Processus Coronoideus der Mandibula an dem der Musculus temporalis ansetzt abgetrennt. Ein Sehnenstreifen aus dem Unterarm oder Oberschenkel wird durch ein Bohrloch im Processus Coronoideus durchgezogen. Der Sehnenstreifen wird zum Mund gezogen und an mehreren Punkten verankert.
• Temporalis-Muskeltransfer: Auch lange bestehende Gesichtslähmungen bei älteren Patienten können erfolgreich mit einem Temporalis-Muskeltransfer behandelt werden.

Statische Ersatzoperationen

Bei statischen Operationen wird körpereigenes Gewebe verwendet, um die Haltefunktion und Symmetrie von Augenlidern und Mund wiederherzustellen. In bestimmten Fällen ist ein Nervenaufbau nicht möglich oder nicht sinnvoll. In solchen Situationen kommen sogenannte „adynamische Verfahren" zur Anwendung. So können zum Beispiel Asymmetrien des Gesichtes durch Zügelplastiken (Entnahme von Muskelhaut aus dem Oberschenkelbereich) ausgeglichen werden.

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• Zügelplastik: Besteht eine Gesichtslähmung bereits über einen längeren Zeitraum (mehr als 2 bis 3 Jahre), ist eine Nervenwiederherstellung nicht mehr sinnvoll. In diesem Fall kann eine Zügelplastik die Wiederherstellung der Gesichtssymmetrie im Bereich des Mundes ermöglichen. Dafür wird körpereigene Muskelhaut vom Oberschenkel (Fascia Lata) oder bindegewebiges Fremdmaterial eingesetzt, welches wie ein Zügel zwischen Mundwinkel und Wangenknochen wirkt. Die Zügelplastik dient nur der Wiederherstellung der Ruhesymmetrie des Gesichts. Eine Wiederherstellung oder Verbesserung der mimischen Muskulatur kann durch dieses Verfahren nicht erreicht werden.

Behandlung der Augenproblematik

Durch eine Gesichtslähmung kann der Lidschluss des Auges beeinträchtigt sein, so dass die Hornhaut nicht mehr in ausreichendem Maße mit Tränenflüssigkeit benetzt wird. In der Folge trocknet die Hornhaut aus und das Auge kann dauerhaft beschädigt werden. Nach einer Nervenrekonstruktion kann es mehrere Monate dauern, bis es zu einer Regeneration kommt. Für diesen Zeitraum können reversible operative Verfahren angewendet werden, die den Lidschluss unterstützen und somit das Auge vor Austrocknung schützen. In den meisten Fällen wird hierzu ein Oberlidgewicht (aus Platin) eingesetzt, welches das Auge passiv verschließt. Das Öffnen ist weiterhin möglich, da der Augenöffnungsmuskel unabhängig vom N.

Weitere Maßnahmen

• Botulinumtoxin-Injektionen: Im Anschluss an eine operative Rekonstruktion der Gesichtsnerven kommen Botulinumtoxin-Injektionen zur Reduktion von Mitbewegungen (Synkinesien) zum Einsatz.
• Physiotherapie und Logopädie: Basis jeder Behandlung einer chronischen Fazialis-Parese ist eine gründliche Aufklärung der Patienten über Ihre Erkrankung (Patientenedukation) sowie die Durchführung spezialisierter Physiotherapie und Logopädie.

Operationsablauf und Nachsorge

Die meisten Eingriffe werden in Vollnarkose durchgeführt. Nach der Operation ist eine Schwellung des Gesichtes zu vermerken, die innerhalb der nächsten 4 Wochen rückläufig ist. Ein endgültiges Ergebnis ist allerdings erst nach ca. 6 Monaten zu erwarten.

Direkt nach der Operation können ggf. Schmerzen auftreten. Trotz größter Sorgfalt sind Operationen immer mit Risiken verbunden. So können aufgrund der großen Wundflächen Blutergüsse bis hin zu Nachblutungen entstehen. Auch Entzündungen der Wundflächen und dadurch bedingte Wundheilungsstörungen können auftreten. Die Narben und das Operationsgebiet können nach dem Eingriff gefühlsärmer sein. Dies normalisiert sich innerhalb der ersten 8 Wochen.

Nach einer Nervenrekonstruktion beträgt die Zeit bis zur ersten sichtbaren Bewegung zirka fünf bis sechs Monate. Dabei verbessert sich der Bewegungsumfang danach in aller Regel weiter.

Fazialisparesen bei Kindern

Bei Gesichtslähmungen im Kindesalter kann ein Eingriff im Alter von fünf bis sechs Jahren empfohlen werden.

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