Nach einem Schlaganfall ist die Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten ein wichtiger Bestandteil der Therapie, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu minimieren. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Vorhofflimmern, einer häufigen Herzrhythmusstörung, die das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht. Die Behandlung mit Gerinnungshemmern stellt Ärzte jedoch vor eine Herausforderung, da sie die Risiken eines erneuten Schlaganfalls und von Blutungen gegeneinander abwägen müssen.
Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko
Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, bei der der normale Herzrhythmus gestört ist und es zu ungeordneten elektrischen Impulsen in den Vorhöfen kommt. Dies führt zu einem unregelmäßigen und schnellen Herzschlag. Die gestörten Blutströmungen im Herzen können zur Bildung von Blutgerinnseln führen, die ins Gehirn gelangen und dort eine Arterie verstopfen können, was einen Schlaganfall auslöst.
Das Tückische am Vorhofflimmern ist, dass es oft unbemerkt bleibt, was das Risiko für einen Schlaganfall erhöht. Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung in Deutschland.
Herausforderungen bei der Behandlung mit Blutverdünnern
Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall mit Gerinnungshemmern erfordert eine sorgfältige Abwägung. Einerseits ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall in den ersten Tagen nach dem Ereignis besonders hoch. Andererseits erhöhen alle Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko. Zudem ist das Hirngewebe nach einem Schlaganfall empfindlicher, was das Risiko von Einblutungen erhöht.
Zeitpunkt des Therapiebeginns
Die Leitlinien empfehlen, mit der Behandlung zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall zu beginnen. Eine neue internationale Studie des Schlaganfallzentrums, Inselspital, Universitätsspital Bern und der Universität Bern deutet darauf hin, dass ein früherer Behandlungsbeginn das Risiko für einen weiteren Schlaganfall senken kann, ohne das Risiko für Hirnblutungen zu erhöhen. In der Studie wurde die frühzeitige Einleitung einer direkten oralen Antikoagulation (DOAK) früher als 48 Stunden nach dem ischämischen Schlaganfall bei leichten und mittelschweren Schlaganfällen und 6 bis 7 Tagen bei schweren Schlaganfällen untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass dies bei Patienten mit hämorrhagischer Transformation nicht die Rate der symptomatischen intrakraniellen Blutungen erhöht und bei Patienten mit hämorrhagischen Infarkten vom Typ 1 und 2 von Vorteil sein könnte. Allerdings könnte eine frühzeitige Antikoagulation bei Patienten mit Parenchymblutungen die funktionellen Ergebnisse verschlechtern, was jedoch durch weitere Studien bestätigt werden muss.
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Arten von Blutverdünnern
Grundsätzlich gibt es zwei Gruppen von Blutverdünnern:
- Vitamin-K-Antagonisten (VKA): Diese greifen indirekt in das Gerinnungssystem ein.
- Direkt wirksame Blutverdünner (Antikoagulantien): Zu diesen gehören die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).
Beide Medikamentenarten sind sinnvolle Therapien nach einem Schlaganfall, insbesondere für Patienten mit Vorhofflimmern.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
DOAKs wie Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban greifen direkt in das System der Gerinnungsfaktoren ein und hemmen deren Wirkung. Sie sind besonders für Patienten mit Vorhofflimmern und symptomatischer Herzinsuffizienz geeignet und werden auch nach Operationen, einem Schlaganfall oder einer Embolie eingesetzt. Ein Vorteil von DOAKs ist, dass die Blutwerte seltener kontrolliert werden müssen als bei anderen Gerinnungshemmern. Allerdings sind sie für Menschen mit Nierenproblemen weniger gut geeignet.
Eine Studie deutet darauf hin, dass Dabigatran, vor allem wenn es früh angewendet wird, mit einem geringeren Risiko für Blutungskomplikationen einhergeht.
Thrombozytenaggregationshemmer
Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor vermindern das Verklumpen der Blutplättchen. Sie werden besonders bei koronarer Herzkrankheit zur Vorbeugung von Schlaganfall und Herzinfarkt eingesetzt.
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Weitere Maßnahmen zur Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls
Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere wichtige Maßnahmen zur Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls:
- Behandlung von Risikofaktoren: Dazu gehören die medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes mellitus und einem erhöhten Cholesterinspiegel.
- Lebensstiländerungen: Dazu gehören der Verzicht auf Zigaretten und Alkohol, eine salzarme Ernährung und die Reduzierung des Konsums von zuckerhaltigen Getränken und Snacks sowie von tierischen Fetten.
- Minimalinvasive Eingriffe: In bestimmten Fällen kann ein minimalinvasiver Eingriff, wie der Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) oder des linken Vorhofohrs, das Schlaganfallrisiko senken.
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