Virus im Rückenmark: Ursachen, Symptome und Behandlung

Akute Erkrankungen des Rückenmarks (RM), bekannt als Myelopathie, haben vielfältige Ursachen. Eine Myelitis im engeren Sinne ist eine Entzündung des RM, die durch Viren, Bakterien, Parasiten oder Pilze verursacht wird. Das Pathogen kann das RM direkt infizieren, eine Immunreaktion auslösen (post- oder parainfektiöse Myelitis) oder durch destruktive Prozesse in paraspinalen Strukturen zu einer Myelonkompression führen.

Epidemiologie

Epidemiologische Daten zu spinalen Infektionen sind begrenzt, und es gibt eine erhebliche geografische Varianz, die vom jeweiligen Erreger abhängt.

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnose umfasst die klinische Untersuchung, Bildgebung und mikrobiologische/serologische Tests. Anhand der anatomisch-topografischen Darstellung und Bildgebung kann zwischen verschiedenen Formen der Myelitis unterschieden werden:

• Transverse Myelitis (TM): Betrifft nur einzelne Segmente des Rückenmarks.
• Longitudinale Extensive Transverse Myelitis (LETM): Die Läsion erstreckt sich über mehr als drei Segmente.
• Radikulitis und Radikulomyelitis: Beteiligung der Nervenwurzeln.

Kernsymptome

Das Kernsymptom der spinalen Erkrankung ist die Querschnittssymptomatik, die je nach Läsionshöhe eine Para- oder Tetraparese, ein sensibles Niveau sowie Blasen-, Mastdarm- und autonome Störungen umfasst. Aufgrund der topografischen Anordnung der Faserstrukturen im RM und der nicht immer symmetrischen Beteiligung können die Symptome partiell ausgeprägt sein.

Differenzierung von spinalem Schock und Myelitis

Während das akute spinale Trauma im sogenannten spinalen Schock einen schlaffen Muskeltonus, Areflexie und fehlende Babinski-Zeichen aufweist, zeigt sich bei der sich subakut entwickelnden Myelitis eine spastische Muskeltonuserhöhung und pathologische Reflexe.

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Bildgebung

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die bevorzugte Untersuchung zur Abklärung einer spinalen Symptomatik. Beurteilt werden die Ausdehnung des Prozesses, die schwerpunktmäßige Beteiligung bestimmter anatomischer Strukturen sowie eine meningeale und radikuläre Mitbeteiligung. Eine Kontrastmittel(KM)-Aufnahme kann insbesondere am Beginn einer Erkrankung auch fehlen.

Liquordiagnostik

Die Basisuntersuchungen des Liquors umfassen Zellzahl, Protein, Liquor-/Serumglukose-Ratio und Immunglobulin(Ig)G-Index. Molekularbiologische Techniken wie die Multiplex-PCR haben in den letzten Jahren die Abklärung für Infektionen entscheidend verbessert, dennoch gelingt es nicht immer, ein Agens zu isolieren.

Therapie

Die initial meist empirische Therapieentscheidung - virostatische vs. antimikrobielle Therapie - erfolgt anhand der Anamnese, Klinik, Bildgebung und der gängigen Infektparameter. Eine Leukozytose, eine Linksverschiebung im Differenzialblutbild, erhöhtes C-reaktives Protein, Prokalzitonin und Interleukin sprechen für ein bakterielles Geschehen. Fehlende oder eine nur minimale Auslenkung der Entzündungsparameter können unter einer Therapie mit Immunbiologika auftreten, sodass dies bei der Interpretation der Entzündungsparameter berücksichtigt werden muss. Die Wahl des Antibiotikums/Virostatikums erfolgt entsprechend der bakteriellen oder viralen ZNS-Infektion.

Bei einer (Poly-)Radikulitis und Aufenthalt in einem Zeckenendemiegebiet oder nach Zeckenstich (Borreliose) ist eine intravenöse Monotherapie mit Ceftriaxon, bei segmentalen Hauteffloreszenzen (Varicella-Zoster-Infektion) eine Monotherapie mit Aciclovir/Valaciclovir vertretbar.

Virale Infektionen des ZNS

Virale Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind deutlich häufiger als Infektionen durch Bakterien, Pilze oder Protozoen. Die Invasion ins ZNS erfolgt hämatogen während einer Virämie, aber auch axonal retrograd entlang peripherer Nerven.

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Enteroviren (EV)

Enteroviren sind ubiquitär vorkommend und verursachen vorwiegend bei Kindern respiratorische und gastrointestinale Infekte. Das Poliovirus (PV) ist das klassische Virus für eine motorische Vorderhornzellerkrankung (Kinderlähmung). Seit 2012 kommt es weltweit zu clusterartigem Auftreten polioähnlicher Erkrankungen durch Nonpolioviren („acute flaccid paralysis/myelitis“, AFP/AFM). Der Mensch ist das einzige Reservoir für PV.

Seit 1988 wurde von der World Health Organization (WHO) ein weltweites Poliovireneradikationsprogramm gestartet und erfolgreich umgesetzt (WHO Global Polio Eradication Initiative). Das Polio-Wildtypvirus (PWT) Typ 1 gibt es noch in Pakistan, Afghanistan, Mozambik und Malawi, PWT-Typ 2 und 3 gelten als eradiziert. Nur 5 % der PV-Infektionen verlaufen symptomatisch. Die schwere spinale und/oder bulbäre paralytische Verlaufsform tritt bei weniger als 1 % auf. Die Paresen sind initial von heftigen Muskelschmerzen, Muskelspasmen und fallweise lokalisierten Sensibilitätsstörungen begleitet. Das Virus kann aus Rachensekret und Stuhl isoliert werden. Die Ausscheidung im Stuhl kann über mehrere Wochen persistieren. Bei einer Erkrankung ist eine strikte Isolation einzuhalten, eine spezifische Therapie gibt es nicht.

Ein Zusammenhang zwischen einer Enterovirus(EV)-D-68- und EV-A-71-Infektion mit einer AFM wird immer wieder suszipiert. EV D-68 verursacht in der Regel einen unkomplizierten respiratorischen Infekt, EV A-71 führt zur Hand-Fuß-Mund-Erkrankung und zur Herpangina. Einige Tage nach dem primären Infekt kommt es zur Ausbildung einer asymmetrisch schlaffen Lähmung insbesondere der oberen Extremitäten. Ein Nachweis der Viren im Liquor gelingt kaum. Das MRT zeigt die typischen Veränderungen am motorischen Vorderhorn.

Flaviviren

Zu den für den Neurologen wichtigen Flaviviren zählen das West-Nil-Virus (WNV), das St.-Louis-Enzephalitis-Virus, das japanische Enzephalitisvirus, die Dengue-Viren, das Zika-Virus und das Frühsommermeningoenzephalitisvirus (FSMEV). Flaviviren werden durch Arthropoden (Moskitos, Zecken) übertragen. Erkrankungen manifestieren sich hauptsächlich als Meningitis und Meningoenzephalitis. Das FSMEV ist in Europa endemisch und wird durch den gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) übertragen. Das Virus ist in der Speicheldrüse der Zecke, die Übertagung erfolgt somit unmittelbar mit dem Stich der Zecke. Eine FSME-Erkrankung verläuft klassischerweise biphasisch. Eine „Polio-like“-Symptomatik mit Befall der motorischen Vorderhornzellen wird in 5-15 % der Fälle gesehen und hat eine hohe Morbidität. Die Diagnose erfolgt über den Nachweis spezifischer Antikörper in Serum und Liquor, die PCR-Diagnostik hat keine klinische Alltagsrelevanz. Die FSME zählt zu den impfpräventablen Erkrankungen, es gibt keine spezifische Therapie.

Das WNV ist auch in Europa zwischenzeitlich angekommen. Das WNV hat eine geringe neuroinvasive Potenz, myelitische „Polio-like“-Verläufe treten in weniger als 1 % auf. Das japanische Enzephalitisvirus ist die häufigste Ursache einer AFM bei Kindern in Vietnam. 2015 kam es ausgehend von Südamerika zu einer Pandemie mit dem Zika-Virus. In Folge kam es zu einem gehäuften Auftreten eines Guillain-Barre-Syndroms und einer Mikrozephalie.

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Herpesviren

Herpesviren persistieren nach einer primären Infektion asymptomatisch in sensiblen Ganglien, Endothelzellen und Lymphozyten und können von dort reaktiviert werden. Während Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV1) vorwiegend eine Enzephalitis verursacht, ist die HSV2-Erkrankung beim Erwachsenen mit einer Myeloradikulitis assoziiert. Häufigste Manifestation einer Varicella-Zoster-Virus(VZV)-Reaktivierung ist der dermale Herpes zoster. Eine Myelitis tritt überwiegend bei immunsupprimierten Personen auf. Eine zeitgleiche Präsenz von Hauteffloreszenzen ist nicht obligat. Eine Zytomegalievirusinfektion tritt nur bei schwerer Immunsuppression auf und kann zu einer schmerzhaften Polyradikulitis oder einer LETM führen.

Verschiedene neurologische Erkrankungen werden immer wieder mit Ebstein-Barr-Virus-Infektionen in Zusammenhang gebracht. Eine LETM oder Polyradikulitis kann Wochen nach einer infektiösen Mononukleose auftreten. Nach einer allogenen Stammzelltransplantation kommt es häufig zu asymptomatischen Reaktivierungen von HHV(humanes Herpesvirus)-6 und -7.

Weitere Viren

Humanes T‑Zell-lymphotropes Virus 1 (HTLV-1) und humanes Immundefizienzvirus (HIV) verursachen eine langsam progrediente chronische Myelitis mit Affektion der Hinter- und Seitenstränge. Erkrankte entwickeln über Jahre eine sensorische Ataxie, spastische Paresen und Blasenstörungen. Seit dem Ausbruch der COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-Pandemie 2019 sind mehr als 300.000 Publikationen entstanden. Verschiedenste neurologische Symptome werden im Zusammenhang mit dem Virus gesehen.

Pilze und Parasiten

Pilze und Parasiten sind seltene Ursachen einer spinalen Infektion. Pilze bilden Granulome, destruierende Osteomyelitiden und intramedulläre Abszesse und führen damit zu einer RM-Kompression. Auch Parasiten bilden das Myelon bedrängende zystische Formationen und Granulome, aber auch eine LETM oder eine Radikulitis sind beschrieben. Schistosoma mansonii ist die häufigste Ursache einer akuten vorwiegend lumbalen Myelopathie bei jungen Erwachsenen in Südamerika. Bei einer Eosinophilie im Blut ist bei symptomatischen Reiserückkehrern und Migranten immer eine parasitäre Erkrankung auszuschließen.

Pyogene Infektionen des RM

Pyogene Infektionen des RM sind heterogene Erkrankungsbilder. Isolierte intraspinale Abszesse sind selten. Häufiger sind Infektionen der Diszi und der Wirbelkörper (Spondylodiszitis). Von dort kann sich die Infektion nach epidural und paravertebral ausbreiten und zu einer sekundären Myelonkompression und Plexopathie führen.

In den letzten Jahren wird eine Zunahme der spinalen spondylitischen Infektionen beobachtet. Symptome einer Spondylodiszitis (SD) sind progrediente therapierefraktäre Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzausstrahlung auf Höhe des affizierten Segments, subfebrile Temperaturen und systemische Entzündungszeichen. Häufigster Erreger einer SD in unseren Breiten sind Staphylokokken, weltweit und historisch das Mycobacterium tuberculosis. Bei ausgedehntem epiduralem Abszess, neurologischer Begleitsymptomatik oder Instabilität der Wirbelsäule ist neben der immer notwendigen antibiotischen Therapie die chirurgische Intervention obligat. Die Regredienz der Rückenschmerzen und fallende Entzündungswerte sind sensitive Verlaufsparameter einer erfolgreichen Therapie.

Tuberkulose

Mehr als 2 Mrd. Menschen haben eine latente Tuberkulose (TB). Die tuberkulöse Spondylodiszitis (Pott-Abszess) ist die häufigste Manifestation einer ossären Tuberkulose. Weitere Manifestation einer spinalen Tuberkulose sind eine Arachnoiditis, Granulome und eine Meningoradikulitis.

Brucellose

Die Brucellose ist die häufigste Zoonose weltweit. Brucellen kommen im Mittelmeerraum, Balkan, mittleren Osten und Südamerika vor. Eine Infektion erfolgt über Milch und -produkte infizierter Tiere, die Inkubationszeit beträgt 1 bis 2 Monate. Bei einer systemischen Erkrankung (Mittelmeerfieber) kann es zu einer Spondylitis, intraspinalen Abszessen und Granulomen kommen. Die Diagnose erfolgt durch Kultur auf speziellen Nährmedien, serologisch und mittels PCR-Testung.

Borreliose

Borrelien finden sich im Vormagen der Zecke (Ixodes ricinus). Die Infektion erfolgt erst nach Stunden, wenn die Zecke die Mahlzeit regurgitiert. Neben einem häufig inapperenten klinischen Verlauf kann es zu Hirnnervenlähmungen, einer schmerzhaften Oligoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) und in seltenen Fällen einer transversen Myelitis kommen.

Lues (Syphilis)

In den letzten Jahren wird eine steigende Inzidenz der Lues, in Koinzidenz mit einer HIV-Infektion, berichtet. Im frühen Stadium kann es durch eine Meningovaskulitis zu einer spinalen Manifestation kommen. Die vor der Möglichkeit der antibiotischen Therapie beschriebene Spätmanifestation einer Tabes dorsalis mit der Degeneration der Hinterstränge ist nur mehr historisch zu sehen. Dabei kam es Jahre nach einer unbehandelten Primärinfektion zu einer spastischen ataktischen Gangstörung und einschießenden lanzierenden Schmerzen. Die Diagnose einer Lues erfolgt über verschieden serologische Testschritte und über eine PCR-Testung im Liquor.

Myelitis: Eine umfassende Betrachtung

Myelitis, als Oberbegriff für Entzündungen des Rückenmarks, präsentiert sich in vielfältigen Formen, die sich in ihrer Lage und Häufigkeit des Auftretens unterscheiden. Diese seltene Erkrankung kann durch Infektionen, Autoimmunerkrankungen oder andere Ursachen ausgelöst werden. Typische Symptome umfassen Muskelschwäche, Lähmungen und Taubheitsgefühle. Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache.

Ursachen der Myelitis

Die Ursachen für eine Myelitis sind vielfältig. Infektionen durch Bakterien, Viren oder Pilze können direkt das Rückenmark entzünden. Auch indirekte Immunreaktionen, ausgelöst durch Infektionen oder Impfungen, können eine Myelitis verursachen. Autoimmunerkrankungen wie Lupus oder Multiple Sklerose sind weitere mögliche Auslöser. In einigen Fällen kann eine Myelitis auch durch Krebs, Strahlentherapie oder Vergiftungen verursacht werden. Wenn keine Ursache festgestellt werden kann, spricht man von einer idiopathischen Myelitis.

Symptome der Myelitis

Die Symptome einer Myelitis können je nach Art und Lokalisation der Entzündung variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Muskelschwäche oder Lähmungen
• Spastiken
• Fieber
• Rückenschmerzen
• Störungen der Darm- und Blasenfunktion
• Kribbeln oder Taubheit, insbesondere in den Beinen und dem Rumpf
• Herzrhythmusstörungen und Blutdruckstörungen
• Atemversagen

Diagnose der Myelitis

Die Diagnose einer Myelitis umfasst in der Regel eine Anamnese, eine neurologische Untersuchung, eine Magnetresonanztomografie (MRT) und die Untersuchung von Blut- und Nervenwasserwerten. Die MRT kann Entzündungsherde im Rückenmark sichtbar machen und andere Ursachen ausschließen. Die Nervenwasseruntersuchung kann helfen, Infektionen oder Autoimmunerkrankungen zu identifizieren.

Behandlung der Myelitis

Die Behandlung einer Myelitis richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei bakteriellen Infektionen werden Antibiotika eingesetzt, bei viralen Infektionen Virostatika. In einigen Fällen können auch Kortikosteroide oder andere Immunsuppressiva eingesetzt werden, um die Entzündung zu reduzieren. Bei schweren Fällen kann eine Plasmapherese erforderlich sein.

Prognose der Myelitis

Die Prognose einer Myelitis hängt von der Ursache, dem Ausmaß der Entzündung und dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ab. Einige Patienten erholen sich vollständig, während andere dauerhafte neurologische Schäden davontragen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend für eine gute Prognose.

Virale Meningitis: Eine spezielle Form der Entzündung

Eine virale Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, die durch Viren ausgelöst wird. Verschiedene Erreger können eine virale Meningitis verursachen, zum Beispiel Herpes- oder FSME-Viren. Typische Symptome sind starke Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei Säuglingen zeigen sich oft unspezifische Beschwerden. Die Behandlung besteht meist aus Bettruhe und Schmerzmitteln.

Ursachen der viralen Meningitis

Verschiedene Viren können eine Meningitis verursachen. Die Häufigkeit variiert je nach Jahreszeit und geografischer Lage. Mögliche Auslöser sind zum Beispiel:

• Enteroviren: Sie sind die weltweit häufigsten Verursacher einer viralen Meningitis. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Coxsackie- und Echoviren.
• Herpesviren: Das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2), das zum Beispiel Genitalherpes verursacht, ist auch ein möglicher Auslöser für eine Meningitis bei Erwachsenen. Auch das Windpocken-Virus (Varizella-Zoster-Virus), das bei einer Reaktivierung Gürtelrose auslöst, sowie weitere Herpesviren können eine Hirnhautentzündung verursachen.
• FSME-Virus: Das FSME-Virus wird durch Zeckenstiche übertragen und verursacht die Frühsommer-Meningoenzephalitis.
• Andere Viren wie Mumps, Masern oder Röteln können ebenfalls ursächlich für eine Meningitis sein. Aufgrund der hohen Impfrate sind sie heute aber deutlich selten als früher Auslöser.

Symptome der viralen Meningitis

Die Beschwerden einer viralen Meningitis entwickeln sich oft innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen. Die Anzeichen können auch fehlen oder schlecht erkennbar sein. Gerade bei Kindern und Säuglingen besteht hier ein Risiko.

Diagnose der viralen Meningitis

Beim Verdacht auf eine virale Meningitis sollte sofort ärztliche Hilfe gesucht werden. Eine virale Meningitis ist äußerlich kaum von der bakteriellen Form zu unterscheiden.

Die wichtigste Untersuchung ist die Lumbalpunktion. Dabei entnimmt der Arzt oder die Ärztin mit einer feinen Nadel etwas Flüssigkeit aus dem Rückenmarkskanal. Diese Flüssigkeit (Liquor) wird dann im Labor untersucht. Bei einer Entzündung finden sich vermehrt weiße Blutkörperchen in der Flüssigkeit. Moderne PCR-Tests können dann oft genau bestimmen, welches Virus die Entzündung ausgelöst hat (zum Beispiel Enteroviren oder Herpesviren). Bestimmte Werte helfen außerdem dabei, Bakterien als Ursache auszuschließen.

Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) werden vor allem dann eingesetzt, wenn der Verdacht besteht, dass auch das Gehirn selbst entzündet ist (Enzephalitis).

Behandlung der viralen Meningitis

Die Behandlung richtet sich nach dem Erreger. Gegen die meisten Viren gibt es keine speziellen Medikamente, die das Virus bekämpfen. Stattdessen konzentriert sich die Therapie darauf, die Beschwerden zu lindern. Helfen können dabei:

• Bettruhe im abgedunkelten Raum
• Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen
• Medikamente, um das Fieber zu senken
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Bei Verdacht auf Herpesviren wird ein antivirales Medikament wie Aciclovir gegeben. Dies geschieht meist über die Vene. Da zu Beginn oft unklar ist, ob es sich um eine bakterielle oder virale Meningitis handelt, bekommen Patientinnen und Patienten zur Sicherheit erst einmal häufig auch Antibiotika, bis endgültig geklärt ist, dass Viren die Ursache der Hirnhautentzündung sind.

Prävention der viralen Meningitis

Gegen einige Erreger der viralen Meningitis können Sie sich schützen.

• Impfungen: Der aktuelle Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken. Diese senken nicht nur das Risiko für die Kinderkrankheiten, sondern auch für mögliche Komplikationen wie eine Meningitis.
• FSME-Impfung: Wenn Sie in einem Risikogebiet leben oder dort Urlaub machen und viel in der Natur sind, wird eine Impfung gegen FSME empfohlen.
• Hygiene: Da Enteroviren oft über Schmierinfektionen übertragen werden, ist regelmäßiges Händewaschen die beste Vorsorgemaßnahme.

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