Serotonin, Fluoxetin und Migräne stehen in einer komplexen Beziehung zueinander. Serotonin ist ein wichtiger Neurotransmitter, der im Gehirn Signale zwischen den Nervenzellen überträgt. Fluoxetin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), der die Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt erhöht. Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Dieser Artikel beleuchtet die Zusammenhänge zwischen diesen drei Faktoren und gibt einen Überblick über aktuelle Erkenntnisse und Behandlungsmöglichkeiten.
Serotonin und seine Rolle im Körper
Serotonin, auch bekannt als 5-Hydroxytryptamin (5-HT), ist ein Neurotransmitter, der eine Vielzahl von Funktionen im Körper beeinflusst. Es spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation von Stimmung, Schlaf, Appetit, Schmerzempfinden und vielen anderen Prozessen. Serotonin wird im Gehirn und im Darm produziert und wirkt sowohl im zentralen Nervensystem als auch im peripheren Nervensystem.
Serotoninrezeptoren und ihre Vielfalt
Serotonin entfaltet seine Wirkung über verschiedene Rezeptortypen, die als 5-HT-Rezeptoren bezeichnet werden. Es gibt mindestens 14 verschiedene 5-HT-Rezeptorsubtypen, die jeweils unterschiedliche Funktionen haben. Die Triptane, die zur Behandlung von Migräne eingesetzt werden, wirken als Agonisten an bestimmten Serotoninrezeptoren. Setrone, die als Antiemetika eingesetzt werden, wirken als Antagonisten an anderen Serotoninrezeptorsubtypen. Diese Wirkstoffklassen müssen die Eigenschaften von Serotonin an den unterschiedlichen Rezeptoren so simulieren, dass der jeweilige Wirkstoff nur diesen Rezeptor aktivieren bzw. blockieren kann.
Präsynaptische Rezeptoren und die Regulation der Neurotransmitterausschüttung
Präsynaptische Rezeptoren spielen eine wichtige Rolle bei der Regulation der Ausschüttung von Neurotransmittern in den synaptischen Spalt. In der Regel sind diese Rezeptoren weniger empfindlich und reagieren erst bei einer erhöhten Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt. Die Aktivierung präsynaptischer Rezeptoren führt zu einer Wiederaufnahme des Neurotransmitters, wodurch die Konzentration im synaptischen Spalt reduziert wird.
Fluoxetin: Ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Fluoxetin ist ein Antidepressivum aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Es wird hauptsächlich zur Behandlung von Depressionen eingesetzt, wirkt aber auch anxiolytisch und stimmungsaufhellend. Fluoxetin hemmt den Serotonintransporter und somit die Wiederaufnahme von Serotonin (5-HT) aus dem synaptischen Spalt in die Präsynapse. Dadurch wird die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt erhöht.
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Anwendungsgebiete von Fluoxetin
Die Anwendungsgebiete von Fluoxetin umfassen:
- Depressive Störungen (Episoden einer Major Depression)
- Zwangsstörungen
- Bulimie ("Ess-Brech-Sucht")
Im Falle von Bulimie sollte der Patient zusätzlich eine psychotherapeutische Beratung erhalten. Meist ist eine solche auch bei den anderen Anwendungsgebieten sinnvoll.
Dosierung und Anwendung von Fluoxetin
Bei erwachsenen und älteren Patienten beträgt die empfohlene Dosis 20 mg/Tag. Die Dosis sollte innerhalb von 3 - 4 Wochen nach Behandlungsbeginn überprüft und, falls erforderlich, individuell angepasst werden. Bei einigen Patienten kann die Dosis schrittweise bis auf maximal 60 mg erhöht werden. Generell sollten Patienten die niedrigste wirksame Dosis erhalten.
Bei Kindern und Jugendlichen (8 Jahre und älter) beträgt die Anfangsdosis 10 mg/Tag bei mittelgradiger bis schwerer Episode einer Major Depression. Die Behandlung sollte nur unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und von diesem überwacht werden. Die Dosis sollte individuell angepasst werden. Generell sollten die Patienten die niedrigste wirksame Dosis erhalten. Die Dosis kann nach ein bis zwei Wochen auf 20 mg/Tag erhöht werden. Klinische Prüfungen mit täglichen Dosen über 20 mg und Behandlungen von mehr als 9 Wochen sind begrenzt. Nach 6 Monaten sollte die Notwendigkeit für eine Fortsetzung der Therapie überprüft werden. Die Behandlung sollte überdacht werden, falls innerhalb von 9 Wochen keine klinische Besserung erreicht wird.
Wichtige Hinweise zur Einnahme von Fluoxetin
Generell ist bei allen Indikationen für Erwachsene die lange Halbwertszeit von Fluoxetin und dem aktiven Metaboliten Norfluoxetin zu beachten, da auch 5 - 6 Wochen nach Absetzen noch wirksame Substanz im Körper verbleibt. Um das Risiko von Absetzerscheinungen zu verringern, sollte bei Beendigung einer Therapie mit Fluoxetin die Dosis schrittweise über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen reduziert werden. Ein plötzliches Absetzen ist zu vermeiden.
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Nebenwirkungen von Fluoxetin
Häufig treten unter Fluoxetin Störungen des Magen-Darm-Traktes (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), zentralnervöse Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwindel, Zittern, Müdigkeit) und andere Symptome (Schwitzen, Juckreiz, Hitzewallungen, Brustschmerzen) auf. Besonders männliche Patienten sollten zudem auf die mögliche Störung der Sexualfunktion hingewiesen werden.
Bei jedem zehnten bis hundertsten Patienten kann Fluoxetin Gewichtsabnahme, Blutdruckerhöhung und Sehstörungen auslösen. Außerdem kann sich der Herzrhythmus verändern: Das sogenannte QT-Intervall im EKG kann sich verlängern, was besonders dann zu beachten ist, wenn der Patient noch weitere Medikamente einnimmt.
Gerade zu Beginn einer Therapie mit Fluoxetin können auch psychische Probleme auftreten. Dazu zählen zum Beispiel Angst, innere Unruhe, Denkstörungen wie eine Verlangsamung der Gedankengänge oder ständiges Grübeln, Schlafprobleme und Stimmungsschwankungen. Aber auch Suizidgedanken oder gar Selbstmord-Versuche wurden berichtet. Deshalb überwachen Ärzte Patienten in den ersten Wochen einer Behandlung genau.
Beim Auftreten von Ausschlägen, Atemnot und generellen Symptomen einer allergischen Reaktion sollte die Therapie sofort abgebrochen und ein Arzt aufgesucht werden, da es wie auch bei anderen Allergien zu lebensgefährlichen Symptomen kommen kann.
Wegen der langsamen Ausscheidungsrate des Wirkstoffes kann es besonders lange dauern, bis die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) abklingen.
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Gegenanzeigen und Wechselwirkungen von Fluoxetin
Fluoxetin darf nicht eingenommen werden bei:
- Bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
- Gleichzeitiger Einnahme von irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern - bei Depression und Parkinson)
- Gleichzeitiger Einnahme von Metoprolol (z.B. bei Bluthochdruck, Koronare Herzkrankheit)
Sollen neben Fluoxetin noch andere zentralwirksame (also im Gehirn wirkende) Medikamente eingenommen werden, sollte dies zuvor mit einem Arzt oder Apotheker besprochen werden. Das gilt besonders für weitere Antidepressiva und Präparate, die direkt auf das Serotonin-System wirken, wie Tryptophan, Tramadol und Migräne-Mittel (Triptane wie Sumatriptan, die teils auch rezeptfrei erhältlich sind). In Kombination mit Fluoxetin kann es nämlich zum sogenannten "Serotonin-Syndrom" kommen, das sofortiger ärztlicher Behandlung bedarf!
Beim Abbau von Fluoxetin in der Leber sind Enzyme beteiligt, die maßgeblich auch andere Wirkstoffe im Körper abbauen. Bei gleichzeitiger Anwendung kann es daher zu Wechselwirkungen kommen. Das gilt zum Beispiel für Schlaf- und Beruhigungsmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine (wie Diazepam), Epilepsie-Medikamente (Antiepileptika wie Phenytoin oder Carbamazepin), Wirkstoffe gegen Herzrhythmusstörungen (wie Flecainid und Encainid), Wirkstoffe gegen Bluthochdruck (wie Metoprolol), Chemotherapeutika (wie Vinblastin) und andere Antidepressiva oder Mittel gegen Psychosen.
Darüber hinaus sollte während der Therapie mit Fluoxetin Alkohol gemieden werden, um die Leber (zentrales Entgiftungsorgan) nicht zusätzlich zu belasten.
Die gleichzeitige Einnahme von Blutgerinnungshemmern kann zu einer verstärkten Gerinnungshemmung führen und das Risiko von Blutungen erhöhen. Die Gerinnungswerte sollten deshalb, gerade zu Beginn der Therapie, engmaschig überwacht werden.
Der Wirkstoff Fluoxetin sollte bei Kindern unter 8 Jahren nicht angewendet werden. Bei älteren Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren beginnt und überwacht ein Spezialist die Therapie besonders genau. Fluoxetin kann nämlich gerade bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen suizidale Verhaltensweisen verstärken - durch die antriebssteigernde Wirkung von Fluoxetin kam es in manchen Fällen auch tatsächlich zum Suizid. Diese Gefahr besteht bei fast allen SSRI.
Verschiedene Untersuchungen zu Schwangerschaftsverläufen unter SSRI-Therapie haben überwiegend keine eindeutigen Hinweise auf eine erhöhte Fehlbildungsrate erbracht. Allerdings lässt sich ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko unter einer Fluoxetin-Therapie nicht mit Sicherheit ausschließen. Antidepressiva der ersten Wahl in der Schwangerschaft sind die SSRI Citalopram und Sertralin. Bei geplanter oder unvorhergesehener Schwangerschaft sollte mit dem Arzt über eine Umstellung gesprochen werden. Selbiges gilt für die Stillzeit. Aufgrund der langen Halbwertszeit von Fluoxetin ist auch hier Citalopram oder Sertralin der Vorzug zu geben.
Migräne: Eine neurologische Erkrankung
Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch starke, oft einseitige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Schmerzen können von Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und Geräuschempfindlichkeit begleitet sein. Migräneattacken können Stunden oder sogar Tage andauern und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.
Akutbehandlung von Migräne
Leichte Migräneattacken sollten mit Antiemetika und Analgetika behandelt werden. Mittelschwere bis schwere Attacken werden mit einem Antiemetikum und Ergotamintartrat therapiert oder mit einem spezifischen Migränemittel wie Sumatriptan behandelt. Triptane sind Serotonin-Agonisten, die an bestimmten Serotoninrezeptoren im Gehirn wirken und die Blutgefäße verengen. Sie können die Migränekopfschmerzen lindern und die Begleitsymptome reduzieren.
Migräneprophylaxe
Die Indikation für eine Migräneprophylaxe besteht bei mindestens drei Migräneattacken pro Monat, Attacken, die auf Akuttherapie nicht ausreichend ansprechen, oder bei nichttolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie. Substanzen mit gesicherter Wirkung sind die BetaRezeptorenblocker Metoprolol und Propanolol sowie Flunarizin. Substanzen mit möglicher Wirkung sind die Serotonin-Antagonisten (Pizotifen, Methysergid und Lisurid), Dihydroergotamin, Cyclandelat, nichtsteroidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure und Valproinsäure.
Spannungskopfschmerzen
Der Begriff ‚Spannungskopfschmerzen’ (im englischen ‚ Tension-type-headache’) fasst die Kopfschmerzformen zusammen, die in der früheren Literatur auch als ‚ Muskelkontraktions-Kopfschmerzen’, ‚psychomyogene Kopfschmerzen’ oder ‚Stress-Kopfschmerzen’ bezeichnet wurden. Generell erfolgt eine Einteilung nach Häufigkeit und Dauer seines Auftretens in einen episodischen und einen chronischen SKS: Tritt der Kopfschmerz an 15 Tagen pro Monat oder häufiger auf oder an mehr als 180 Tagen im Jahr, ohne dass ein Arzneimittelübergebrauch vorliegt, wird von einem chronischen SKS gesprochen. Der episodische SKS ist der häufigste Kopfschmerz überhaupt. Der klassische Spannungskopfschmerz wird von Patienten als holokranieller dumpfer Kopfschmerz mittlerer Intensität beschrieben. Viele Patienten beschreiben jedoch auch ein ‚Bandgefühl‘ um den Kopf herum oder eine ‚Engegefühl‘ im Kopf.
In Ermangelung präziser pathophysiologischer Konzepte wird der episodische Spannungskopfschmerz traditionell mit einfachen Analgetika und NSARs behandelt. Der chronische Spannungskopfschmerz wird anders als der episodische Spannungskopfschmerz nicht mit der regelmäßigen Einnahme von Analgetika behandelt, da die Dauereinnahme von Analgetika neben typischen Nebenwirkungen auch zur Verschlechterung des Kopfschmerzes und/oder zur Entwicklung eines medikamenten-induzierten Dauerkopfschmerzes führen kann. Trotz einer eher geringen wissenschaftlichen Datenlage hat sich die Gabe trizyklischer Antidepressiva (TCA) in der Behandlung chonischer SKS etabliert. Anders als zunächst erhofft, waren die neueren und besser verträglichen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram, Fluoxitine oder Paroxetin nicht wirksamer als Placebo.
Serotonin-Syndrom: Eine seltene, aber potenziell gefährliche Komplikation
Das Serotonin-Syndrom ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die durch eine übermäßige Serotoninaktivität im zentralen Nervensystem verursacht wird. Es kann auftreten, wenn mehrere Medikamente, die den Serotoninspiegel erhöhen, gleichzeitig eingenommen werden. Zu den Symptomen des Serotonin-Syndroms gehören autonome Symptome wie Puls- und Blutdruckanstieg, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Pupillenerweiterung oder zentralnervöse Symptome wie Unruhe, Koordinationsstörungen, Halluzinationen. Auch neuromuskuläre Störungen wie Tremor und gesteigerte Reflexe bis hin zu Muskelkrämpfen können auftreten. Ist auch die Atemmuskulatur betroffen, so kann das Serotonin-Syndrom lebensbedrohlich sein.
Das Risiko eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Einnahme von Triptanen und Antidepressiva
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) schätzt das Risiko eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Einnahme von Triptanen und Antidepressiva als sehr gering ein. Die Gesellschaft weist darauf hin, dass die Kombination eines Triptans mit einem Antidepressivum aus der Klasse der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (SNRI) theoretisch zum sogenannten Serotonin-Syndrom führen kann. In der Literatur würden jedoch nur einige wenige Einzelfälle beschrieben, bei denen dies tatsächlich eintrat.
Die DMKG rät, dass sich die Auswahl eines Triptans grundsätzlich auch nach der Begleitmedikation und der Verstoffwechselung richten sollte. Wegen der unterschiedlichen Metabolisierung der Triptane dürfte das Risiko der Entwicklung eines Serotonins-Syndroms unter Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan bei gleichzeitiger SSRI oder SNRI am geringsten sein, so die DMKG. Grundsätzlich sollten Patienten, die gleichzeitig Triptane und Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI oder SNRI einnehmen, besonders sorgfältig ärztlich begleitet werden.
Kritik an der Warnung vor dem gemeinsamen Einsatz von Triptanen und SSRI/SNRI
Experten haben die Entscheidung der FDA bezüglich der Warnung eines gemeinsamen Einsatzes eines Triptans und eines SSRI oder eines SNRI kritisiert. Wie dargelegt basiert diese Kritik auf einer sehr kleinen Fallserie von 29 Patienten, bei denen nur 10 überhaupt die Kriterien eines Serotoninsyndroms aufwiesen und bei keinem die Kriterien einer Serotoninintoxikation validiert werden konnten. Die aktuell publizierten Zahlen zum kombinierten Einsatz von Triptanen und SSRI bzw. SNRI belegen, dass Ärzte das Risiko eines Serotoninsyndroms durch die Kombination eines Triptans mit einem Antidepressivum in der Praxis als vernachlässigbar ansehen.