Botox bei Migräne: Anwendung, Wirkung und was Sie wissen sollten

Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die sich durch wiederkehrende, anfallsartige, starke Kopfschmerzen auszeichnet. Diese Kopfschmerzen treten vorwiegend bei jungen bis mittelalten Patientinnen und Patienten auf und zeigen geschlechtsspezifische Unterschiede, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die Kopfschmerzen, die durch Migräne verursacht werden, werden in der Regel als einseitig und pulsierend beschrieben. Sie treten in Attacken auf, die zwischen vier Stunden und drei Tagen andauern können. Dabei können sie von einer Vielzahl von Symptomen begleitet sein. Dazu zählen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Aura (sensorische Wahrnehmungsstörungen) sowie neurologische Defizite wie Sehstörungen.

Botox, bekannt für seine Anwendung in der Faltenbehandlung, hat sich als eine wirksame Therapieoption für chronische Migräne etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Botox bei Migräne, die Wirkungsweise, die zu erwartenden Ergebnisse sowie wichtige Aspekte, die vor, während und nach der Behandlung zu beachten sind.

Was ist Botox und wie wirkt es bei Migräne?

Botox, oder Botulinumtoxin A, ist ein Gift des Bakteriums Clostridium botulinum. In Deutschland wird es vom Pharmaunternehmen Pharm-Allergan GmbH unter dem Markennamen "Botox" vertrieben. Es wird in stark verdünnter Form seit mehr als 20 Jahren als Wirkstoff verabreicht. Seit 2011 ist BOTOX als Spritze gegen Migräne auch in Deutschland offiziell zugelassen. Im folgenden Text möchte ich den Einsatz von BOTOX bei chronischer Migräne kurz darstellen und auch über Risiken, Nebenwirkungen und Alternativen informieren.

Botox ist ein Neurotoxin. Diese Substanzen zielen auf das Nervensystem ab und stören die Nervensignalprozesse, die die Muskelkontraktion anregen. Damit sich ein Muskel zusammenziehen kann, setzen die Nerven an der Stelle, an der die Nervenenden auf die Muskelzellen treffen, einen chemischen Botenstoff namens Acetylcholin frei. Botox-Injektionen verhindern die Freisetzung von Acetylcholin, wodurch sich die Muskelzellen nicht mehr zusammenziehen. Nach einer Injektion lähmt das Präparat die Muskeln, indem es verhindert, dass der Botenstoff Acetylcholin freigesetzt wird. Der sorgt normalerweise dafür, dass Muskeln aktiviert werden.

Bei Migräne-Anfällen kommt es zu einer sehr starken Anspannung der Muskeln in Gesicht, Hals, Nacken und Schulter. Die Muskeln drücken dadurch auf die Gefäße, hemmen die Blutzirkulation und verursachen Sauerstoffmangel. Die Folge sind starke Migräne-Kopfschmerzen sowie zum Teil Übelkeit, Geräusch- und Lichtempfindlichkeit. Bei dieser starken Muskelanspannung setzt die Botox®-Therapie an. Denn Botox® hemmt die Ausschüttung des Botenstoffs im Körper, der für die Muskelaktivierung verantwortlich ist. Dadurch wird bei einem Migräne-Anfall die Muskelanspannung reduziert. Es ist bis heute nicht geklärt, wie BOTOX in der vorbeugenden Behandlung der chronischen Migräne genau wirkt. Studien zeigen jedoch, dass das Botox zusätzlich zum Botenstoff Acetylcholin auch noch andere Neuropeptide und Neurotransmitter hemmt, die an der Schmerzreizung beteiligt sind, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A.

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Wann ist Botox bei Migräne sinnvoll?

Botox ist nur zur Behandlung der chronischen Migräne zugelassen und nur dann, wenn die Patienten auf orale prophylaktische Medikamente nicht ausreichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Eine Migräne gilt dann als chronisch, wenn ein Patient an mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leidet und davon an mindestens acht unter Migräne. Von chronischer Migräne spricht man, wenn ein Patient länger als 3 Monate an mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leidet, die an mindestens acht Tagen migräneartig sind. An chronischer Migräne leiden etwa 1-2% der Bevölkerung.

BOTOX® kommt für Erwachsene infrage, bei denen vorbeugende Medikamente nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Im Allgemeinen ist die Behandlung mit Botox® nicht für jede Migränepatientin/jeden Migränepatienten geeignet. Eine gründliche Untersuchung und Beratung ist unerlässlich, um die individuelle Eignung für diese Art der Therapie festzustellen. Wenn Sie in der Lage sind, den genauen Ort Ihrer Migräneschmerzen gut zu lokalisieren, könnte die Behandlung mit Botulinumtoxin eine optimale Schmerztherapie für Sie darstellen.

Ablauf der Botox-Behandlung bei Migräne

Wenn im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlung die Indikation zur Botox-Behandlung gesehen wird, d.h. Sie leiden unter chronischer Migräne und vorige Therapien mit Betablockern, Topiramat waren unwirksam, erhalten Sie eine Aufklärung und einen Behandlungstermin, sowie ein Rezept über Botox. Zur Behandlung bringen Sie dann bitte Botox gekühlt mit, oder wir arrangieren mit Ihrer Apotheke, daß Botox zu uns geliefert wird.

In der Praxis erfolgt dann nach Desinfektion die Injektion 0,05ml Botox an 31-39 definierten Stellen (s.o.) mittels der feinsten gebräuchlichen Nadel sowie Mikroliterspritze. Die Behandlung selbst dauert meist nur wenige Minuten und kann im Sitzen oder Liegen durchgeführt werden. Bei einer Behandlung mit Botox® gegen Migräne wird der Wirkstoff mit einer feinen Kanüle direkt in die betroffene Muskelregion injiziert. Dort bindet das Botulinumtoxin an die Nervenenden der Muskeln und hemmt die Wirkung des Neurotransmitters Acetylcholin, der normalerweise für die Reizübertragung zwischen Muskeln und Nerven verantwortlich ist. Die Injektionen selbst dauern nur wenige Minuten und sind weitgehend schmerzfrei. Das Botox® wird direkt in bzw. an die Muskulatur injiziert und entfaltet in den folgenden Tagen seine Wirkung.

Auf Basis der PREEMPT-Studie wurde ein Schema erarbeitet, anhand dessen das Botox® mit feinsten Kanülen in die Muskulatur an Stirn, Nacken und Schultern injiziert wird. Bei der Behandlung mit BOTOX® werden geringe Mengen Botulinumtoxin Typ A in bestimmte Punkte in den Muskeln Ihres Kopfes, Nackens und Schulterbereichs gespritzt. In der direkten Umgebung dieser Injektionsstellen liegen unter anderem der Gesichtsnerv und weitere Nerven, die an der Entstehung von Migräne beteiligt sind. Hier entfaltet BOTOX® gegen Migräne seine Wirkung. Für die Anwendung gibt es ein spezielles Behandlungsschema, das sich PREEMPT-Schema nennt. Hierbei wird BOTOX® mit besonders dünnen Nadeln in 31 festgelegte Punkte injiziert. Je nach Schmerzmuster kann zusätzlich an weiteren Injektionsstellen eine Behandlung erfolgen. Somit sind bis zu 39 Punkte für die Injektion möglich.

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Die aktuelle Standarddosierung gemäß Herstellerempfehlung und Zulassung in Deutschland beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die Erstbehandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 7 Zonen und insgesamt 31 Injektionspunkte für die Migränespritze. Sollte sich nach der Erstbehandlung mit der Standarddosis kein Erfolg einstellen, so sollte in einer zweiten Sitzung die Erhöhung auf 195 E erwogen werden. Die zusätzlichen Einheiten werden dann auf die Zonen verteilt, in denen der Patient das intensivste Schmerzempfinden verspürt. (Follow the Pain)

Vor der Behandlung zu beachten

Vor der Behandlung können Sie einiges tun, damit die Injektion von BOTOX® so angenehm und erfolgreich wie möglich für Sie verläuft. Bei der Behandlung sollten Sie keine Schminke, wie etwa Make-up, tragen Falls Sie BOTOX® selbst zu dem Termin mitbringen, denken Sie daran, das Medikament gekühlt (bei maximal 2 - 8 °C) zu transportieren. Bitte teilen Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt mit, wo die Schmerzen besonders stark sind, um falls nötig weitere Behandlungspunkte festzulegen. Wenn Sie zum Zeitpunkt eines Behandlungstermins eine akute Migräneattacke haben, sollten Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt besprechen, ob der Termin verschoben werden sollte und ob es zeitnahe Alternativen gibt.

Nach der Behandlung zu beachten

Die Migräne Therapie in Hamburg verursacht in der Regel keinerlei Ausfallzeiten. Auch eine spezifische Nachsorge ist nicht erforderlich. Sie sollten lediglich darauf achten, dass Sie den Kopf in den folgenden Stunden aufrecht halten und sich nicht hinlegen. So gehen wir sicher, dass das Botox® in der gewünschten Region verbleibt und wirkt. Weiterhin empfehlen wir, sich für 1 - 2 Tage körperlich zu schonen und auf Sonnenbäder, Sauna- und Solariumgänge zu verzichten. Die Behandlungsstellen sollten nicht massiert werden.

Direkt nach der Behandlung können Ihnen folgende Tipps helfen: Bleiben Sie noch ein paar Minuten in der Praxis, um sicherzugehen, dass Sie die Behandlung mit BOTOX® gut vertragen. Mögliche Schwellungen im behandelten Bereich bilden sich meist innerhalb von 30 Minuten von selbst wieder zurück. In den ersten 24 Stunden nach der Behandlung achten Sie bitte auf Folgendes: Vermeiden Sie es, den Bereich der Injektion zu reiben oder zu massieren. Wenden Sie keine Gesichtsmaske oder Peeling an. Lassen Sie keine Physiotherapie und Lymphdrainagen durchführen. Verzichten Sie auf einen Saunabesuch oder ein Sonnenbad. Mit diesen Maßnahmen können Sie einer Verteilung von BOTOX® an andere Stellen vorbeugen bzw. eine mögliche Verringerung der Wirkung verhindern. Darüber hinaus empfehlen wir Ihnen: Vielleicht sind Sie im Anschluss an die Behandlung etwas erschöpft. Gönnen Sie sich nach einem Behandlungstermin etwas Ruhe. Führen Sie über die Zeit der Behandlung ein Migräne- und Kopfschmerztagebuch.

Behandlungsintervalle

Üblicherweise erfolgt die Behandlung alle 3 Monate. BOTOX® wird bei Migräne alle 12 Wochen erneut verabreicht, da die Wirkung mit der Zeit nachlässt. Bevor Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt den Therapieerfolg bewerten und über die Therapiefortführung entscheiden, sind drei Behandlungen vorgesehen. Ein Vergleich der Beschwerden der chronischen Migräne vorher und nachher ist also erst nach etwa sechs Monaten sinnvoll. Wenn die Therapie weitergeführt wird, sind pro Jahr vier Behandlungstermine einzuplanen. Im 2. Behandlungsjahr kann bei anhaltendem Therapieerfolg versucht werden, das Intervall auf 4 Monate zu verlängern. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den 3-Monatszeitraum beizubehalten, aber die Dosierung zu verringern. Es kann auch versucht werden, die Behandlung auszusetzen und erst bei erneut einsetzenden Beschwerden wieder aufzunehmen.

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Wirkung und Ergebnisse der Botox-Behandlung

Die schmerzstillende Wirkung des Botox® setzt nach ca. 48 bis 72 Stunden ein und hält bis zu drei Monate an. Danach muss die Behandlung regelmäßig wiederholt werden, um eine langfristige Besserung der Migräne-Schmerzen zu erzielen. Die erste Wirkung von BOTOX® kann bereits nach zwei bis drei Tagen spürbar sein, wobei sich die volle Wirkung in der Regel fünf bis sechs Wochen nach der ersten Behandlung entfaltet. Das kann jedoch individuell unterschiedlich sein. Bei manchen Menschen tritt die volle Wirkung erst nach der zweiten oder der dritten Behandlung ein. Daher ist es wichtig, von Beginn an drei Behandlungstermine einzuplanen, jeweils im Abstand von 12 Wochen, da die Wirkung mit der Zeit zunimmt. Nach drei Behandlungszyklen lag die Ansprechrate der mit BOTOX® behandelten Patientinnen und Patienten bei 70,9 %. Ein Ansprechen war definiert als eine Verringerung der Kopfschmerztage um mehr als die Hälfte.

Studien belegen: 50% Verbesserung bei 50-60% der Patienten. Medizinische Studien zur Wirksamkeit von BOTOX bei chronischer Migräne zeigen eine kontinuierliche Zunahme der Wirkung bei wiederholter Therapie im 1. Behandlungsjahr. Nach der 1. Behandlung zeigte sich eine Verringerung der Kopfschmerztage um 50% bei rund der Hälfte der Patienten. Nach einer 2. und 3. Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50% auf 60%.

In der Praxis ist das Ziel der BOTOX-Behandlung daher, dass eine klare Besserung der Beschwerden erreicht werden kann. Die regelmäßige Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten zur Akutbehandlung (Triptane, Ditane) an mehr als 10 Tagen/Monat sollte in jedem Fall unterschritten werden. Studien zeigen, dass BOTOX® bei rund 7 von 10 Menschen mit chronischer Migräne die Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen langfristig um mindestens die Hälfte reduzieren kann. Zudem ist es möglich, dass mit der Anwendung von BOTOX® auch die Stärke der Kopfschmerzen abnimmt, die Migräneattacken kontrollierbarer werden und die Einnahme von Schmerzmitteln verringert wird. Dadurch kann die Migränebehandlung insgesamt Ihre Lebensqualität verbessern.

• Weniger Schlafstörung
• Steigerung der Produktivität
• Weniger Depression
• Verbesserung des Familienlebens
• Weniger Angst

Allerdings ist zu beachten, dass nicht jede Patientin/jeder Patient ihre/seine Migräneattacken erfolgreich mit Botox® bekämpfen kann, aber es ist definitiv einen Versuch wert.

Mögliche Nebenwirkungen und Risiken

Wie bei jeder Therapie können auch bei Botox Nebenwirkungen auftreten. BOTOX® ist im Allgemeinen gut verträglich. Wie bei jeder medikamentösen Behandlung ist es jedoch möglich, dass Nebenwirkungen auftreten. Meist sind diese nur leicht bis mittelschwer ausgeprägt und treten vorübergehend auf. Nach einer Botox® Behandlung gegen Migräne kann es vorrübergehend zu Nacken- oder Kopfschmerzen kommen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 10 behandelten Personen auftreten, zählen:

• Kopfschmerzen, Migräne und Verschlimmerung der Migräne
• Schwäche der Gesichtsmuskeln
• Herabhängen des Augenlids
• Hautausschlag, Juckreiz
• Nackenschmerzen, Muskelschmerzen
• Muskelkrämpfe, Muskelsteifheit
• Muskelverspannung, Muskelschwäche
• Schmerzen an der Injektionsstelle

Gelegentliche Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 100 behandelten Personen auftreten, sind:

• Schluckbeschwerden
• Hautschmerzen
• Kieferschmerzen

Eine Nebenwirkung, deren Häufigkeit nicht bekannt ist, ist:

• seitliche Anhebung der Augenbrauen

Weil BOTOX ähnlich wie bei Faltenbehandlungen in den Stirnmuskel injiziert wird, kann es zu hängenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Auch eine Schwäche der Nackenmuskulatur bei sehr schlanken Patienten kann vorkommen. Die Dosis, die zur Migräne-Prophylaxe in die Stirn injiziert wird, ist geringer als die Dosis, die zur kosmetischen Behandlung eingesetzt wird. Häufig beeinträchtigt die Botox-Therapie die Stirnmimik nicht wesentlich, einige Patienten haben jedoch tatsächlich anschließend eine glattere Stirn. Die Lidschwäche dagegen ist in den Zulassungs-Studien bei 3,3 Prozent der Patienten aufgetreten.

Bei der Anwendung von BOTOX in der Therapie gegen Migräne können Patientinnen oder Patienten Resistenzen gegen den Wirkstoff entwickeln und BOTOX wirkt nach anfänglichen Erfolgen plötzlich nicht mehr.

Kontraindikationen

Es gibt einige Erkrankungen, bei denen Botox generell nicht angewendet werden sollte:

• Neuromuskulären Erkrankungen
• bei Schluckstörungen oder chronischen Atembeschwerden.
• Das Bestehen akuter Infekte und Entzündungen der vorgesehenen Injektionsstellen.
• Die gleichzeitige Einnahme bestimmter Medikamente, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Aminoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin).
• Die nachgewiesene Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von BOTOX.
• Schwangerschaft und Stillzeit
• in der Vergangenheit eine Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen nicht gut vertragen haben, zum Beispiel aufgrund einer allergischen Reaktion.

Kosten und Kostenübernahme

Die Kosten für eine Behandlung mit Botox® gegen Migräne hängen von der Menge der Injektionspunkte ab. Der behandelnde Arzt erstellt einen Kostenvoranschlag, den die Patienten bei ihrer Krankenkasse einreichen. Die konkreten Kosten hängen dann von den spezifischen Bedingungen des individuellen Falles ab und werden nach GOÄ abgerechnet. Sollte Botox bei episodischer Migräne versucht werden, belaufen sich die Kosten einer 3-Monats-Behandlung auf ca. 580 Euro (für 155 AE) als ungefährer Richtwert.

Die meisten Krankenkassen übernehmen die Kosten der Behandlung, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• Es muss eine chronische Migräne vorliegen, mit min. 15 Kopfschmerz-Tagen pro Monat, davon min. 8 Tage mit Migräne.
• Zwei bis drei verschiedene Migräne-Medikamente müssen bereits erfolglos getestet worden sein - in ausreichender Dosierung und Dauer.
• Die Behandlung muss von einem Spezialisten durchgeführt werden.

Damit die Kassen die Kosten der BOTOX Spritze gegen Migräne übernehmen, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den weiter oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Darüber hinaus muss ein prophylaktische Migräne-Behandlung mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat erfolglos versucht worden sein. Am besten ist es, Sie nehmen vor dem Beginn der Therapie mit BOTOX® gegen Migräne Kontakt zu Ihrer Krankenkasse auf und reichen dort einen Behandlungsplan ein, den Ihnen Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt erstellen und aushändigen kann.

Alternativen zur Botox-Behandlung

Es gibt medikamentöse und nicht-medikamentöse Verfahren, um der Migräne vorzubeugen. Bei Patienten, bei denen die Migräne noch nicht sehr stark ausgeprägt ist, sollten zunächst die nicht-medikamentösen Verfahren ausgeschöpft werden. Dazu gehören zum Beispiel Entspannungs-Übungen und / oder ein regelmäßiger Ausdauersport. Oft helfen auch gewisse Lebensstil-Modifikationen, wie regelmäßig zu essen, regelmäßig zu schlafen und ein gutes Stress-Management. Wenn trotzdem noch häufig Attacken vorkommen, die die Lebensqualität eines Patienten deutlich beeinträchtigen, sollte eine medikamentöse Therapie, optimalerweise in Kombination mit nicht-medikamentösen Verfahren, begonnen werden.

Seit Ende 2018 stehen mit Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab neue Wirkstoffe zur Verfügung. Hier greift der Wirkstoff als Antikörper gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migräne zentral beteiligt ist. CGRP ist ein sogenannter Neurotransmitter, ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. Die in Studien erzielten Ergebnisse mit Erenumab waren teilweise vergleichbar zu BOTOX, teilweise blieben sie dahinter zurück.

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