Auditorischer Kortex Tinnitus: Ursachen und Behandlungsansätze

Tinnitus, das lateinische Wort für „Klingeln“, bezeichnet Ohrgeräusche, die nicht durch äußere Reize verursacht werden. Betroffene nehmen Geräusche wie Summen, Pfeifen, Klingeln, Zischen, Brummen, Rauschen oder Knacken wahr. Diese Geräusche können in ihrer Intensität und Frequenz variieren und sowohl einseitig als auch beidseitig auftreten. Tinnitus ist ein weit verbreitetes Symptom, von dem etwa 10 bis 15 Prozent der erwachsenen Bevölkerung betroffen sind. Bei etwa 1 Prozent der Betroffenen beeinträchtigt der Tinnitus die Lebensqualität erheblich.

Formen des Tinnitus

Man unterscheidet zwischen zwei Hauptformen des Tinnitus:

• Objektiver Tinnitus: Bei dieser Form werden Schallaussendungen einer körpereigenen Schallquelle im oder in der Nähe des Ohrs wahrgenommen. Dies können beispielsweise gefäß- oder muskelbedingte Geräusche sein. Der Arzt kann das Pfeifen beim Abhören mit einem Stethoskop erkennen. Es handelt sich im eigentlichen Sinne um gehörte Körpereigengeräusche.
• Subjektiver Tinnitus: Hierbei gibt es weder eine externe noch eine körpereigene Schallquelle. Der auditorische Eindruck ist auf eine abnormale Aktivität im Innenohr und/oder im zentralen Nervensystem zurückzuführen. Vermutlich kommt er durch eine Fehlverarbeitung im Gehirn zustande.

Zudem wird der Tinnitus nach der Verlaufsdauer eingeteilt:

• Akuter Tinnitus: Die Symptome bestehen seit weniger als drei Monaten.
• Chronischer Tinnitus: Die Symptome bestehen seit mehr als drei Monaten.

Ursachen und Risikofaktoren

Obwohl Tinnitus ein weit verbreitetes Problem darstellt, sind die Ursachen bis heute nicht vollständig verstanden. Nach derzeitigem Kenntnisstand kann das Ohrgeräusch vielfältige Ätiologien haben. Häufig liegt ihm jedoch ein primärer pathophysiologischer Prozess im Innenohr zugrunde. Eine zentrale Schädigung ist nur selten als Ursache detektierbar.

Risikofaktoren

• Schwerhörigkeit: Schwerhörigkeit ist ein Hauptrisikofaktor für Tinnitus, auch wenn der Zusammenhang nicht immer eindeutig ist. Einige Menschen mit Ohrgeräuschen haben ein audiometrisch normales Gehör, während andere mit Schwerhörigkeit keinen Tinnitus aufweisen.
• Lärmbelastung: Menschen, die am Arbeitsplatz oder in der Freizeit einer hohen Lärmbelastung ausgesetzt sind, haben ein höheres Risiko, einen Tinnitus zu entwickeln.
• Weitere Risikofaktoren: Übergewicht, Rauchen, Alkoholkonsum, Infektionen (Otitis media, Labyrinthitis, Mastoiditis), Neoplasien (Vestibularisschwannom, Meningeom), Labyrintherkrankungen (Schallempfindungsschwerhörigkeit, Menière-Krankheit, Vestibularisschwindel), Cerumen, Otosklerose, Presbyakusis, neurologische Erkrankungen (Meningitis, Migräne, Multiple Sklerose, Epilepsie), Kopf- oder Nackentraumata, Kiefergelenksbeschwerden, Hypertonie, rheumatoide Arthritis.
• Medikamente: Verschiedene Medikamente können Tinnitus auslösen, darunter Salicylate, Chinin, Aminoglykosid-Antibiotika und einige antineoplastische Wirkstoffe (insbesondere Arzneimittel auf Platinbasis).

Komorbiditäten

Tinnitus kann in Verbindung mit unterschiedlichen Erkrankungen auftreten. Häufig finden sich psychische und/oder psychosomatische Komorbiditäten, vor allem Angststörungen, Depressionen und Schlafstörungen. Diese können die Entstehung von Ohrgeräuschen fördern und einen Tinnitus verstärken. Je ausgeprägter die Geräuschbelastung ist, umso wahrscheinlicher liegt eine Komorbidität vor. Als kognitiv-emotionale Beeinträchtigungen werden vorrangig Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen angegeben.

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Menschen mit Schmerzen und/oder einer Dysfunktion der Kaumuskulatur, der Kiefergelenke und der Zähne haben deutlich öfter Tinnitusprobleme als Personen ohne kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD). Zwischen Tinnitus und CMD scheint eine bidirektionale Beziehung vorzuliegen, sodass sie als jeweilige Komorbidität gewertet werden.

Ein weiteres häufiges Begleitsymptom bei Tinnitus ist eine verminderte Geräuschtoleranz in Form einer Hyperakusis - definiert als Abneigung gegen laute Geräusche.

Pathophysiologische Modelle

Es gibt vielfältige Ansätze zur Erklärung der Pathophysiologie des Tinnitus.

Otologische Erkrankungen und Hochfrequenzschwerhörigkeit

Otologische Erkrankungen, insbesondere die Hochfrequenzschwerhörigkeit, stellen einen der Hauptrisikofaktoren für Tinnitus dar. Entsprechend zeigt sich die Tinnitusfrequenz häufig im Bereich des größten Hörverlusts. Eine cochleär bedingte Hörminderung allein kann allerdings nicht für den Tinnitus verantwortlich gemacht werden, denn die Klangwahrnehmung kann selbst dann bestehen bleiben, wenn der Input aus dem Ohr durch die Durchtrennung des Hörnervs ausgelöscht wird. Cochlea-Anomalien sind demnach zwar als Quelle des Tinnitus möglich, die Ohrgeräusche müssten aber über neurale Veränderungen im zentralen Hörsystem aufrechterhalten werden.

Hochempfindliche auditorische Rückkopplungsmechanismen

Pathophysiologisch scheinen hochempfindliche auditorische Rückkopplungsmechanismen betroffen zu sein. So könnte die Großhirnrinde bei einem Hörverlust versuchen, fehlende Frequenzen durch geeignete Prozesse - etwa einer Drosselung hemmender kortikaler Prozesse - auszugleichen. Diese Herabregulierung führt zu einer Übererregbarkeit innerhalb zentraler Hörstrukturen, einschließlich des primären auditorischen Kortex. Bei Haarzellschaden soll das zur Verstärkung des Tinnitus und einer paradoxen Hyperaktivität der äußeren Haarzellen führen.

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Zentrale psychophysiologische und neurophysiologische Verarbeitungsmechanismen

Bei schwerem Tinnitus vermittelt die zentralnervöse Verarbeitung oft pathologisch- übersteigerte neuronale Reiz-Antworten, zum Beispiel eine erhöhte Aufmerksamkeitslenkung zum Ohrgeräusch, Angst und Schlafstörungen. Hierfür werden zentrale psychophysiologische und neurophysiologische Verarbeitungsmechanismen des Tinnitusreizes verantwortlich gemacht.

Neuronale Synchronität

Die neuronale Synchronität wäre ein weiterer möglicher Mechanismus. Die zeitliche Synchronität im Feuermuster mehrerer Neuronen im primären auditorischen Kortex nimmt unmittelbar nach einem lärmbedingten Hörverlust zu - insbesondere bei Neuronen, die den betroffenen Teil des tonotopischen Felds repräsentieren. Eine erhöhte neuronale Synchronität fällt tendenziell auch räumlich mit Veränderungen in den Frequenzabstimmungseigenschaften derselben betroffenen Neuronen zusammen. Ein Hörverlust geht mit einer gestörten Tonotopizität im primären auditorischen Kortex einher, sodass Neuronen mit charakteristischen Frequenzen innerhalb der betroffenen Region die Abstimmungseigenschaften ihrer weniger betroffenen Nachbarn am Rand des Hörverlusts übernehmen.

Umstrukturierung im somatosensorischen Bereich

Die auditorischen Veränderungen nach einem Hörverlust sind womöglich mit der Umstrukturierung im somatosensorischen Bereich nach einer Amputation zu vergleichen. Ähnlich wie bei Phantomschmerzen wäre als kompensatorische Reaktion auf den reduzierten sensorischen Input eine gesteigerte Erregung, Plastizität und Konnektivität entlang der gesamten zentralen auditorischen Bahn denkbar.

Verbindung zum breiteren kortikalen Netzwerk

Ein vorgeschlagenes Modell legt nahe, dass die Tinnituswahrnehmung nur dann ins Bewusstsein gelangt, wenn die abweichende neuronale Aktivität im primären sensorischen Kortex mit einem breiteren kortikalen Netzwerk verbunden ist, an dem frontale, parietale und limbische Hirnregionen beteiligt sind. Die Vorstellung wird unterstützt, da Betroffene mit chronischem Tinnitus nicht nur in auditorischen Strukturen funktionelle Veränderungen aufweisen, sondern eben auch in limbischen, parietalen und frontalen Arealen. Hierbei erscheint die funktionale Konnektivität zwischen auditorischen und nicht-auditorischen Bereichen gesteigert. Diese Tinnitus-assoziierten strukturellen und funktionellen Abweichungen neuronaler Netzwerke verändern sich mit zunehmender Tinnitusdauer. Darüber hinaus werden sie wesentlich durch eine Aufmerksamkeitsumlenkung als Tinnitus-Akzentuierung beeinflusst.

Aktivität im auditorischen Kortex und Aufmerksamkeitsnetzwerk

Die Aktivität im auditorischen Kortex könnte mit der subjektiven Lautheit des Ohrgeräuschs korrelieren, reicht für die bewusste Wahrnehmung des Tinnitus allein aber nicht aus. Eine bewusste auditorische Wahrnehmung ist erst dann feststellbar, wenn eine abnormale Aktivität im auditorischen Kortex mit dem fronto-parietalen Aufmerksamkeitsnetzwerk in Verbindung steht.

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Mitaktivierung eines unspezifischen Disstress-Netzwerks

Beim individuellen Leidensdruck von Tinnitus-Patienten scheint die Mitaktivierung eines unspezifischen Disstress-Netzwerks relevant zu sein, das unter anderem das anteriore Cingulum, die anteriore Insel und die Amygdala umfasst und neben Ohrgeräuschen auch bei Schmerzsyndromen und somatoformen Störungen eine Rolle spielt.

Diagnose

Für die meisten Tinnitusfälle gibt es keinen objektiven Test; die Diagnose wird auf Grundlage der Anamnese und Schilderung des Patienten gestellt. Neben der Ermittlung von Geräuschqualität und -quantität sind die Ursachen, die Tinnitusbelastung sowie die Abklärung eines gleichzeitig bestehenden Hörverlusts relevant.

Die Diagnose umfasst in der Regel:

• Anamnese: Ausführliches Gespräch mit dem Arzt über die Symptome, Krankheitsgeschichte und persönliche Belastung.
• HNO-ärztliche Untersuchung: Untersuchung mit Ohrmikroskopie und Spiegelung des Nasenrachenraumes.
• Hörtests: Tonschwellenaudiometrie, Tympanometrie, Sprachaudiometrie, Messung der Stapediusreflexe.
• Erfassen von Körpergeräuschen: Auskultation im HNO-Trakt zur Ermittlung eines objektiven Tinnitus.
• Gleichgewichtstest.
• Prüfung der Aktivitäten der Haarzellen im Innenohr: Otoakustische Emissionen (OAE).
• Prüfung der Funktion des Hörnervs: Hirnstammaudiometrie.
• Dichotischer Test: Zur Überprüfung von seitenunterschiedlichen Hörsignalen.
• Erfassung der wahrgenommenen Lautstärke und der Tonhöhe des Tinnitus.
• Psychologische Untersuchung: Bei Anzeichen von psychischen Problemen infolge der Belastungen durch den Tinnitus.
• Orthopädische und zahnärztliche Untersuchungen: Zur Erkennung möglicher Ursachen wie Blockaden der Halswirbelsäule und Fehlfunktionen des Kauapparats.
• Bildgebende Verfahren: In bestimmten Fällen, um neurologische oder tumorbedingte Ursachen auszuschließen.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Ursache, Schwere und Dauer der Erkrankung. Ein akuter Tinnitus kann mit Kortikosteroiden und durchblutungsfördernden Maßnahmen gelindert werden. Beim chronischen Tinnitus stehen das Counseling, psychotherapeutische Interventionen und hörverbessernde Maßnahmen an erster Stelle.

Akuter Tinnitus

Bei einem akuten subjektiven Tinnitus (nur vom Patienten wahrnehmbar) mit unklarer Ursache und nur geringer Beeinträchtigung wartet der Arzt in der Regel zunächst zwei bis drei Tage ab, ob sich die Ohrgeräusche spontan bessern. Wenn nicht oder wenn der Tinnitus den Patienten von Beginn an stärker beeinträchtigt, leitet der Arzt in der Regel sofort eine Behandlung mit Glukokortikoiden ("Kortison") ein. Diese Arzneistoffe wirken unter anderem entzündungshemmend und abschwellend.

Ist bei einem subjektiven Tinnitus die Ursache bekannt, leitet der Mediziner nach Möglichkeit eine ursächliche (kausale) Tinnitus-Therapie ein.

Chronischer Tinnitus

Für die meisten anderen Maßnahmen, die zur Tinnitusbehandlung eingesetzt werden, liegt keine oder eine nur unzureichende Evidenz vor. Dazu gehören beispielsweise Sound- und Musiktherapien, Neuromodulationen und Akupunktur.

• Tinnitus-Counselling: Basis jeder Tinnitus-Therapie bei chronischen Beschwerden ist in der Regel ein Counselling, also eine auf eine gute Diagnostik gestützte Aufklärung und Beratung des Patienten. Dabei bespricht man etwa, wie die Ohrgeräusche beim Patienten (vermutlich) entstanden sind, welche Faktoren sie verstärken und das Ohr eventuell schädigen (wie Lärm) und welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt - auch hinsichtlich bestehender Begleiterkrankungen (wie Depressionen).
• Hörgeräte: Patienten mit chronischem Tinnitus und Hörverlust erhalten idealerweise eine passende Hörhilfe - je nach Bedarf ein- oder beidseitig. Der Ausgleich des Hörverlusts mit einem Hörgerät trägt oft dazu bei, die Tinnitusbelastung zu verringern, so dass der Betroffene die Ohrgeräusche mit der Zeit kaum oder gar nicht mehr bewusst wahrnimmt (Tinnitushabituation).
• Hörtherapie: Es gibt Hinweise, dass Tinnitus-Patienten mit Hörverlust von speziellen Hörtherapien profitieren. Eine solche Therapie umfasst zum Beispiel Übungen, mit denen die Betroffenen gezielt die Fähigkeiten der zentralen Hörverarbeitung wie Richtungshören, Fokussierung und Differenzierung im Störlärm (mit und ohne Hörgerät) üben. Auch speziell das Überhören des Tinnitus lässt sich trainieren.
• Verhaltenstherapie: Sehr empfehlenswert bei chronischem Tinnitus sind verschiedene Methoden der Verhaltenstherapie. Ihr Ziel: Die Patienten gewöhnen sich so an die ständigen Ohrgeräusche (Habituation), dass sie diese kaum oder gar nicht mehr wahrnehmen. Ein wirksames Verfahren ist zum Beispiel eine auf Tinnitus ausgerichtete kognitive Verhaltenstherapie.
• Manuelle und physiotherapeutische Therapien: Für bestimmte Patienten mit chronischem Tinnitus sind manuelle und physiotherapeutische Therapien sinnvoll - und zwar dann, wenn gleichzeitig Funktionsstörungen in der Halswirbelsäule oder der Kiefer- und Kaumuskulatur bestehen und diese bei der ärztlichen Untersuchung nachweislich direkt mit der Tinnituswahrnehmung in Beziehung stehen.
• Selbsthilfe: Wer an chronischem Tinnitus leidet, ist gut beraten, Selbsthilfeangebote zu nutzen, zum Beispiel persönliche Treffen mit anderen Betroffenen in einer Selbsthilfegruppe oder internetbasierte Angebote.
• Tinnitus-Retrainings-Therapie (TRT): Bei der Tinnitus-Retrainings-Therapie (TRT) handelt es sich um eine Kombination aus Counselling und einer akustischen Therapie mit frequent-unadaptiertem Rauschen.

Nicht empfohlene Therapien

Nicht empfohlen bei chronischem Tinnitus wird ein Rauschgenerator oder Noiser. Für musiktherapeutische Ansätze gibt es ebenfalls keine Empfehlung bei der Behandlung von chronischem Tinnitus.

Es gibt noch weitere Verfahren, die oftmals zur Behandlung von chronischem Tinnitus angepriesen werden, für die es aber aktuell laut Leitlinie keinen Beweis der Wirksamkeit gibt. Dazu zählen etwa: Tailor-Made-Notched-Musik-Therapie (TMNMT), Sound-Therapie, Akustische Neuromodulation, Transkranielle Magnetstimulation der Hörrinde im Gehirn (auditorischer Kortex), Transkranielle Elektrostimulation, Vagusnerv-Stimulation, Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Low-Level-Lasertherapie, (Elektro-)Akupunktur, Nahrungsergänzungsmittel und bestimmte Medikamente.

Was kann ich selbst bei einem Tinnitus tun?

Menschen mit Tinnitus neigen dazu, sich aufgrund ihrer psychischen Belastung zurückziehen. Um dem entgegenzuwirken, bieten sich Betroffenen Selbsthilfegruppen zum Austausch mit anderen Betroffenen an. Auch können Hobbys wie Sport helfen, die Aufmerksamkeit weg von den Ohrgeräuschen zu lenken. Ebenso empfinden manche Betroffene leise Musik oder angenehme Geräusche als hilfreich, um Stille zu überbrücken und den Tinnitus weniger wahrzunehmen.

Vorsorge

Ein geeigneter Gehörschutz bei Lärmbelastung, Vermeidung von Stress und eine gesunde Lebensweise können das Risiko für das Auftreten eines Tinnitus verringern. Bei jedem Tinnitus, ob akut oder wiederkehrend, ist eine HNO-ärztliche Untersuchung ratsam.

Schweregrad des Tinnitus

Die tatsächliche Belastung durch den Tinnitus ist individuell sehr verschieden. Sie kann als Schweregrad nach verschiedenen Kriterien bestimmt werden und ist zur Erfassung der Therapieindikation bedeutsam und empfohlen.

• Grad 1: Der Tinnitus wird kaum wahrgenommen und erzeugt keinen Leidensdruck.
• Grad 2: Der Tinnitus tritt hauptsächlich bei Stille auf und wird bei Stress und Belastungen deutlicher und störend wahrgenommen.
• Grad 3: Der Tinnitus führt zu einer dauernden Beeinträchtigung und verursacht emotionale, kognitive und körperliche Störungen.
• Grad 4: Der Tinnitus bewirkt starke Belastungen und Störungen im Alltag bis hin zur Berufsunfähigkeit.

Grad 1 und 2 gelten als kompensierter Tinnitus, Grad 3 und 4 als dekompensierter Tinnitus.

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