Das Glaukom, im Volksmund als "Grüner Star" bezeichnet, stellt eine der häufigsten Ursachen für Erblindung weltweit dar. Charakteristisch ist ein kontinuierlicher Nervenfaserverlust, der sich am Sehnervenkopf als zunehmende Aushöhlung bemerkbar macht. Die Diagnose und Behandlung von Glaukom, insbesondere des Normaldruckglaukoms, kann jedoch komplex sein, wie ein kürzlich vor dem Kammergericht Berlin verhandelter Fall zeigt. In diesem Artikel werden die Ursachen und Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Sehnerv-Schrägeintritt, seine Bedeutung für die Glaukomdiagnostik und die sich daraus ergebenden medizinisch-rechtlichen Fragestellungen umfassend beleuchtet.
Glaukom: Eine Einführung
Das Glaukom ist eine der häufigsten Erkrankungen des Sehnervs und eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen weltweit. Lange galt ein erhöhter Augeninnendruck als Hauptparameter für die Diagnosestellung, das Entstehen und das Fortschreiten eines Glaukoms. Es gibt jedoch auch Patienten, die trotz einigermaßen normaler Augeninnendruckwerte glaukomatöse Schäden aufweisen (Normaldruckglaukom). Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt neben dem Augeninnendruck mit dem Lebensalter deutlich an.
Der Fall vor dem Kammergericht Berlin
Ein Fall, der das Medizinrecht berührt und für Aufsehen sorgte, wurde vor dem Kammergericht Berlin verhandelt. Die Klägerin warf dem Beklagten vor, trotz auffälliger CDR-Werte keine weiterführende Diagnostik, wie eine Gesichtsfeldmessung, durchgeführt zu haben. Sie argumentierte, dass eine frühzeitige Erkennung und Behandlung ihrer Erkrankung mögliche Folgeschäden hätte verhindern können. Ein zentraler Punkt der Verhandlung war, ob ein früherer Behandlungsbeginn den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst hätte. Experten, darunter ein gerichtlich bestellter Sachverständiger, waren sich einig, dass sie nicht definitiv sagen könnten, ob eine frühere Behandlung den Verlauf geändert hätte.
Schräger Sehnerveintritt und Conus Myopicus
Der gerichtlich bestellte Sachverständige betonte, dass die spezifische Augenkonstellation der Klägerin, einschließlich eines schrägen Sehnerveintritts und eines Conus Myopicus, die Diagnose erschwerte. Hier hat der gerichtlich bestellte Sachverständige, was das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, deutlich gemacht, dass angesichts der von ihm bei der persönlichen Untersuchung der Klägerin gesehenen spezifischen Augenkonstellation der Klägerin (schräger Sehnerveintritt, der schon allein zu einer größeren CDR führt, sowie eines Conus Myopicus um den Sehnerv, d.h. der Überdehnung der hinteren Netzhaut und Aderhaut
Schräger Sehnerveintritt: Eine anatomische Besonderheit
Der schräge Sehnerveintritt ist eine anatomische Besonderheit, bei der der Sehnerv nicht in einem rechten Winkel, sondern schräg in den Augapfel eintritt. Es ist einfach nur eine anatomische Besonderheit. Manche haben den dicken Zeh am längsten nach vorne andere den zweiten, andere den dritten - egal, es sind Füße zum Laufen. Schräger Sehnerveneintritt ist auch so. Einfach anatomisch halt so. Das bedeutet manchmal mehr Aufwand in einer Diagnose, mehr nicht. Diese Variation kann die Beurteilung der Papille und die Interpretation von Messungen wie HRT (Heidelberg Retina Tomograph) und OCT (Optische Kohärenztomographie) erschweren.
Lesen Sie auch: Sehnerv: Funktion und Erkrankungen
Conus Myopicus: Auswirkungen auf die Diagnose
Ein Conus Myopicus ist eine halbmondförmige Ausdünnung der Aderhaut und Netzhaut am Rande des Sehnervs, die häufig bei Kurzsichtigkeit auftritt. Diese Überdehnung der hinteren Netzhaut und Aderhaut kann es zusätzlich erschweren, bei der visuellen Papillenuntersuchung eine peripapilläre Atrophie nachzuweisen, was die Diagnose weiter verkompliziert.
Bedeutung der CDR-Werte (Cup-to-Disc-Ratio)
Die Cup-to-Disc-Ratio (CDR) ist ein wichtiger Parameter bei der Beurteilung des Sehnervs im Rahmen der Glaukomdiagnostik. Sie beschreibt das Verhältnis zwischen der Größe der zentralen Aushöhlung (Cup) und der Gesamtgröße des Sehnervenkopfes (Disc). Ein erhöhter CDR-Wert kann auf einen Nervenfaserverlust hindeuten, der typisch für ein Glaukom ist.
Normaldruckglaukom: Eine besondere Herausforderung
Das Normaldruckglaukom ist eine Form des Glaukoms, bei der der Augeninnendruck im statistischen Normalbereich liegt, aber dennoch Schäden am Sehnerv entstehen. Für eine nicht druckbedingte Glaukomerkrankung („Normaldruckglaukom“) ist dagegen die Papillenrandblutung (die bei der Klägerin zu diesem Zeitpunkt nicht beobachtet wurde) das führende Symptom; die Genese dieser Erkrankung, die eine Nervdegeneration darstellt, ist bisher unvollständig wissenschaftlich erforscht. Die Diagnose des Normaldruckglaukoms kann aufgrund des fehlenden erhöhten Augeninnendrucks erschwert sein.
Risikofaktoren für das Normaldruckglaukom
Risikofaktoren für das Normaldruckglaukom sind Migräne, niedriger Blutdruck und Durchblutungsstörungen. Ein niedriger Blutdruck bedeutet nicht automatisch, dass man krank ist oder ein Glaukom bekommt!
Die Rolle der Gesichtsfeldmessung
Die Gesichtsfeldmessung ist eine wichtige Untersuchung zur Beurteilung des funktionalen Schadens bei Glaukom. Sie dient dazu, das Ausmaß eines bereits bestehenden Schadens festzustellen. Außerdem ist der Erhalt der Sehfunktion das zurzeit noch wichtigste Kriterium für eine erfolgreiche Therapie. Bei der Gesichtsfeldmessung werden Lichtpunkte unterschiedlicher Helligkeit auf einen halbkugelförmigen Schirm projiziert, und der Patient gibt an, wann er diese Punkte wahrnimmt. Allerdings war es jedenfalls nicht hinreichend wahrscheinlich (mit einer Wahrscheinlichkeit von jedenfalls mehr als 50 %, was die Figur der Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler jedoch verlangt, vgl OLG Köln, Urteil vom 18. August 2010 - I-5 U 7/10 -, juris, MedR 2011, 586), dass man bei einer Gesichtsfelduntersuchung 2009 oder 2010 ein aussagekräftiges (und reaktionspflichtiges) Untersuchungsergebnis bekommen hätte (GA S. 17, 8; S. 10; Anhörung Landgericht S. 3, Bl. 154/I).
Lesen Sie auch: Methoden zur Untersuchung des Sehnervs
Medizinisch-rechtliche Aspekte
Im Fall vor dem Kammergericht Berlin ging es um die Frage, ob das Unterlassen einer Gesichtsfeldmessung einen Behandlungsfehler darstellt. Die Klägerin konnte nicht überzeugend nachweisen, dass der Beklagte einen Fehler gemacht hatte, der ihm als Arzt nicht hätte unterlaufen dürfen. Das Gericht konnte daher nicht feststellen, dass das Unterlassen einer weiteren Befunderhebung ein grober Fehler war.
Beweislastumkehr bei Befunderhebungsfehlern
Die Klägerin stützte sich auf die Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler, wenn der (hypothetisch erhobene) Befund ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt hätte, auf das nicht zu reagieren grob behandlungsfehlerhaft bzw. das zu verkennen schlechthin unverständlich gewesen wäre.
Moderne Diagnostische Verfahren
Neben der traditionellen Gesichtsfeldmessung stehen heute eine Reihe moderner diagnostischer Verfahren zur Verfügung, die eine detailliertere Beurteilung des Sehnervs und der Nervenfaserschicht ermöglichen.
Optische Kohärenztomographie (OCT)
Das OCT ist ein nicht-invasives bildgebendes Verfahren, das quasi einen optischen Schnitt durch die Netzhaut legt. Damit ist eine deutlich bessere Auflösung erzielbar und zwar werden Schichten erkannt, die 10µm = 0,01 mm voneinander entfernt sind.
Heidelberg Retina Tomograph (HRT)
Bei dem Laser Scanning Tomograph werden mit einem Laserstrahl in 32 Ebenen horizontale Schnitte durch den Sehnerv oder die Netzhaut gelegt. Das von den Strukturen der Netzhaut reflektierte Licht wird vom Gerät aufgefangen und ausgewertet.
Lesen Sie auch: Umgang mit Makroprolaktinomen
Differenzialdiagnosen bei Papillenschwellung
Neben dem Glaukom gibt es auch andere Ursachen für eine Papillenschwellung, die differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen.
Bulbushypotonie als Komplikation
Die Bulbushypotonie, ein Zustand mit abnormal niedrigem Augeninnendruck, kann als Folge von Augenverletzungen oder chirurgischen Eingriffen auftreten und zu einer Reihe von Komplikationen führen.
Innovationen in der konservativen Augenheilkunde
Die Fortschritte der Computertechnik und der Bildverarbeitung haben zur Entwicklung von diagnostischen Verfahren geführt, die besonders für die Diagnose und Verlaufskontrolle des Glaukoms, aber auch von Netzhauterkrankungen von großer Bedeutung sind.
Persönliche Erfahrungen und Ängste von Patienten
Viele Patienten sind ängstlich und besorgt, wenn sie mit der Diagnose eines schrägen Sehnerveintritts konfrontiert werden. Es ist wichtig, diese Ängste ernst zu nehmen und die Patienten umfassend aufzuklären.
Empfehlungen für Patienten
- Regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren.
- Umfassende Aufklärung über die Erkrankung und die verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.
- Einholen einer Zweitmeinung bei Unsicherheiten oder Zweifeln.