Schlaganfall: Definition, Akutversorgung und ABCDE-Schema

Ein Schlaganfall ist eine schwerwiegende, gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, die durch eine plötzliche Schädigung des Hirngewebes infolge eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung gekennzeichnet ist. Die rasche Erkennung und Behandlung eines Schlaganfalls sind entscheidend, um Mortalität und Behinderungen zu reduzieren. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, die Bedeutung der Akutversorgung und die Anwendung des ABCDE-Schemas in der Erstversorgung von Schlaganfallpatienten.

Definition von Schlaganfall und TIA

Ein Schlaganfall wird definiert als eine gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, die durch eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung gekennzeichnet ist. Eine transitorisch ischämische Attacke (TIA) ist eine umschriebene neurologische Funktionsstörung mit vollständiger Reversibilität innerhalb von 24 Stunden. Die Definition basiert allein auf Befunden aus der klinischen Untersuchung.

Bedeutung der Akutversorgung

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Ursachen für Mortalität und Behinderung und stellt gleichzeitig ein zeitkritisches Krankheitsbild dar. Das klinische Outcome korreliert entscheidend mit dem Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Reperfusion des betroffenen Hirnareals. Von großer Bedeutung ist somit der Zeitpunkt, wann der Patient zuletzt symptomfrei gesehen wurde. Bei einem ischämischen Insult sollte die stationäre Behandlung des Gefäßverschlusses daher baldmöglichst erfolgen ("Time is brain"). Eine systemische Thrombolyse sollte möglichst innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn erfolgen, während eine mechanische Thrombektomie möglichst innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden sollte. Auch Patienten, bei denen keine Lyse oder Thrombektomie durchgeführt werden kann, profitieren von einer raschen Behandlung in einer Stroke Unit ("Competence is brain"). Die Optimierung der Rettungskette und der präklinischen Therapie sind essenziell. Schlaganfall/TIA sind grundsätzlich medizinische Notfälle, bei jedem Verdacht soll unverzüglich die Notruf-Telefonnummer 112 gewählt werden. Jeder andere Versuch, medizinische Hilfe zu organisieren, führt zu potenziell bedrohlicher Verzögerung der Versorgung.

Initiale Untersuchung nach dem ABCDE-Schema

Die initiale klinische Untersuchung soll nach dem ABCDE-Schema erfolgen:

• Airway (Atemwege)
• Breathing (Beurteilung der Atmung)
• Circulation (Kreislauf)
• Disability (neurologischer Zustand)
• Exposure (Beurteilung in entkleidetem Zustand)

Gegebenenfalls sollen bereits nach ABC lebensrettende Maßnahmen durchgeführt werden (siehe auch Basic Life Support, Advanced Life Support). Hiervon sind aber nur wenige Patienten mit Schlaganfall betroffen. Ansonsten wird im nächsten Schritt der neurologische Status überprüft. Hierfür soll ein standardisierter neurologischer Untersuchungsalgorithmus (z. B. FAST) verwendet werden, dieser weist mit hoher Sicherheit neurologische Defizite nach und ermöglicht eine gezielte Einweisung. DEGAM und DGN verweisen primär auf den FAST-Test für das prähospitale Screening (siehe Leitlinienkasten). FAST kann durch nicht-neurologisches medizinisches Fachpersonal, aber auch durch Laien durchgeführt werden. Die DEGAM empfiehlt daher Schulung und Anwendung von FAST auch für medizinische Fachangestellte und Personen mit erhöhtem Schlaganfallsrisiko.

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Erweiterung des FAST-Tests: BE-FAST

Die Sensitivität des FAST-Tests ist begrenzt, dies betrifft insbesondere die Erkennung von Durchblutungsstörungen des posterioren Stromgebiets. Durch Erweiterung des Tests um 2 Kriterien (Gleichgewicht, Sehen) auf BE-FAST kann die Sensitivität möglicherweise verbessert und damit die Anzahl übersehener Schlaganfälle vermindert werden:

• B (Balance): bestehen Gleichgewichtsstörungen? Seitneigung beim Gehen? Lassen Sie die Person auf einer Linie gehen.
• E (Eyes): besteht eine Sehstörung? Sieht die Person unscharf, doppelt oder plötzlich nur noch auf einem Auge?

Die Evidenz hinsichtlich der Verbesserung des Screenings durch BE-FAST im Vergleich zu FAST ist allerdings noch uneinheitlich.

Initiale Versorgung

Wenn zeitnah möglich, sollte ein venöser Zugang zur vorsorglichen Absicherung gelegt werden. Vorteile sind:

• Bei Bedarf i. v. Applikation von Medikamenten
• Möglichkeit zur Blutzuckermessung
• Volumengabe bei Exsikkose
• Abnahme von Laborblut (je nach rettungsdienstlichem Versorgungskonzept)

Eine Hypoglykämie ist ein typisches „Stroke Mimic“ und sollte daher ausgeschlossen werden. Zurückhaltendes Blutdruckmanagement bei initial häufig erhöhtem Blutdruck: Zu rasche Senkung kann eine Ischämie verstärken, ein zu hoher Blutdruck ist bei Blutung ungünstig (klinische Unterscheidung der Ätiologie aber nicht möglich). Der Nutzen einer routinemäßigen Sauerstoffgabe ist nicht belegt. Antikoagulation (Heparin) oder Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) sollten vor Bildgebung in der Klinik nicht verabreicht werden, da eine Blutung präklinisch nie ausgeschlossen werden kann.

DEGAM-Empfehlungen zur vorstationären Diagnostik und Versorgung

Die initiale Untersuchung von Notfallpatienten soll standardisiert nach dem ABCDE-Schema erfolgen. Ergibt sich aus ABC ein sofortiger Handlungsbedarf, soll entsprechend gehandelt werden.

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FAST

• Face: Lassen Sie die Person lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab? Dies kann auf Gesichtslähmung/Halbseitenlähmung hinweisen.
• Arm: Bitten Sie die Person, die Arme nach vorne zu strecken und dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Lähmung können nicht beide Arme gehoben werden, ein Arm sinkt ab oder dreht sich.
• Speech: Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Ist sie dazu nicht in der Lage oder klingt die Stimme verwaschen, liegt vermutlich eine Sprachstörung vor.
• Time: Falls mindestens einer der o. g. Tests positiv ist: Ohne weiteren Verzug 112 anrufen („Time is brain“)!

Neurologisch Versierte können die NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) zur umfassenderen Beurteilung der klinischen Schwere eines Schlaganfalles benutzen, diese wird aber überwiegend erst in der Klinik verwendet. Für jedes Kriterium der NIHSS werden zwischen 0 und max. 4 Punkte vergeben (Gesamtpunktzahl 0-42 Punkte), je höher die Punktzahl, desto schwerer der Schlaganfall (NIHSS-Rechner).

Merke: Ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle können anhand der klinischen Untersuchung nicht differenziert werden. Bei Telefonkontakt mit der Praxis und V. a. Schlaganfall sollten medizinische Fachangestellte den FAST-Test anwenden und ggf. unverzüglich den Rettungsdienst aktivieren (Telefon-Nr. 112).

Initiale Versorgung

• Venöser Zugang: Sofern ein venöser Zugang in einem akzeptablen Zeitrahmen herstellbar ist, soll er als Absicherungsmaßnahme angelegt werden, da jeder Schlaganfall eine potenziell akut lebensbedrohliche Situation darstellt.
• Blutzucker: Die Blutzuckermessung soll erfolgen, um die Differenzialdiagnose einer Hypoglykämie sicher auszuschließen. Bei niedrigen BZ-Werten (< 60 mg/dl) soll Glukose i. v. gegeben werden.
• Sauerstoff: Die Gabe von Sauerstoff sollte erst ab einer Sättigung < 95 % erfolgen.
• Blutdruck: Bei einem Wert < 120 mmHg systolisch und Hinweisen auf eine Exsikkose sollte kristalloide Infusionslösung verabreicht werden. Blutdruckwerte ≥ 220 mmHg können per vorsichtiger medikamentöser Titration (z. B. mit Nitrendipin-Trinkampullen) um 15 % gesenkt werden.
• Sonstiges: Die anamnestischen Daten, einschließlich der Beginn der Symptomatik und mögliche Lyse-Kontraindikationen sowie bereits erfolgte therapeutische Interventionen, sollen dokumentiert werden. Ein Medikamentenplan soll zur Mitgabe vorbereitet werden. Die Zeit des Wartens auf den Rettungsdienst sollte genutzt werden, um Patient*innen und Bezugspersonen grundlegende Informationen zu vermitteln (z. B. nicht unbegleitet aufstehen, Nahrungs-/Flüssigkeitskarenz) und ggf. beruhigend einzuwirken.

Indikationen zu Klinikeinweisung bzw. ambulanter Abklärung

• Akuter Schlaganfall oder TIA innerhalb der letzten 48 Stunden: Diese Patient*innen sollen umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden.
• TIA > 48 Stunden und < 14 Tage: Hochrisikopatient*innen sollen einer Stroke Unit zugewiesen werden:
  • bekanntes Vorhofflimmern
  • bekannte Stenosen hirnversorgender Arterien
  • sonstige frühere kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Hoher ABCD2-Score (≥ 4): Berücksichtigt für den Score werden Alter, Blutdruck, Art der Symptome, Symptomdauer und Vorliegen eines Diabetes mellitus.
• Symptomatik > 14 Tage zurückliegend: In der Regel ist eine ambulante Abklärung ausreichend, diese sollte schnellstmöglich innerhalb eines Monats nach Symptombeginn komplettiert werden. Bei ambulanter Abklärung unterscheiden sich Diagnostik und Sekundärprävention nicht von Patient*innen nach vollendetem Schlaganfall.
• Gründe gegen Krankenhauseinweisung: Hausärztinnen können sich unter Abwägung von Nutzen und Schaden und Berücksichtigung des Wunsches von Patientinnen/Betreuer*innen für eine palliative Therapie und gegen eine stationäre Einweisung entscheiden. In diesem Fall Verzicht auf Rettungsdienst und Einleitung supportiver Maßnahmen

Konzept der Stroke Unit

Stroke Units (Schlaganfall-Spezialstationen) sind Sondereinrichtungen mit einem integrativen Behandlungskonzept für Schlaganfall-Patient*innen im Akutstadium. Dieses Konzept umfasst Früherkennung, präklinische Notfallversorgung, zügige Überweisung in Zentren mit derartigen Stationen, dortige Notfallaufnahme, neuroradiologische und sonstige apparative Sofortdiagnostik, Einbeziehung einer Intensivstation, schließlich Weiterverlegung auf Allgemeinstationen, in Rehabilitationseinrichtungen oder häusliche Pflege. In ländlichen Regionen telemedizinische Anbindung der Notaufnahmen regionaler Krankenhäuser an überregionale Stroke Units (Tele-Stroke-Units)

Diagnostik

Initiale Bildgebung

In der Stroke Unit erfolgt eine rasche Bildgebung durch CT oder MRT zur Unterscheidung zwischen Ischämie und Blutung.

• Computertomografie (CT): diagnostischer Standard: breit verfügbar, universell anwendbar. Durch CT-Angiografie mit Kontrastmittel können mit hoher Sicherheit extra- und intrakranielle Gefäßpathologien erfasst werden. Informationen zur Gewebsperfusion und Differenzierung zwischen abgestorbenem Gewebe (Infarkt) und minderperfundiertem Gewebe (Penumbra)
• Magnetresonanztomografie (MRT): Im Vergleich zur CT höhere Sensitivität zum sicheren Nachweis infarzierten Hirngewebes in der Schlaganfallfrühphase, Abschätzung des Infarktalters möglich. Nachteile sind höherer logistische Aufwand, längere Untersuchungsdauer und geringere Verfügbarkeit.

Monitoring

Akute Schlaganfall-Patient*innen (TIA und Hirninfarkt) sollten zumindest in den ersten 2-3 Tagen apparativ überwacht werden. Das apparative Monitoring sollte mindestens umfassen: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur.

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Sonstige Diagnostik

• EKG-Monitoring: Ein mehrtägiges EKG-Monitoring (Telemetrie, im weiteren Verlauf evtl. LZ-EKG) sollte erfolgen, wenn der Nachweis von Vorhofflimmern oder anderer Rhythmusstörungen therapeutische Konsequenzen hat.
• Darstellung der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße: So früh wie möglich (innerhalb von 24-48 Stunden) sollte eine nichtinvasive Diagnostik der extra- und intrakraniellen Gefäße erfolgen. In Betracht kommen je nach Verfügbarkeit und Expertise: Duplexsonografie, CT-Angiografie, MR-Angiografie
• Echokardiografie (TTE, TEE): Eine transthorakale Echokardiografie (TTE) sollte zur Bestimmung der Ätiologie durchgeführt werden, wenn diese durch die initiale Diagnostik nicht geklärt werden konnte (z. B. Vorhofflimmern oder hochgradige Karotisstenose). Ist die Ätiologie nach Routinediagnostik (zerebrale Bildgebung, Darstellung der extra- und intrakraniellen Gefäße, EKG, Langzeit-EKG und TTE) ungeklärt, sollte bei therapeutischer Konsequenz ergänzend eine transösophageale Echokardiografie (TEE) durchgeführt werden.

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

Ziel der therapeutischen Intervention beim ischämischen Hirninfarkt ist die Wiederherstellung einer ausreichenden Perfusion mit der Rettung des Penumbra-Gewebes (Penumbra = Halbschatten: Differenzareal zwischen bereits nekrotischem und umgebendem noch vitalem Hirngewebe). Die Ausdehnung der Penumbra kann näherungsweise mit CT- oder MRT-Verfahren abgeschätzt werden („Mismatch“ zwischen diffusions- und perfusionsgestörtem Areal).

Rekanalisation - Thrombolyse

Die systemische Thrombolysetherapie ist die Standardtherapie beim ischämischen Schlaganfall im Zeitfenster bis 4,5 h. Gelingt der Therapiebeginn innerhalb von 3 Stunden, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses weiter. Mit zunehmendem Zeitfenster sinkt der Nutzen im Vergleich zum Blutungrisiko. Blutungsrisiko unter Thrombolyse 3-7 % im Vergleich zu sonst 0,5-2 %. Dennoch kann eine Thrombolyse auch verzögert sinnvoll sein, wenn die Bildgebung eine relevante Penumbra zeigt:

• im Zeitfenster 4,5-9 h
• bei unbekanntem Symptombeginn („Wake-up“-Schlaganfall)
• Abhängigkeit der Thrombolyseindikation vom klinischen Schweregrad: Eine Thrombolyse soll bei behindernden Schlaganfallsymptomen durchgeführt werden. Bei milden, nicht behindernden Symptomen kann auf die Thrombolyse verzichtet werden.

Rekanalisation - endovaskuläre Therapie

Die endovaskuläre Schlaganfalltherapie durch mechanische Thrombektomie ist lange bekannt, war zwischenzeitlich in den Hintergrund getreten, ist aufgrund günstiger Studienergebnisse aber mittlerweile fester Bestandteil der Behandlung. Die Thrombektomie wird zusätzlich zur vorher begonnen systemischen Thrombolyse durchgeführt. Insbesondere Verschlüsse der großen Gefäße (distale Arteria carotis und Hauptstamm der A. cerebri media) durch große embolisch bedingte Thromben sprechen teilweise ungenügend auf die systemische Thrombolyse an. Diese Thromben werden kathetergestützt (Stent-Retriever) durchdrungen und mit einem Stent-Gitter eingefangen.

Leitlinie: Rekanalisation bei ischämischem Schlaganfall

Systemische Thrombolyse, Standardtherapie

Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn bzw. dem Zeitpunkt, an dem sie zuletzt gesund gesehen wurden, behandelt werden können und keine Kontraindikationen aufweisen, sollen mit einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase behandelt werden. Die systemische Thrombolyse im 4,5-Stunden-Zeitfenster erwachsener Patientinnen soll unabhängig vom Alter erfolgen.

Systemische Thrombolyse im erweiterten oder unklaren Zeitfenster

Bei Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall im unklaren Zeitfenster oder nach dem Erwachen, die mehr als 4,5 h zuvor zuletzt gesund gesehen wurden, sich aber innerhalb von 4,5 h nach Erkennen der Symptome in der Klinik vorstellen und bei denen ein DWI/FLAIR Mismatch (Diffusion Weighted Imaging: DWI; Fluid-Attenuated Inversion-Recovery-Bildgebung: FLAIR, bei Mismatch liegt Ereignis max. 4-5 Stunden zurück, Anm. der Redaktion) in der MRT vorliegt, soll eine i. v. Thrombolyse mit Alteplase erfolgen. Bei Patientinnen mit ischämischem Schlaganfall im 4,5- bis 9-Stunden-Zeitfenster (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei unbekannter Symptomdauer) und einem Mismatch zwischen dem im CT oder MRT dargestellten Infarktkern und Penumbra sollte eine i. v. Thrombolyse mit Alteplase erfolgen.

Endovaskuläre Therapie

Bei Patient*innen mit ischämischem Schlaganfall, klinisch relevantem neurologischem Defizit und Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf soll,…

ABCDE-Schema: Ein umfassender Überblick

Das ABCDE-Schema ist ein systematisches Instrument zur Beurteilung und Behandlung von Notfallpatienten. Es ermöglicht eine schnelle Priorisierung und Behandlung lebensbedrohlicher Zustände.

Grundlagen des ABCDE-Schemas

Das ABCDE-Schema steht für:

• A - Atemwege (Airway): Sicherstellung freier Atemwege.
• B - Atmung (Breathing): Beurteilung und Unterstützung der Atmung.
• C - Kreislauf (Circulation): Beurteilung und Stabilisierung des Kreislaufs.
• D - Neurologische Defizite (Disability): Beurteilung des neurologischen Zustands.
• E - Umgebung/Exposition (Environment/Exposure): Suche nach weiteren Verletzungen und Schutz vor Umwelteinflüssen.

Anwendung des ABCDE-Schemas

Das ABCDE-Schema wird systematisch von A bis E durchgearbeitet. Bei Feststellung eines Problems in einem Bereich muss dieses umgehend behoben werden, bevor mit dem nächsten Schritt fortgefahren wird.

A: Atemwege (Airway)

• Überprüfung, ob die Atemwege frei sind.
• Entfernung von Fremdkörpern oder Absaugen von Sekreten.
• Bei Bedarf Einsatz von Hilfsmitteln zur Atemwegssicherung (z.B. Guedel-Tubus, Larynxtubus).

B: Atmung (Breathing)

• Beurteilung der Atemfrequenz, Atemtiefe und Atemgeräusche.
• Überprüfung der Sauerstoffsättigung.
• Bei Bedarf Sauerstoffgabe oder Unterstützung der Atmung (z.B. Beatmung).
• Ausschluss eines Pneumothorax.

C: Kreislauf (Circulation)

• Beurteilung von Puls, Blutdruck, Hautfarbe und Rekapillarisierungszeit.
• Anlage eines venösen Zugangs.
• Bei Bedarf Volumengabe oder Gabe von vasopressiven Medikamenten.
• Stillung von Blutungen.

D: Neurologische Defizite (Disability)

• Beurteilung des Bewusstseinszustands (z.B. anhand der Glasgow Coma Scale).
• Überprüfung der Pupillenreaktion.
• Feststellung von Lähmungen oder anderen neurologischen Ausfällen.
• Blutzuckermessung.

E: Umgebung/Exposition (Environment/Exposure)

• Vollständige Entkleidung des Patienten zur Suche nach weiteren Verletzungen.
• Schutz vor Unterkühlung.
• Erhebung der Anamnese.

Modifikationen des ABCDE-Schemas

In der Praxis gibt es verschiedene Modifikationen des ABCDE-Schemas, um spezifischen Situationen gerecht zu werden.

• cABCDE: Hier wird das "C" für "critical bleeding" vorangestellt, um lebensbedrohliche Blutungen vorrangig zu behandeln.
• xABCDE: Hier steht das "X" für "eXsanguination" (Verblutung) und soll die doppelte Verwendung des "C" im cABCDE vermeiden.
• MARCH: Dieses Akronym wird vor allem im militärischen Bereich verwendet und steht für "Massive Bleeding, Airway, Respiration, Circulation, Head".

Bedeutung des ABCDE-Schemas im Rettungsdienst

Rettungsdienstmitarbeiter sind oft die ersten medizinischen Fachkräfte vor Ort und müssen schnell lebensbedrohliche Zustände erkennen und behandeln. Das ABCDE-Schema bietet eine strukturierte Vorgehensweise, um dies zu gewährleisten.

ABCDE-Schema in der medizinischen Fachassistenz (MFA)

Auch in der MFA spielt das ABCDE-Schema eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Patienten. Insbesondere die Messung von Vitalparametern (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung) und die Beobachtung des Patienten sind hier von Bedeutung.

Fazit

Das ABCDE-Schema ist ein unverzichtbares Instrument in der Notfallmedizin, um Patienten schnell und effektiv zu beurteilen und zu behandeln. Es ermöglicht eine strukturierte Vorgehensweise und hilft, lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und zu beheben. Die regelmäßige Schulung und Anwendung des ABCDE-Schemas ist daher für alle medizinischen Fachkräfte von großer Bedeutung.

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