Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson: Eignung, Verfahren und Erfolgsaussichten

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine etablierte Behandlungsmethode für ausgewählte Patienten mit Parkinson, essentiellem Tremor, Dystonie und anderen neurologischen Erkrankungen. Sie stellt eine Chance auf ein besseres Leben für Menschen mit schweren neurologischen Erkrankungen dar. Dieser Artikel beleuchtet die Eignung für die THS bei Parkinson, das Verfahren selbst, die Erfolgsaussichten sowie mögliche Risiken und Nebenwirkungen.

Was ist Tiefe Hirnstimulation?

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein Verfahren, das bei ausgewählten Patienten mit Parkinson, essentiellem Tremor, Dystonie und anderen neurologischen Störungen eingesetzt werden kann. Das Verfahren umfasst die Platzierung von winzigen Elektroden in bestimmten Bereichen des Gehirns, die für die Symptome der Erkrankung verantwortlich sind. Diese Elektroden werden über dünne Kabel mit einem Impulsgenerator verbunden, ähnlich wie einem Schrittmacher, der unter der Haut, meist unterhalb des Schlüsselbeins, eingesetzt wird. Durch gezielte elektrische Stimulation der für die Symptome verantwortlichen Gehirnregionen können unkontrollierte Bewegungen, Zittern und andere motorische Symptome deutlich reduziert werden. Die Stimulation kann den jeweiligen Erfordernissen im Krankheitsverlauf angepasst werden.

Für wen ist die Tiefe Hirnstimulation geeignet?

Die genaue Eignung für die Tiefe Hirnstimulation wird von einem erfahrenen interdisziplinären Team aus Neurologen, Neurochirurgen und anderen Spezialisten bewertet. Es sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen, darunter die Art und Schwere der Symptome, das Ansprechen auf Medikamente, der allgemeine Gesundheitszustand und der Wunsch des/der Betroffenen nach einer Verbesserung der Lebensqualität. Eine feste Altersgrenze für die Tiefe Hirnstimulation gibt es nicht.

Wenn Sie an einer Parkinson-Erkrankung leiden, kann eine Tiefe Hirnstimulation möglicherweise in folgenden Situationen für Sie in Frage kommen:

• Ihre Erkrankung geht mit einem Zittern einher, das nicht gut auf Medikamente anspricht. Dann kann die Tiefe Hirnstimulation bereits früh im Krankheitsverlauf eine gute Option darstellen.
• Sie sprechen prinzipiell noch gut auf Parkinsonmedikamente an, leiden aber unter Wirkungsfluktuationen. Diese äußern sich durch Phasen der Unterbeweglichkeit, die sich mit störenden Überbewegungen abwechseln.
• Für den essentiellen Tremor stehen mehrere medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung.
• Generalisierte Dystonien lassen sich oft nur unzureichend mit Medikamenten oder Boutlinumtoxin-Injektionen behandeln; die Wirksamkeit der Tiefen Hirnstimulation ist dagegen gut belegt und sollte eher früh im Erkrankungsverlauf durchgeführt werden. Auch Patienten mit fokalen Dystonien, z.B.

Die THS wird in der Regel dann eingesetzt, wenn medikamentöse Bemühungen die Symptome nicht mehr durchgreifend bessern können.

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Als anerkannte Indikationen gelten folgende Erkrankungen:

• Bewegungsstörungen
  • M. Parkinson
  • Essentieller Tremor
  • Dystonie (generalisierte genetische Formen, cervikale Dystonie oder Torticollis, andere Formen der Dystonie)
  • Tremor bei multipler Sklerose
• Psychiatrische Erkrankungen
  • Zwangserkrankung (OCD)
  • Tourette-Syndrom

Darüber hinaus können wir die THS im Rahmen von individuellen Heilversuchen oder durch Teilnahme an aktuellen Studien auch bei anderen Erkrankungen ggf. anbieten. Die THS steht in der Regel nicht am Anfang der therapeutischen Möglichkeiten, sondern kommt zum Einsatz, wenn die nicht-operativen Behandlungsverfahren keine befriedigende Beschwerdelinderung mehr erreichen. So ist beim M. Parkinson das L-Dopa-Langzeitsyndrom mit Wirkschwankungen (sogenannte ON-OFF-Phasen) die klassische Indikation für die THS. Durch die Early-Stim-Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass auch Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer von der THS deutlich profitieren können.

Ausschlusskriterien

Es gibt bestimmte Patientengruppen, für die die Tiefe Hirnstimulation nicht in Frage kommt. Dazu gehören:

• Patienten mit Demenz
• Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung (z.B. eine schwere Depression, Suchterkrankung)
• Patienten mit Veränderungen im Gehirn, die eine Elektrodenanlage verhindern
• Patienten mit schweren PD-Symptomatik in der ON-Phase (i.e. * Ausgenommen sind rein peripher bedingte Gangstörungen (z. B.

Der Weg zur Tiefen Hirnstimulation

Voruntersuchungen und Stimulator-Screening

Um festzustellen, ob eine Tiefe Hirnstimulation für Sie in Frage kommt, ist zunächst eine Vorstellung in der Ambulanz der Sektion Neurodegeneration erforderlich. Es muss sichergestellt werden, dass die Tiefe Hirnstimulation wirklich die richtige Behandlungsoption für Sie ist. Daher wird vorab im Rahmen eines Stimulator-Screenings geprüft, ob Sie für diese Behandlung geeignet sind und ob besondere Risiken bestehen, die bei der Planung der Operation berücksichtigt werden müssen oder die eine Operation sogar unmöglich machen. Das Stimulator-Screening wird in der Regel im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes (ca. 4-6 Tage) durchgeführt. In dieser Zeit haben Sie auch Gelegenheit, mit dem behandelnden Neurochirurgen sowie den behandelnden Ärzten der Sektion Neurodegeneration zu sprechen und in Ruhe alle Fragen zu stellen, die Sie ggf. noch zu dieser Behandlungsmethode haben. Im Rahmen der vorbereitenden Gespräche wird auch mit Ihnen besprochen, welche Stimulatormodelle (z.B. wiederaufladbar) für Sie in Frage kommen und ob Sie diesbezüglich Präferenzen haben.

Folgende Untersuchungen werden in der Regel im Rahmen des Stimulator-Screenings durchgeführt; im Einzelfall können die Untersuchungen natürlich von diesem Standard abweichen:

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• Vor Beginn des Stimulator-Screenings erhalten Sie von uns Anweisungen zu Ihrer Medikation. Es könnte sein, dass wir Sie bitten, bestimmte Medikamente bereits einige Tage oder am Vorabend vor Ihrem Aufnahmetermin abzusetzen.
• Neurologische Untersuchung durch einen auf Bewegungsstörungen spezialisierten Neurologen
• Neurochirurgische Untersuchung durch den Neurochirurgen und Informationsgespräch über den Ablauf der Operation und geeignete Stimulatormodelle
• Wenn Sie an einer Parkinson-Erkrankung leiden, wird eine sogenannte „L-Dopa Challenge“ durchgeführt. Hierbei werden Ihre Parkinsonmedikamente pausiert und Sie werden nach einem standardisierten Verfahren untersucht (OFF). Anschließend erhalten Sie etwas schnell-lösliches L-Dopa und wir wiederholen die Untersuchung (ON). Die Untersuchung wird videodokumentiert. In der Regel ist ein gutes Ansprechen auf die L-Dopa Challenge Voraussetzung für die Durchführung einer Tiefen Hirnstimulation.
• Neuropsychologische Testung
• Psychiatrisches Konsil
• Mitbeurteilung durch Physiotherapeut:innen und Logopäd:innen
• Kernspintomographie des Kopfes. Wenn Sie aufgrund Ihrer Erkrankung Schwierigkeiten haben, für die Dauer der Untersuchung still zu liegen, wird diese ggf. in Narkose durchgeführt.

Die Ergebnisse des Stimulator-Screenings werden im Nachgang Ihres stationären Aufenthaltes in einer interdisziplinären Stimulatorkonferenz besprochen. Anschließend erhalten Sie Bescheid, ob eine Operation angeboten werden kann.

Multidisziplinäre THS-Konferenz

Die Entscheidung, ob ein Patient für die THS geeignet ist, wird immer multidisziplinär getroffen, also in einem Team, an dem Experten und Expertinnen aus unterschiedlichen Fachbereichen teilnehmen. In der Uniklinik Köln findet jede Woche eine multidisziplinäre THS-Konferenz statt, in der alle Patienten und Patientinnen, die zur Eignung einer THS getestet worden sind, von einem Team aus den Bereichen Neurologie, Neurochirurgie, Neuropsychologie und Psychiatrie ausführlich besprochen werden. Nur, wenn alle den Patienten oder die Patientin für die Operation geeignet halten, bieten wir eine solche Operation an. Auf die gleiche Weise gelangen wir auch zur Entscheidung für eine THS bei psychiatrischen Erkrankungen - immer zusammen mit einem Kollegen oder einer Kollegin aus der Psychiatrie, der oder die viel Erfahrung mit der THS hat.

Kostenübernahme

Für die Bewegungsstörungen Parkinson-Krankheit, Essenzieller Tremor und Dystonie gibt es grundsätzlich eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen. Für die psychiatrischen Erkrankungen wird erst die Krankenkasse mit der Bitte um Kostenübernahme kontaktiert.

Der Eingriff: Implantation der Elektroden und des Impulsgenerators

Die Elektroden für die Tiefe Hirnstimulation werden in einem sogenannten stereotaktischen Eingriff eingesetzt. Hierbei handelt es sich um ein minimalinvasives Operationsverfahren, bei dem Ihr Kopf in einem Stereotaxierahmen, eine Art Ring um den Kopf, fixiert wird. So wird ein Verwackeln verhindert und die Elektroden können computergestützt wie in der vorangegangenen MR-Planungsbildgebung geplant millimetergenau platziert werden. Die Operations kann als Wach-OP oder alternativ in Vollnarkose durchgeführt werden.

Zu Behandlung der Symptome beider Körperhälften werden nach Rasur am Kopf zwei kleine Schnitte gesetzt und mit einem selbst-stoppenden Bohrer zwei sogenannte Bohrlöcher gesetzt. Der Eingriff insgesamt dauert ca. Im Regelfall erfolgt die Operation bei Parkinson und Dystonie komplett in Vollnarkose.

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Ablauf der Operation

1. Planung: Die Elektroden müssen sehr präzise in ein bestimmtes Areal im Gehirn implantiert werden. Für jede Erkrankung gibt es ein bestimmtes Areal der Wahl. Die Kunst dabei ist es, bei jedem Patienten oder jeder Patientin den optimalen Zielpunkt innerhalb dieses Areals festzulegen und dort die Elektrode zu implantieren. Das bedeutet, dass die Implantation der Elektroden millimetergenau durchgeführt werden muss. Dafür fixieren wir zuerst einen sogenannten stereotaktischen Rahmen am Kopf des Patienten. Dieser Rahmen ist ein Referenzsystem, anhand dessen wir die 3D-Koordinaten des Zielareals und des Bohrlochs mit einer bestimmten Software festgelegen können. Durch diese Planung erreichen wir das Zielareal, ohne Gefäße zu berühren. Dafür wird vor der Operation auch ein MRT angefertigt sowie nach der Rahmenfixierung ein CT.
2. Teststimulation: Sobald die 3D-Koordinaten festliegen, beginnt die eigentliche Operation. Durch ein kleines Bohrloch werden eine oder gegebenenfalls zwei sehr feine Messelektroden implantiert, mit der die elektrische Aktivität im Gehirn Millimeter für Millimeter gemessen wird. Dort, wo die typische elektrische Störung gesehen wird, erfolgt eine Teststimulation, um die Schwelle für eine gute Wirkung sowie auch die Schwelle für Nebenwirkungen festzulegen. Der Punkt, bei dem es eine niedrige Schwelle für eine gute Wirkung und eine hohe Schwelle für Nebenwirkungen gibt, ist der optimale Zielpunkt. Hier implantieren wir nach der Entfernung der Messelektroden dann die finale Elektrode. Dieses Verfahren mit Messungen und Teststimulation ist der Goldstandard.
3. Anästhesie: Dieses Vorgehen erklärt auch, warum der Patient oder die Patientin nicht die ganze Zeit tief schlafen sollte. Für jeweils zwei Mal 15 Minuten (15 Minuten rechts und 15 Minuten links) ist der Patient oder die Patientin wacher, so dass wir testen können. Der Eingriff erfolgt deshalb in der Regel in Analgosedierung (Anmerkung der Redaktion: Bei der Analgosedierung ist der Patient oder die Patientin nur sediert, also beruhigt, die Schmerzen werden jedoch ausgeschaltet). Es ist aber auch möglich, die komplette Operation in Vollnarkose durchzuführen. Wir können zwar auch dann die elektrische Aktivität messen, es ist jedoch logisch, dass die Teststimulation in Vollnarkose etwas eingeschränkter ist. Die Sprache zum Beispiel kann so natürlich nicht getestet werden.
4. Implantation des Impulsgenerators: Diese erste Operation zur Implantation von Elektroden ist eine minimalinvasive Operation (es werden nur zwei kleine Bohrlöcher gemacht). Sie ist allerdings durch die Berechnungen für die 3D-Koordinaten, die Messungen und die Teststimulation sehr zeitaufwendig. Danach folgt eine zweite Operation zur Implantation eines Impulsgenerators. Abhängig vom Wunsch des Patienten oder der Patientin erfolgt die zweite Operation oft zwei Tage später. Hierbei handelt es sich dann um eine kurze Operation unter Vollnarkose, die weniger als eine Stunde dauert.

Nach der Operation

Postoperative Schmerzen nach der Operation zur Tiefen Hirnstimulation sind verglichen mit anderen Eingriffen gering. Eine frühe Mobilisierung ist immer anzustreben. In den ersten 2 Wochen nach der Operation sollten sie größere körperliche Belastungen (Sport, schwere körperliche Arbeit) meiden. Normale körperliche Aktivität ist möglich. Im Sinne einer regelrechten Wundheilung sollten Aktivitäten, die die Wunden Feuchtigkeit und Wärme in größerem Umfang aussetzen (z.B.

Wenn Sie die Operation gut überstanden haben, können Sie die Klinik in der Regel 2-3 Tage nach Operation wieder verlassen. Der Stimulator wird meist noch nicht eingeschaltet, um dem Gehirngewebe ausreichend Zeit zum Abheilen zu geben. Nach der Operation haben Sie möglicherweise einen „Setzeffekt“: sie spüren schon eine positive Wirkung durch die Elektroden-Implantation, obwohl der Impulsgeber noch nicht eingeschaltet wurde.

Ca. 2-4 Wochen nach der Operation werden Sie wieder aufgenommen. Nun wird ihr Stimulator aktiviert und die Stimulation individuell programmiert, so dass Ihre Symptome bestmöglich kontrolliert sind. Die weitere Nachsorge findet über die Ambulanz statt.

Risiken des Eingriffs

Im Falle einer THS ist das Risiko sehr gering und beträgt deutlich weniger als ein Prozent. Das Risiko kann deshalb so niedrig gehalten werden, weil auf den MRT- und CT-Scans, die für die Operation gemacht werden, auch kleinste Gefäße sichtbar werden, und wir den Verlauf der Elektrode so simulieren und planen können, dass keine Gefäße berührt werden. Neben dem Risiko einer Blutung besteht auch immer ein Risiko auf Infektion. Bei der THS-Implantation liegt es bei etwa 3,5 Prozent. Wenn eine Infektion auftritt, tritt diese in 99 Prozent der Fälle im Bereich des Generators auf. Bei der Hälfte der 3,5 Prozent können diese Infektionen mit Antibiotika behandelt werden, bei der anderen Hälfte muss das Gerät vorübergehend entfernt werden, um es drei Monate später wieder zu implantieren.

Verglichen mit anderen Hirnoperationen sind die Risiken einer stereotaktischen Hirnoperation sehr gering. Der Eingriff wird in Sedierung und örtlicher Betäubung durchgeführt und der Patient befindet sich in ständiger Überwachung durch einen Narkosearzt. Das Risiko einer Infektion der Wunden kann nicht ganz ausgeschlossen werden. Eine Hirnblutung mit ernsthaften Folgen stellt die am meisten gefürchtetste Komplikation dar und ist als ganz seltene Ausnahme anzusehen (Risiko ca. 1%). Neben den rein operativen Risiken gibt es noch stimulationsbedingte Nebenwirkungen. Diese sind natürlich davon abhängig, in welchem Zielgebiet die Elektroden implantiert sind. Zu nennen sind hier u.a. eine undeutlichere Sprache, Gangunsicherheiten und Gleichgewichtsstörungen und insbesondere beim subthalamischen Kern (STN) auch psychische oder kognitive Nebenwirkungen. Durch eine sorgfältige Programmierung des Schrittmachers wird dann versucht, die Nebenwirkungen zu minimieren.

Mögliche Nebenwirkungen der Tiefen Hirnstimulation

Die Nebenwirkungen durch die Stimulation sind abhängig vom stimulierten Hirnareal. Bei der Parkinson-Erkrankung ist dies der Nucleus subthalamicus. Dadurch besteht das Risiko von Persönlichkeitsveränderungen, die bei etwa 10 bis 15 Prozent der Fälle beobachtet werden. Im Fall des Essenziellen Tremors sind Sprach- und Gangstörungen möglich: Der Patient oder die Patientin hat zum Beispiel das Gefühl, wie mit einer dicken Zunge zu sprechen oder fühlt sich beim Gehen weniger stabil. Durch eine THS bei Zwangserkrankung kann es zu einer erhöhten Impulsivität kommen. Diese hängt meist mit dem tiefsten Kontakt der Elektrode zusammen und kann leicht behoben werden.

Unerwünschte Nebenwirkungen der Stimulation treten in der Regel innerhalb der ersten Monate auf. Es kommt normalerweise nicht vor, dass dies erst nach längerer Zeit geschieht. Die Nebenwirkungen sind aber reversibel: Wenn die Stimulation reduziert oder ausgeschaltet wird, verschwinden diese Nebenwirkungen wieder. So können sie meist schnell behoben werden oder es lässt sich ein Kompromiss dafür finden. Die Kunst besteht darin, durch die Anpassung der Stimulationsparameter die gute Wirkung ohne Nebenwirkungen zu behalten.

Leben mit einem THS-System

Nach der Implantation eines THS-Systems können Patienten und Patientinnen für gewöhnlich alles tun wie zuvor, mit Ausnahme von ein paar Dingen, die berücksichtigt werden müssen. In Deutschland gibt es zum Beispiel ein Gesetz, wonach Menschen nach einer Hirnoperation (also auch nach einer THS-Implantation) über einen Zeitraum von drei Monaten kein Auto fahren dürfen. Im Flughafen darf der Patient oder die Patientin nicht durch die Sicherheitsschleuse gehen und generell darf der Körper keinem Strom ausgesetzt sein wie zum Beispiel im Rahmen manch einer physiotherapeutischen Behandlung. Ein MRT des Kopfes oder andere Körperteile ist weiterhin möglich, allerdings müssen dann bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Und im Falle einer späteren Operation muss der Operateur oder die Operateurin auf einige elektrisch unterstütze Techniken verzichten. Dies sind alles Dinge, die auch für Menschen mit einem Herzschrittmacher gelten.

Technische Neuerungen

In den letzten zehn Jahren gab es signifikante technische Fortschritte. 2015 sind die sogenannten direktionalen Elektroden auf den Markt gekommen. Davor gab es nur Elektroden mit vier (oder acht) ringförmig angeordneten Kontakten. Das heißt, wenn ein Kontakt eingeschaltet ist, erfolgt die Stimulation immer im 360-Grad-Radius um diesen Kontakt herum. Die direktionalen Elektroden geben uns hingegen die Möglichkeit, nur in eine bestimmte Richtung zu stimulieren, also zum Beispiel weg von einer Struktur, die zu bestimmten Nebenwirkungen wie Sprachstörungen führen würde. Mit diesen direktionalen Elektroden werden die oben genannten Nebenwirkungen der THS weniger häufig beobachtet. Auch was die MRT-Tauglichkeit betrifft, gibt es weitere Fortschritte.

Brain-Sensing-Technologie

Zuletzt ist mit der Brain-Sensing-Technologie wieder ein weiterer wichtiger Schritt in der Entwicklung der THS-Systeme hinzugekommen. Mit den neuesten Implantaten kann nicht nur Strom abgegeben, sondern auch die elektrische Aktivität tief im Gehirn abgeleitet werden. Anhand der gemessenen Hirnsignale kann dann die Stimulationseinstellung weiter optimiert werden. Eine sehr wichtige Eigenschaft ist, dass der „Hirnschrittmacher“ mit diesem System so programmiert werden kann, dass die Stromstärke automatisch an die Symptome angepasst wird. Dies wird als sogenannte adaptive oder Closed-Loop-Stimulation bezeichnet.

Wiederaufladbare Systeme

Ein wesentlicher Vorteil des wiederaufladbaren „Schrittmachers“ ist, dass er nicht nach ein paar Jahren ausgetauscht werden muss. Die Zeit, nach der ein nicht wiederaufladbares Gerät ersetzt werden muss, hängt vom individuellen Stromverbrauch ab und liegt bei Patienten und Patientinnen mit Bewegungsstörungen zwischen drei und sieben Jahren. Dieser Austausch geht immer mit einer kleinen Operation einher. Die wiederaufladbaren Systeme bleiben zwischen 15 bis 25 Jahre aktiv, so lange ist also keine Operation nötig. Ein weiterer Vorteil ist ihre geringere Größe. Das Wiederaufladen ist einfach und erfolgt in der Regel ein Mal pro Woche. Mit einem kabellosen Gerät, das in einer Art Weste über den „Schrittmacher“ gelegt wird, kann das System aufgeladen werden.

Erfolgsaussichten der Tiefen Hirnstimulation

Studien zeigen, dass die Hirnstimulation Parkinson-Beschwerden lindern kann. Sowohl Steifheit als auch unkontrollierte Bewegungen nehmen ab - die Lebensqualität und die Selbstständigkeit nehmen zu. Das kann zum Beispiel bedeuten, dass Alltagstätigkeiten wie Körperpflege oder Kochen wieder einfacher werden - oder bestimmte Hobbys wieder möglich sind. Zudem erleichtert es sehr, wenn das Zittern abnimmt und die Krankheit dadurch weniger sichtbar ist.

Bei Patienten mit essentiellem Tremor oder tremordominantem M. Parkinson kann eine Stimulation im Thalamus (VIM) und dem unmittelbar darunter liegendem subthalamischen Areal (PSA) eine sehr deutliche Tremorreduzierung erreicht werden.

Bei den Formen der Dystonie stimuliert man in der Regel im Globus pallidus internus (GPI). Hier ist als Besonderheit zu sagen, dass die positive Wirkung erst verzögert nach Wochen oder Monaten auftreten kann.

Bei Morbus Parkinson sprechen die bisherigen Erfahrungen für ein langjähriges Anhalten der Effekte auf die Steifigkeit, die Bewegungsarmut, das Zittern und für einen anhaltenden Einspareffekt der Medikamente. Die Erkrankung wird jedoch durch die Operation nicht aufgehalten und schreitet langsam fort. Mit dem Fortschreiten der Parkinson-Krankheit kann es daher zu einem Neuauftreten von Beschwerden oder einer Verschlechterung der bestehenden Symptome kommen. Ziel der Behandlung ist es, durch die Kombination von Operation und Medikamenten den bestmöglichen Zustand für den Patienten zu erreichen.

Langfristige Wirkung

Der Effekt der THS ist langfristig anhaltend. Eine große Untersuchung konnte zeigen, dass die Parkinsonsymptome auch nach 5 Jahren noch sehr gut durch die Stimulation unterdrückt werden können.

Wichtig zu beachten

Die THS ist per Definition eine symptomatische Behandlung. Das bedeutet, dass nur den Symptomen entgegengewirkt werden kann und dass im Falle einer neurodegenerativen Erkrankung (wie die Parkinson-Erkrankung) die Krankheit selbst weiter fortschreitet. Durch die THS erfahren die Patienten jedoch für viele Jahre einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität.

Ein Hirnschrittmacher kann Medikamente nicht ersetzen. Aber ihre Dosis kann verringert werden, wodurch es seltener zu Nebenwirkungen kommt.

Auf Sprechprobleme oder die Gedächtnisleistung hat die tiefe Hirnstimulation dagegen keinen oder nur wenig Einfluss. Bis der Hirnschrittmacher optimal eingestellt ist, dauert es einige Wochen oder Monate.

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