In der zahnärztlichen Praxis werden wir fast täglich mit Patienten konfrontiert, die über diffuse, ausstrahlende Schmerzen auf einer Gesichtsseite klagen, insbesondere im Bereich der Kieferhöhle. Eine Ursache dafür kann die schwer zu diagnostizierende odontogene Sinusitis sein. Der Zusammenhang zwischen einer dentalen Infektion und einer Erkrankung der Kieferhöhle ist in der Literatur gut dokumentiert und wurde erstmals 1943 unter dem Titel "Maxillary Sinusitis Of Dental Origin" (MSDO) veröffentlicht. Viele Wissenschaftler haben diesen Zusammenhang untersucht und als odontogene Sinusitis klassifiziert.
Die Prävalenz der MSDO ist hoch und wird oft unterschätzt. Bei einer endodontischen Infektion in den Oberkiefermolaren ist in 60 bis 80 Prozent der Fälle ebenfalls eine Sinusitis maxillaris sichtbar. Man spricht dabei von Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin (MSEO). Studien zeigen, dass die Ursache für eine Kieferhöhlenentzündung in etwa zehn bis 40 Prozent der Fälle eine Infektion des Endodonts ist. Trotz der eindeutigen Datenlage wird der Zusammenhang zwischen einer Infektion des Endodonts und einer Sinusitis maxillaris bei Zahnärzten, HNO-Ärzten und Radiologen häufig unterschätzt. Verschiedene Studien haben gezeigt, wie schwer die odontogene Sinusitis zu identifizieren ist.
Die MSEO kann unbehandelt in seltenen Fällen zu einer bedrohlichen kraniofazialen Erkrankung führen. In diesen Fällen breitet sich die endodontische Infektion über die Kieferhöhle aus - mit schwerwiegenden Folgen, wie z. B. Orbitaphlegmone, Osteomyelitis, Erblindung, Meningitis, subdurale Empyeme, intrazerebrale Abszesse oder lebensgefährliche Sinusvenenthrombosen. Als Warnzeichen für solche Komplikationen gelten starke Schmerzen, Gesichtsschwellungen, anhaltendes Fieber, Lethargie und neurologische Symptome. Beim Vorliegen solcher Symptome sollte eine Überweisung zum Spezialisten mit einer stationären Einrichtung erfolgen.
Ursachen der Sinusitis Maxillaris
Die Ursachen für Nasennebenhöhlenentzündungen sind vielfältig und auch der Verlauf ist oft sehr unterschiedlich. Anatomische Besonderheiten wie eine verkrümmte Nasenscheidewand, Nasenpolypen oder auch eine allergische Veranlagung sind nur einige der Risikofaktoren, die bei der Entstehung einer Nebenhöhlenentzündung eine zusätzliche Rolle spielen können.
Um die richtige Therapie zu beginnen, muss der Auslöser der MSEO gefunden werden. Bei der Anamnese von Patienten mit Verdacht auf eine odontogene Sinusitis maxillaris sind die notwendigen Informationen zur Symptomatik, die Schmerzhistorie und relevanten Vorerkrankungen zu erfragen. Meist ist es eine große Herausforderung, die odontogene Sinusitis zu diagnostizieren. Typische endodontische Symptome sind oft nicht vorhanden oder werden von den Symptomen der Sinusitis überlagert. Patienten mit einer odontogenen Sinusitis berichten von sinunasalen Symptomen, wie einer verstopften Nase, Rhinorrhoe, Gesichtsschmerz und schlechtem Geruch. Oft wurde bereits der Haus- oder HNO-Arzt aufgesucht, wo häufig eine falsche Diagnose gestellt und eine primäre Sinusitis behandelt wurde. Eine endodontische Ursache wurde dabei nicht in Betracht gezogen. Erst nach langer erfolgloser Therapie wird eine „Infektion durch die Zähne“ in Betracht gezogen.
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Odontogene Ursachen
Eine Ursache kann die schwer zu diagnostizierende odontogene Sinusitis sein. Der Zusammenhang zwischen einer dentalen Infektion und einer Erkrankung der Kieferhöhle ist in der Literatur gut dokumentiert und wurde erstmals 1943 unter dem Titel "Maxillary Sinusitis Of Dental Origin" (MSDO) veröffentlicht. Viele Wissenschaftler haben diesen Zusammenhang untersucht und als odontogene Sinusitis klassifiziert.
Bei einer endodontischen Infektion in den Oberkiefermolaren ist in 60 bis 80 Prozent der Fälle ebenfalls eine Sinusitis maxillaris sichtbar. Man spricht dabei von Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin (MSEO). Studien zeigen, dass die Ursache für eine Kieferhöhlenentzündung in etwa zehn bis 40 Prozent der Fälle eine Infektion des Endodonts ist. Trotz der eindeutigen Datenlage wird der Zusammenhang zwischen einer Infektion des Endodonts und einer Sinusitis maxillaris bei Zahnärzten, HNO-Ärzten und Radiologen häufig unterschätzt.
Nicht-odontogene Ursachen
Zur Abklärung, ob eine nonodontogene Sinusitis vorhanden ist, muss ein HNO-Arzt konsultiert werden.
Symptome der Sinusitis Maxillaris
Eine Stirnhöhlenentzündung kann plötzlich auftreten oder sich über einen längeren Zeitraum entwickeln. Man unterscheidet deshalb zwischen akuter und chronischer Sinusitis frontalis.
Einige Symptome sind bei beiden Formen der Sinusitis frontalis vorhanden. In der Regel sind Schmerzen und Krankheitsgefühl bei der akuten Stirnhöhlenentzündung jedoch stärker ausgeprägt. Zu den häufigsten gemeinsamen Symptomen zählen:
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- Schwellung und Rötung der Nasenschleimhaut
- Eitriges Nasensekret
- Schmerzen beim Kauen
- Schwindel
- Druckgefühl zwischen den Augen
- Abgeschlagenheit und Müdigkeit
Ist der Bereich der Nase ebenfalls entzündet, kommen folgende Symptome hinzu:
- Verstärkte Schleimbildung im Nasenbereich
- Verstopfte Nase (erschwerte Atmung)
- Verminderte Geruchswahrnehmung (Hyposmie)
- Unangenehmer Geruch (Foetor)
Symptome der akuten Sinusitis maxillaris
Typische Symptome der akuten Stirnhöhlenentzündung sind pulsierende, stechende oder bohrende starke Schmerzen im Bereich der entzündeten Stirnhöhle und rund um das Auge. Manchmal ist über dem entzündeten Areal eine druckempfindliche Schwellung tastbar. Die Schmerzen verstärken sich in der Regel bei Vorbeugen des Kopfes, beim Bücken, Husten oder Niesen. Zusätzlich kann ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Husten, Fieber und Schüttelfrost auftreten.
Symptome der chronischen Sinusitis maxillaris
Bei der chronischen Stirnhöhlenentzündung ähneln sich die Symptome, allerdings ist das Schmerzempfinden in der Regel deutlich geringer ausgeprägt. Manchmal sind auch gar keine Schmerzen vorhanden. Menschen mit chronischer Nasennebenhöhlenentzündung neigen aber stärker zu Fehlempfindungen des Geruchssinnes. Sie können manche Gerüche nur eingeschränkt wahrnehmen (Hyposmie) oder als unangenehm verändert (Kakosmie). Eine chronische Stirnhöhlenentzündung geht deshalb auch oft mit erheblicher psychischer Belastung einher.
Diagnostische Verfahren
Zur Differenzialdiagnose sollten die weiteren Symptome einer Sinusitis (Nasenatmungsbehinderung, anteriore oder posteriore nasale Sekretion, Gesichtsschmerz, Riechstörung, Fieber, Kopfschmerz) abgefragt werden. Nach einer Zunahme der Schmerzen beim Vornüberbeugen sollte sich ebenfalls erkundigt werden. Der Zahnarzt muss eine sinunasale Erkrankung in Betracht ziehen, bei der in der Untersuchung eine Infektion in der posterioren Maxilla entdeckt wird.
Die periapikale 2D-Röntgenuntersuchung mittels Zahnfilm ist die häufigste Methode der röntgenologischen Untersuchung. Im posterioren Bereich des Oberkiefers ist die Aufnahme komplizierter und die Interpretation komplexer. Anatomische Strukturen können die periapikale Region überlagern, wie das Zygoma, der Sinus maxillaris und die bukkale kortikale Platte. Dadurch können periapikale Veränderungen zum Teil nicht erkannt werden. Weiterhin können konventionelle periapikale Röntgenaufnahmen nicht die Dicke der Sinusmembran und keine Flüssigkeitsansammlung in der Kieferhöhle erkennen lassen, welche für die Diagnosefindung einer odontogenen Sinusitis wichtig ist.
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Eine DVT-Aufnahme mit einem geringen Field of View (FOV) verbessert erheblich die Möglichkeit, eine endodontische Erkrankung, radioluzente Läsion oder Verdickung des parodontalen Ligaments, wie eine Expansion der Läsion in den Sinus, Membranverdickung und nicht behandelte Wurzelkanäle, zu erkennen. Studien zeigten, dass im Vergleich zur intraoralen Einzelbildaufnahme im DVT etwa 30 Prozent mehr periapikale Läsionen und signifikant häufiger eine Extension der Läsionen in die Kieferhöhle erkannt wurde.
Eine endodontische Erkrankung manifestiert sich radiologisch als eine periradikuläre Aufhellung oder eine Verdickung des parodontalen Ligaments. Das Aussehen der Kieferhöhlenmembran bei einer endodontischen Erkrankung ist verschieden. Bei einer apikalen Parodontitis nahe des Kieferhöhlenbodens wird das Periost der Kieferhöhle verdrängt und in den Sinus bewegt. Der Bereich unter dem angehobenen Periost wird mit einer dünnen Knochenschicht aufgefüllt. Diese reaktive Osteogenesis wird als periapikale Osteoperiostitis (PAO) bezeichnet. Sie bildet eine dünne, hartgewebliche Abgrenzung am Sinusboden und kann auf dem Röntgenbild oder dem DVT als radiopake „Halo“-Erscheinung erkannt werden.
Die symptomatische oder asymptomatische apikale Parodontitis in der Nähe der Kieferhöhlenmembran bildet ein typisches lokalisiertes mukosales Ödem, die sogenannte periapikale Mukositis (PAM), das im Röntgenbild als mukosale Verdickung oder als kuppelförmige Weichgewebsverdrängung in die Kieferhöhle zu sehen ist. Oft gibt es keine sichtbare knöcherne Destruktion oder PAO „halo“. Dies macht es schwieriger, die PAM mit einem endodontischen Ursprung auf dem Röntgenbild zu identifizieren. Bei einem vorhandenen mukosalen Ödem oder einer kuppelförmigen Schwellung direkt über der Wurzelspitze sollte über eine endodontische Ursache nachgedacht werden. Der Zahnarzt sollte bei der Diagnosestellung sehr bedacht sein, da die PAM nahezu das gleiche Erscheinungsbild hat wie eine Retentionszyste oder ein antraler Polyp. Wie bei allen endodontischen Diagnosen darf diese nicht nur durch das Röntgenbild gestellt werden.
Eine Sinusobstruktion kann nicht auf einem periapikalen Röntgenbild gesehen werden, aber leicht mit einer CT. Ob die Obstruktion durch einen endodontischen Ursprung entstanden ist, lässt sich aber auch mit einem Sinus-CT nur schwer beurteilen. Eine gründliche endodontische Untersuchung ist unabdingbar für die Diagnose oder den Ausschluss einer MSEO. Wird bei einem Patienten mit einer Sinusitis ein möglicher endodontischer Ursprung vermutet, müssen alle Zähne in dem Quadranten auf der Sinusitisseite auf eine Pulpanekrose untersucht werden. Gleichfalls sollen Zähne mit einer vorhergehenden Wurzelkanalbehandlung auf die Qualität der Behandlung und mögliche Fehler überprüft werden. Normalerweise liegt keine Sensibilitätsantwort auf Kälte bei dem Zahn, der die odontogene Sinusitis verursacht, vor. Der Perkussionstest ist typischerweise negativ, da die periapikale Infektion in den Sinus abfließen kann und den Druck somit entlastet.
Behandlung der Sinusitis Maxillaris
Die Therapie zielt darauf ab, die Entzündung in den Nasennebenhöhlen zu reduzieren, damit diese wieder frei belüftet sind und das angestaute Nasensekret abfließen kann. Hierbei können Schmerzmittel, Nasenspülungen, abschwellende Nasensprays und bei bakterieller Ursache Antibiotika zum Einsatz kommen. Auch Hausmittel wie warme Kompressen sowie Ruhe und ausreichende Flüssigkeitszufuhr werden als hilfreich angesehen.
Das Ziel der Behandlung einer MSEO ist die Entfernung von pathologischen Mikroorganismen, ihren Nebenprodukten und dem Pulpadebris aus dem infizierten Wurzelkanalsystem. Angemessene Therapieoptionen sind die Wurzelkanalbehandlung, die Revision einer früheren Wurzelkanalbehandlung und die Wurzelspitzenresektion. Letztere sollte nur bei einer klaren Indikation durchgeführt werden. Primäre Behandlungsoption sollte die Revision des infizierten Zahns sein. Weitere Optionen sind die intentionelle Replantation und die Extraktion. Die Patienten müssen über alle Therapieoptionen, ihre Prognosen und das Risiko einer Nichtbehandlung informiert werden.
Der Zahnarzt sollte abwägen, ob seine Praxisausstattung und seine behandlerischen Fertigkeiten ausreichend sind, um die Wurzelkanalbehandlung bei den sehr komplexen Oberkiefermolaren erfolgreich durchführen zu können. Vor allem nicht behandelte Kanäle im mesiobukkalen Wurzelkanalsystem lassen eine große Menge pathogener Mikroorganismen im Zahn verbleiben und sorgen für eine Persistenz der periapikalen Infektion und der Progression der Sinusitis.
Konservative Behandlung
Abschwellende Nasentropfen oder -sprays können zur symptomatischen Linderung nasaler Obstruktion bei der odontogenen Sinusitis verwendet werden.
Der Einsatz von Antibiotika sollte äußerst sorgfältig abgewogen werden. Außer bei der Gefahr einer Infektionsausbreitung in lebensbedrohliche Bereiche ist der Einsatz eines Antibiotikums bei der Behandlung einer MSDO ineffektiv. Wahl: Aminopenicillin ggf.
Hausmittel
In der Behandlung der Stirnhöhlenentzündung lassen sich unterstützend Hausmittel einsetzen. Bewährt haben sich vor allem:
- Viel trinken
- Inhalieren mit Dampf
- Feuchte Stirnwickel
- Nasenspülungen mit Kochsalzlösung
- Rotlicht
Chirurgische Behandlung
Gleichzeitig ist eine chirurgische Intervention im maxillaren Sinus, bei der das erkrankte Sinusgewebe entfernt und die Drainage verbessert wird, nicht zielführend, wenn die endodontische Ursache nicht behandelt wurde. Im Gegensatz dazu zeigt die Literatur etliche Fälle auf, bei denen die vollständige Genesung der MSEO nach einer erfolgreichen endodontischen Therapie zu beobachten war. Es muss aber erwähnt werden, dass eine alleinige Wurzelkanalbehandlung nicht bei allen Fällen einer MSEO erfolgreich war. Deshalb ist eine engmaschige klinische und radiologische Verlaufskontrolle sehr wichtig. Bei diesen Fällen ist eine gleichzeitige Behandlung der Rhinosinusitis durch einen HNO-Arzt notwendig.
Bei Verengungen im Bereich der Stirnhöhlen, die zu wiederkehrenden Infekten führen, ist ein chirurgischer Eingriff manchmal unumgänglich. Ziel der OP ist, die ausreichende Belüftung der Nebenhöhlen wieder herzustellen, um die Infektanfälligkeit zu senken.
Endoskopische Operation
Wenn diese Maßnahmen auch nach mehreren Wochen keine Heilung bringen, erweitert ("fenstert") der Arzt in einer endoskopischen Operation die Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen und verbessert so die Belüftung und den Abfluss.
Enzephalitis als Komplikation der Sinusitis
Eine chronische eitrige Nasennebenhöhlenentzündung kann sich manchmal akut verschlechtern und auf umliegende Bereiche wie Augen (Orbitalphlegmone), Hirnhaut (Hirnhautentzündung = Meningitis) oder Gehirn (Gehirnentzündung = Enzephalitits) übergreifen.
Breitet sich eine Sinusitis ins Gehirn aus, ist die häufigste Folge eine Meningitis. Das epidurale Empyem entsteht meist an der Hinterwand der Stirnhöhle. Überschreitet die Entzündung die natürliche Barriere der Dura, kann ein Subduralabszeß oder -empyem entstehen. Dessen Symptome können zunächst gering sein, erst bei Ausdehnung ins Gehirn kommt es zu neurologischen Herdstörungen oder Krampfanfällen. Hirnabszesse bilden sich vor allem im Frontalhirn sowie zwischen grauer und weißer Substanz, meist durch eine Thrombophlebitis.
Diagnose und Behandlung der Enzephalitis
Zur Diagnose eignen sich CT sowie MRT. Bei Hirnabszessen fehlen Symptome wie Bewußtseinsstörungen oder Hirnnervenparesen häufig, was die Diagnose erschwert.
Bei orbitalen Komplikationen in frühen Stadien reicht meist ein Antibiotikum i.v. aus, Mittel der Wahl ist ein Cephalosporin. In fortgeschrittenen Stadien ist meist eine operative Sanierung der Nebenhöhlen indiziert.
Vorbeugung
Einer Stirnhöhlenentzündung lässt sich am besten durch die Vermeidung von Atemwegsinfekten vorbeugen. Eine ausreichende Befeuchtung der Nasenschleimhäute ist dabei hilfreich. Trockene Raumluft, Rauch und staubige Umgebungsluft reizen die Schleimhäute und sollten deshalb nach Möglichkeit vermieden werden. Bei jedem Schnupfen wird immer auch die Schleimhaut der Nasennebenhöhlen in Mitleidenschaft gezogen. Daraus können chronische Entzündungen entstehen.
Wichtig ist zudem die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Entzündung der Nasennebenhöhlen. Um zu verhindern, dass zumindest aus der akuten Erkrankung nicht irgendwann eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung wird, sollten Sie rechtzeitig vorbeugen. Häufiger Grund, dass es überhaupt erst zu der Entzündung kommt, ist ein geschwächtes Immunsystem. Deshalb ist der erste Schritt zur Vorbeugung, das eigene Abwehrsystem zu stärken. Frische Luft, sportliche Aktivitäten, ausreichend Schlaf und eine ausgewogene Ernährung sind dabei nur einige Punkte auf der To-Do-Liste. Auch pflanzliche Präparate wie Sinupret® eXtract können den Heilungsprozess unterstützen.
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