Multiple Sklerose: Ein umfassender Überblick

Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata genannt, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Gehirn, Rückenmark und Sehnerven betrifft. Die Bezeichnung "Multiple Sklerose" deutet bereits auf die Vielfältigkeit der Erkrankung hin, denn "multiple" bedeutet vielfach und "Sklerose" steht für Verhärtung oder Vernarbung. MS ist unberechenbar und kann sich bei jedem Menschen anders äußern. Typischerweise manifestiert sich die Erkrankung bei jungen Erwachsenen zwischen 20 und 40 Jahren, kann aber auch in anderen Altersgruppen auftreten. Es ist wichtig zu betonen, dass MS keine Erbkrankheit im klassischen Sinne ist, obwohl genetische Faktoren eine Rolle spielen können.

Was passiert im Körper bei Multipler Sklerose?

Bei MS spielt das Immunsystem verrückt und greift fälschlicherweise gesunde Strukturen im ZNS an. T-Lymphozyten, eine Art von Immunzellen, wandern in Gehirn und Rückenmark ein. Dort zerstören sie das Myelin, eine Schutzschicht, die die Nervenfasern (Axone) umgibt. Myelin ist essenziell für die schnelle und effiziente Reizweiterleitung im Nervensystem. Wird das Myelin beschädigt, können die Axone Reize nicht mehr richtig weiterleiten, was zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führt. Die genauen Ursachen für diese Fehlfunktion des Immunsystems sind noch nicht vollständig geklärt, aber erbliche Faktoren und Umwelteinflüsse, wie z.B. die Sonneneinstrahlung während der Prägungsphase des Immunsystems, scheinen eine Rolle zu spielen.

Die Rolle der Entzündung und der Blut-Hirn-Schranke

Die Schädigung des Myelins ist jedoch sekundär. Primär kommt es zu einer Entzündung der Blut-Hirn-Schranke, einer Schutzeinrichtung zwischen Blutsystem und Hirnsubstanz, die schädliche Stoffe von den Nervenzellen abhält. Durch diese Entzündung der Blut-Hirn-Schranke wird diese zunächst durchlässig für Blutplasma und später auch für Blutkörperchen. Die Myelinscheiden (die weiße Hirnsubstanz) sind für bestimmte weiße Blutkörperchen (Teile der Immunabwehr) Fremdkörper, die beseitigt werden müssen. Damit setzt die Schädigung der Myelinscheiden ein (à Demyelinisierung).

Die Bedeutung von Axonen und Myelin

Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass das als schützend angesehene Myelin das Überleben der Axone sogar gefährden kann. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Myelinscheiden durch Immunzellen angegriffen wurden, aber weiterhin die Axone umhüllen und damit von der Außenwelt isolieren. Oligodendrozyten sind nämlich nicht nur für die Bildung des Myelins zuständig. Sie leisten auch wichtige Unterstützungsfunktionen für den Energiestoffwechsel der Axone. Insbesondere myelinisierte Axone sind stark von metabolischer Unterstützung abhängig, da sie kaum eigenen Zugang zu Nährstoffen haben.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der MS sind äußerst vielfältig und hängen davon ab, welche Bereiche des Nervensystems betroffen sind. Da MS praktisch jeden Bereich des Nervensystems betreffen kann, sind die Symptome sehr unterschiedlich. Einige der häufigsten Symptome sind:

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• Sehstörungen: Sehstörungen (82%) gehören zu den häufigsten Problemen. Eine Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis) kann zu Schmerzen beim Bewegen der Augen und einer Sehverschlechterung führen. Es können auch unkontrollierte Augenbewegungen (Nystagmus) auftreten.
• Gleichgewichtsstörungen: Gleichgewichtsstörungen (92%) sind ebenfalls sehr häufig.
• Motorische Störungen: Muskelschwäche, verlangsamte Bewegungsabläufe, erhöhte Muskelspannung (Spastik) und Koordinationsprobleme können auftreten. Betroffene fühlen sich "schwach auf den Beinen", stolpern öfter und haben das Gefühl, die Kontrolle über ihren Körper zu verlieren.
• Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen auf der Haut (Ameisenkribbeln), Taubheitsgefühle, Schmerzen und Temperatur-Empfindungsstörungen sind möglich.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Läsionen im Großhirn können zu Müdigkeit (Fatigue), Schlafstörungen, Depressionen, Konzentrations- und Gedächtnisproblemen führen.
• Fatigue-Syndrom: Viele MS-Erkrankte leiden unter körperlicher oder psychischer Erschöpfung, extremer Abgeschlagenheit und anhaltender Müdigkeit (Fatigue-Syndrom). Ausruhen und Schonen verstärkt die Symptome aber eher. Sport und Bewegung sind ein wirksames Gegenmittel, auch wenn es schwerfällt.
• Hirnstammsymptome: Schäden im Hirnstamm, der lebenswichtige Funktionen steuert, können zu Schluck- und Atemproblemen führen.
• Blasenfunktionsstörungen: Auch Blasenfunktionsstörungen können auftreten.

Es ist wichtig zu beachten, dass nicht alle Symptome von außen sichtbar sind.

Schubförmiger Verlauf und Progression

Die Beschwerden treten, je nach MS-Form, schubartig oder langsam schleichend fortschreitend auf. In etwa drei Viertel aller Fälle tritt die MS in Schüben auf. Zu Beginn der Krankheit ist das bei 85 Prozent so und die Betroffenen haben durchschnittlich alle zwei bis drei Jahre einen Schub. Ein Schub ist gekennzeichnet durch episodisches Auftreten und vollständige oder teilweise Rückbildung (Remission) neurologischer Symptome innerhalb von Tagen bis Wochen. Jeder Schub führt zu einer Beschädigung im zentralen Nervensystem.

Bei etwa 15 Prozent der Betroffenen geht die schubförmige MS später in eine sekundär progrediente Multiple Sklerose über. Die Symptome zwischen den Schüben bilden sich nicht mehr zurück oder verstärken sich über die Zeit. 15 Prozent der Betroffenen haben zu Beginn der Erkrankung keine Schübe, bei ihnen fällt die MS durch eine langsame Zunahme der Beschwerden auf. Zusätzlich wird bei jeder Form bewertet, ob sie entzündlich aktiv oder nicht aktiv ist.

Bei der Krankheitsprogression (Confirmed Disease Worsening - CDW) wird heute eine schubabhängige (Relapse Associated Worsening - RAW) und eine schubunabhängige (Progression Independent of Relapse Activity - PIRA) Form unterschieden. PIRA ist in der Ära von hochaktiven Therapien der größte Treiber für Krankheitsprogression.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose von MS ist komplex und erfordert eine sorgfältige Abwägung verschiedener Faktoren. Es gibt keinen einzelnen Test, der die Krankheit eindeutig beweist. Die MS-Diagnose ist daher eine sogenannte Ausschlussdiagnose. Der Diagnoseprozess umfasst in der Regel:

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1. Anamnese: Ein ausführliches Patientengespräch, um die Krankengeschichte und die aktuellen Symptome zu erfassen.
2. Neurologische Untersuchung: Eine umfassende Untersuchung des Nervensystems, um neurologische Defizite festzustellen.
3. Magnetresonanztomographie (MRT): Das MRT ist ein bildgebendes Verfahren, das detaillierte Aufnahmen von Gehirn und Rückenmark liefert. Bei MS zeigen sich typischerweise Läsionen (Entzündungsherde) im MRT. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die den Kontrast zwischen Blutgefäßen und Gewebe verstärken. Sie können gesunde Blutgefäße nicht verlassen und gelangen normalerweise nicht ins Gewebe. An aktiven Entzündungsstellen werden Blutgefäße aber durchlässig, damit Abwehrzellen die Entzündung bekämpfen können. An diesen Stellen kann Kontrastmittel ins Gewebe gelangen und auf den MRT-Bildern dort gesehen werden.
4. Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen dienen dazu, andere Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome verursachen können.
5. Lumbalpunktion: Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser entnommen und untersucht. Bei MS finden sich häufig spezifische Entzündungsmarker im Nervenwasser (oligoklonale Banden).
6. Evozierte Potentiale (VEP, SEP): Messungen von Sehnerven (VEP) und Nervenbahnen (SEP) können helfen, die Funktion der Nervenleitgeschwindigkeit zu beurteilen.

Die McDonald-Kriterien

Die McDonald-Kriterien sind das wichtigste Werkzeug für Ärzte, um Multiple Sklerose zu diagnostizieren. Diese Kriterien unterscheiden zwischen schubförmiger MS (RRMS) und primär progredienter MS (PPMS). Zentral sind die Begriffe räumliche und zeitliche Dissemination: Die Krankheit muss an verschiedenen Orten (räumlich) und zu verschiedenen Zeiten (zeitlich) aufgetreten sein.

Therapie der Multiplen Sklerose

MS ist eine chronische Erkrankung, für die es derzeit keine Heilung gibt. Ziel der Therapie ist es, die Symptome zu lindern, die Schubfrequenz zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Die Therapieansätze sind vielfältig und werden individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt.

Akuttherapie von Schüben

Um die Beschwerden bei einem Schub schneller abklingen zu lassen, hilft zunächst Cortison als Infusion oder Tablette. Auch ist wichtig, wie gut Betroffene Cortison bei vorherigen Behandlungen vertragen haben und wie wirksam es war. Berücksichtigt werden zudem Begleiterkrankungen und ob es Gründe gibt, die im Einzelfall gegen den Einsatz von Cortison sprechen. Seltener und unter bestimmten individuellen Voraussetzungen kann auch eine Blutwäsche zur Anwendung kommen. Dabei entfernt man jene körpereigenen Immunzellen, die die Entzündung verursachen.

Immuntherapie

Einfluss auf den Langzeitverlauf der Multiplen Sklerose nimmt man mit einer sogenannten Immuntherapie. Hier hat es in den vergangenen zehn Jahren große Fortschritte bei der Entwicklung von Medikamenten gegeben. Die Immuntherapie beeinflusst bei MS das fehlgesteuerte Immunsystem, indem sie dieses verändert (immunmodulierend) oder dämpft (immunsuppressiv). Am wirksamsten sind speziell entwickelte Antikörper. Sie verhindern das Eindringen von bestimmten Immunzellen ins Gehirn oder reduzieren ihre Konzentration im Blut. Dadurch können diese Zellen keine Entzündungen mehr auslösen. Mittlerweile gibt es gut 20 Immuntherapie-Mittel (Stand: April 2023), einige davon auch für die sekundär oder primär progrediente MS. Das ermöglicht weitgehend individuell zugeschnittene Behandlungspläne. Ob man eine Immuntherapie beginnt und mit welchem Medikament, hängt an einer Vielzahl von Faktoren. Dabei geht es um Aspekte wie Krankheitsverlauf, Familienplanung oder das individuelle Risikoprofil. Grundsätzlich wird empfohlen, bei allen Menschen mit MS eine Immuntherapie zu beginnen. Zu der Frage, wann der beste Zeitpunkt dafür ist, gibt es unterschiedliche Meinungen. Immuntherapien können die MS nicht heilen, aber ihren Verlauf stark verbessern. Manchmal werden daher auch die Begriffe „verlaufsmodifizierend“ oder „verlaufsverändernde“ Therapien verwendet.

Symptomatische Therapie

Neben der Immuntherapie gibt es eine Reihe von Medikamenten und anderen Maßnahmen, die zur Linderung der Symptome eingesetzt werden können. Dazu gehören:

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• Physiotherapie: Zur Verbesserung der Beweglichkeit, Koordination und Muskelkraft.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Alltagskompetenzen.
• Logopädie: Zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
• Medikamente: Zur Behandlung von Spastik, Schmerzen, Fatigue, Blasenfunktionsstörungen und anderen Symptomen.

Lebensstil-Anpassungen

Im täglichen Leben gibt es einiges, dass die Multiple Sklerose günstig beeinflussen kann. Ein wesentliches Element ist regelmäßige körperliche Aktivität. Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben außerdem gleich mehrere positive Effekte: Man bewegt sich und kann schon durch kurzen, aber regelmäßigen Aufenthalt in der Sonne etwas gegen einen Vitamin-D-Mangel tun. Aber auch gezieltes Training ist wichtig.

Ein weiterer wichtiger Baustein, den jeder selbst in der Hand hat, ist die Umstellung auf eine gesunde Ernährung. Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen (wie in verarbeiteten Lebensmitteln) hat positive Effekte. Zudem sollten Menschen mit Multipler Sklerose nicht rauchen. Rauchen ist ein Risikofaktor und die Betroffenen sollten alles daran setzen, die Nikotinsucht zu überwinden.

Multiple Sklerose im höheren Alter

Die Prävalenz der Multiplen Sklerose bei älteren Menschen nimmt wegen einer verbesserten Früherkennung und auch wegen der erheblich verbesserten therapeutischen Möglichkeiten ständig zu. Die ärztliche und soziale Betreuung steht hier vor besonderen Herausforderungen. Die Multiple Sklerose (MS) ist keine exklusive Erkrankung junger Menschen. Die Prävalenz der MS bei älteren Menschen nimmt stetig zu. Das hat wahrscheinlich 2 Gründe: Erstens war die Diagnose einer MS bei Personen jenseits des 50. Lebensjahrs vor einigen Jahrzehnten noch verpönt. Heute wird sie als Late-Onset-MS (LOMS) bezeichnet. Diese macht einen Anteil von bis zu 5 % aller MS-Diagnosen aus. Daneben werden Patientinnen und Patienten mit einer Paediatric-Onset-MS (POMS; ≤ 18 Jahre) und einer Adult-Onset-MS (AOMS; 19-48 Jahre) unterschieden.

Bei älteren Menschen erleichtern die Fortschritte der MRT-Diagnostik und der revidierten McDonald-Kriterien die Diagnosestellung. Zweitens steigt die Prävalenz älterer Personen mit MS durch verbesserte medizinische Versorgung und damit steigende Lebenserwartung. Die moderne Immuntherapie der MS hat die früher 15 Jahre kürzere Lebenserwartung betroffener Menschen normalisiert. Die Diagnose einer LOMS ist auch bei über 80-jährigen Menschen möglich, wenn auch selten.

Immunseneszenz beschreibt das Altern und die veränderte Aktivität des angeborenen und adaptiven Immunsystems. Trotzdem geht mit Immunseneszenz eine verminderte Regenerationsfähigkeit sowie chronische Entzündung („Inflamm-Aging“) einher. Immunseneszenz und Inflamm-Aging spielen bei den meisten Krankheiten älterer Menschen wie Infektionen, Krebs, Autoimmunerkrankungen und chronische Entzündungskrankheiten eine wesentliche Rolle.

Diagnostische Aspekte bei älteren Menschen mit MS

Die klinische Präsentation einer LOMS ist häufiger von motorischen Defiziten geprägt. An 2. Stelle kommen sensible, dann Hirnstamm- und in nur 5-23 % der Fälle visuelle Symptome. Damit unterscheidet sich die Erstmanifestation deutlich von AOMS, die sich meist mit visuellen und sensiblen Symptomen erstmanifestiert. Ebenfalls distinkt zur AOMS ist das weibliche Geschlecht mit 65 % zwar immer noch häufiger betroffen. Es zeigt sich aber eine Verschiebung zuungunsten des männlichen Geschlechts. In nur knapp 50 % der Fälle (zum Vergleich 80-85 % bei AOMS) liegt eine schubförmige Verlaufsform (RRMS) vor, entsprechend häufiger eine primär progrediente (PPMS) oder sekundär progrediente (SPMS) Form. Schübe zeigen bei älteren Menschen mit MS eine deutlich schlechtere Rückbildung als bei jungen. Als Faustformel gilt, dass je 10 Jahre Alterszunahme das Risiko einer anhaltenden Verschlechterung nach einem Schub um das 1,3-Fache steigt.

Differenzialdiagnostisch MS von Altersmorbidität abgrenzen

Bei der Erstdiagnose einer LOMS sowie bei der Differenzialdiagnostik neuer neurologischer Defizite bei älteren Patientinnen und Patienten mit MS dürfen Befunde und Symptomatik nicht mit Alterskomorbiditäten verwechselt werden. In jedem Fall sind sie sorgfältig abzugrenzen.

Besonderheiten der Therapie von älteren Menschen mit MS

Allgemein ist bei älteren Patientinnen und Patienten mit einer Zunahme von Medikamentenunverträglichkeit und aufgrund Polypharmazie von vermehrten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln auszugehen. Bei älteren Patienten sollte daher ein ganzheitlicher Ansatz der Gesundheit im Blick behalten werden. Die bei der MS eingesetzten Medikamente können Komplikationen hervorrufen und eine Anpassung der Therapie von Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Hypertonie oder Diabetes erfordern. Progressionstreibende Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertension oder Hyperlipidämie sollten konsequent behandelt werden, denn diese werden bei Menschen mit MS in etwa 50-60 % der Fälle nicht adäquat therapiert.

Ein wichtiger Aspekt bei der Immuntherapie älterer Menschen mit MS ist die Integration von Begleiterkrankungen in die Therapieplanung.

Leben mit Multipler Sklerose

Multiple Sklerose ist eine chronische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen stark beeinflussen kann. Mit der richtigen Therapie und einem aktiven Lebensstil können die meisten Menschen mit MS jedoch ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen. MS steht grundsätzlich weder einer Ausbildung noch der Berufsausübung, Freundschaften, Sport, sozialen Kontakten oder der Gründung einer Familie im Wege.

Schwangerschaft und MS

Während der Schwangerschaft nimmt die Wahrscheinlichkeit für einen Schub ab. In den ersten drei Monaten nach der Geburt nimmt sie zu. Stillen scheint vor Schüben zu schützen. MS-Medikamente können sich auf das ungeborene Kind auswirken, weswegen besondere Vorsicht geboten ist. Nicht jedes Medikament darf in der Schwangerschaft gegeben werden. Eine Schwangerschaft sollte daher möglichst in einer stabilen Phase der Erkrankung geplant und Medikamente eher abgesetzt werden - zumal sie, wie oben beschrieben, einen gewissen Schutz vor Schüben bietet.

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