Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit, gekennzeichnet ist. Stressreduktion und Sport gehören zu den wichtigsten Maßnahmen, um Migräneattacken vorzubeugen. Die Therapie chronischer Migräne hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht, insbesondere durch das Verständnis der Rolle von Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) in der Pathophysiologie der Migräne.
Die Rolle von CGRP in der Migräneforschung
Die Entdeckung der bedeutenden Rolle des vasodilatorisch und inflammatorisch wirkenden Neuropeptids Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP) in der Pathophysiologie der Migräne hat sich als einer der größten Fortschritte in der Migräneforschung der vergangenen Jahrzehnte erwiesen.
Medikamentöse Prophylaxe bei chronischer Migräne
Monoklonale Antikörper kommen derzeit erst zum Einsatz, wenn andere Prophylaktika nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden. Eine im Fachjournal »Cephalalgia« veröffentlichte österreichische Literatur-Recherche hat sich die Studienlage zu den drei am häufigsten Prophylaktika bei chronischer Migräne angesehen: das Antikonvulsivum Topiramat, das Neurotoxin Botulinumtoxin A oder aber den CGRP-Rezeptor-Antikörper Erenumab beziehungsweise die CGRP-Antikörper Eptinezumab, Erenumab oder Galcanezumab. Insgesamt flossen 32 Studien in die Auswertung ein.
Vergleich von Topiramat, Botulinumtoxin A und CGRP-Antikörpern
Eine Vergleichsstudie aus Innsbruck untersuchte die Wirksamkeit der drei am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Vorbeugung gegen Migräne: das Mittel gegen Epilepsie Topiramat, Botulinumtoxin Typ A (Botox) und monoklonale Antikörper (Migräne-Spritze). Es wurden verschiedene Placebo kontrollierte und randomisierte Studien aus der Zeit bis März 2020 einbezogen. Dabei wurde beobachtet, wie viele Studienteilnehmer eine Wirksamkeit von 50 % erfuhren. Das bedeutet, dass sich die Anzahl der Tage mit Migräne pro Monat durchschnittlich halbiert hat.
Die Ergebnisse zeigten, dass Topiramat in der Wirksamkeit etwas besser war als die Antikörper. Botulinumtoxin war nur etwa halb so wirksam. Unterschiede gab es bei der Anzahl der Patienten, die die Studie abbrachen. Das taten bei den Antikörpern 5,1 %, bei Botox nur 3,4 %, bei Topiramat dagegen 29,9 %.
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Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
»Topiramat erwies sich als etwas effektiver als die Antikörper; Botulinumtoxin Typ A hingegen war nur halb so wirksam«, resümiert die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in einem aktuellen Statement. »Topiramat zeigte zwar rein zahlenmäßig die größte Effektivität, hatte aber mit fast 30 Prozent auch die bei Weitem höchste Rate an Therapieabbrüchen«, betont auch der Neurologie Professor Dr. Hans-Christoph Diener.
Botulinumtoxin A (Botox) als Migräneprophylaxe
Onabotulinumtoxin A, besser bekannt als Botulinumtoxin, ist zur vorbeugenden Behandlung, also als Prophylaxe, bei chronischer Migräne zugelassen. Die langfristige Wirkung sowie Vor- und Nachteile der Behandlung über längere Zeiträume als ein Jahr sind bisher aber nicht untersucht worden.
Langzeitstudie zur Wirksamkeit und Verträglichkeit
Dazu führten Forscher unter Leitung von Dr. Erwachsene mit chronischer Migräne erhielten 155 Einheiten Botulinumtoxin. Die Injektionen wurden an 31 vordefinierten Stellen in 7 Kopf- bzw. Nackenmuskeln in genau geplanter Dosierung platziert. Diese Injektionen wurden alle 3 Monate für insgesamt 9 Behandlungsrunden (zusammen 108 Wochen, also über 2 Jahre) durchgeführt. Durch die Behandlung sollten die Patienten nach 2 Jahren an weniger Tagen unter Kopfschmerzen leiden als noch vor Beginn der Behandlung. Die Kopfschmerztage wurden auch nach 60 Wochen ermittelt. Außerdem sollte die Belastung durch die Kopfschmerzen deutlich messbar gesenkt sein. Diese wurde mit einem standardisierten Test (Headache impact test, kurz HIT) gemessen.
716 erwachsene Patienten (im Alter von 18 bis 73 Jahren) wurden in die Studie aufgenommen. 84,8 % davon (607 Patienten) waren Frauen. Zu Beginn der Studie, also vor Behandlungsbeginn, litten die Betroffenen im Mittel unter 22 Kopfschmerztagen im Monat. 52,1 % (373) der Patienten nahmen an der Studie bis zum Ende teil. Nach 60 Wochen hatten die Patienten im Durchschnitt 9,2 Tage ohne Kopfschmerz hinzugewonnen. Nach 2 Jahren waren sogar monatlich 10,7 Tage kopfschmerzfrei, an denen die Betroffenen noch vor Behandlungsbeginn unter Kopfschmerzen gelitten hätten. Diese deutlichen Verbesserungen gingen auch mit geringerer Belastung durch die Kopfschmerzen einher. Die Ergebnisse des Belastungstests HIT verbesserten sich auch messbar nach 2 Jahren im Vergleich zum Test vor Behandlungsbeginn.
Ergebnisse der Langzeitstudie
Die langfristig angelegte Studie konnte damit die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Botulinumtoxin-Behandlung von chronischer Migräne auch für eine Behandlungsdauer von über einem Jahr bestätigen.
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Anwendung von Botulinumtoxin A
Dabei wird Botox an sieben definierten Kopf- und Halsmuskulaturbereichen injiziert, an der Nasenwurzel und darüber als auch an den Schläfen und am Übergang des Schädelknochens am Hinterkopf. Diese Therapie ist jedoch nur geeignet für Patienten, die nicht wegen Medikamenten-Übergebrauch an Kopfschmerzen leiden - und die an acht Tagen im Monat unter Migräne und an 15 unter Kopfschmerzen leiden. Das ist die sogenannte 0-8-15-Regel. Sowohl die gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen übernehmen inzwischen die Kosten für die Behandlung.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
131 Patienten (18,3 %) berichteten von mindestens einer Komplikation, also unerwünschten Ereignissen im Rahmen der Behandlung. Besonders häufig wurden Nackenschmerzen genannt (29 Patienten, 4,1 %). Die meisten Nebenwirkungen treten aufgrund einer falschen Injektionstechnik, Dosierung oder Volumen auf. Tatsächliche allergische Reaktionen sind eher selten. Die meisten Komplikationen sind nur leicht und vorübergehend: Mit dabei sind Beschwerden an der Einstichstelle, Erytheme, Hämatome, kurzzeitige Kopfschmerzen und, in seltenen Fällen, Migräne. Verletzungen an der Einstichstelle zählen zu den häufigen lokalen Nebenwirkungen der Botulinumtoxinbehandlung. Idealerweise sollten Patienten in der Woche (oder auch länger) vor der Injektion keine blutverdünnenden oder nichtsteroidalen, antiinflammatorischen Medikamente einnehmen. Während der Behandlung können angemessene Lichtverhältnisse sowie eine Dehnung der Haut und im Anschluss ein leichter Druck auf die Injektionsstelle sowie eine Kühlung helfen, Blutergüsse zu minimieren.
Ptosis von Augenlid und Brauen
Eine Ptosis des Augenlids kann entstehen, wenn sich das Gift im Orbitalseptum ausbreitet und den oberen Augenlidheber paralysiert. Dieses Risiko kann minimiert werden, indem der Anwender das Gift subdermal in den lateralen Musculus corrugator supercilii injiziert; dabei gilt es, eine ein Zentimeter große Region bis zum oberen lateralen Orbitalrand freizulassen. Außerdem sollten die Volumina gering gehalten und die Patienten zur Muskelbewegung ermutigt werden, um die Aufnahme durch den Muskel zu erhöhen und die Verbreitung zu reduzieren. Sollte dennoch eine Ptosis auftreten, ist diese meist von nur kurzer Dauer (ca. zwei bis vier Wochen). Sie kann aber auch mit α-adregenen Augentropfen (z.B. Apraclonidin) behandelt werden.
Eine Ptosis der Augenbrauen wird meist durch eine Überbehandlung des Augenbrauenhebers oder durch die Ausbreitung des Gifts bei der Behandlung des Glabellakomplexes verursacht. Die Folge ist ein maskenartiges Gesicht. Auch kann es passieren, dass die Braue über das Auge „fällt“ und so zu einer „vermummten“ Erscheinung führt. Die Injektionen sollten daher stets über der tiefsten Stirnfalte appliziert werden.
Bei der Behandlung von nur einer Augenbraue kann es zu einer lateral erhöhten Braue kommen („Mr. Spock Braue“).
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Injektionen im unteren und mittleren Gesicht
Anwendungen von Botulinumtoxin unterhalb des Jochbogens haben oft schwächere Effekte als im oberen Drittel des Gesichts. Zudem können hier die unerwünschten Ereignisse sowohl kosmetischer als auch funktioneller Natur sein - daher sollte nur ein erfahrener Arzt mit umfassenden Anatomiekenntnissen diese Regionen behandeln. Besonders vorsichtig sollten Anwender bei toxinnaiven Patienten sein. Ein asymmetrisches Lächeln kann entstehen, wenn Injektionen in den Kinnmuskel zu stark seitlich erfolgen, oder wenn sie in den Musculus depressor anguli oris zu mittig appliziert werden.
Effekte am Platysma
Die Ausbreitung des Nervengifts in die laryngealen Muskeln oder die direkte Injektion in den Musculus sternocleidomastoideus kann zu Dysphagie, Heiserkeit und einer Schwäche im Nackenflexor führen. Sollte eine Schwäche auftreten, brauchen Patienten eventuell eine psychologische Unterstützung sowie Hilfe beim Schlucken. Der Effekt ist jedoch temporär und kennzeichnet keine systemische Toxizität.
Bedeutung der Dokumentation für die Therapie
Für den Erfolg der Therapie kann das entscheidend sein. Dabei sollte der Patient durch eine Dokumentation mithelfen, sagt Astrid Gendolla, Fachärztin für Neurologie in Essen:"Da ist das Beste, ein Kopfschmerz-Tagebuch zu führen, damit man ein Instrument hat, das man als Grundlage des Kontaktes hat. Mit dem Tagebuch haben wir etwas, das wir belegen können, beweisen können, was wir behandeln können. Weil der Kopfschmerz-Patient, vor allem der Mensch, der chronische Kopfschmerzen hat, leidet ja auch darunter, dass er ein Symptom hat, was man nicht sieht und was ich aber auch nicht messen kann. Und das ist das einzige Instrument diese Dokumentation, auf der dann alles das beruht, was wir dann tun."
Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzen sind eine chronische Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz in der Bevölkerung zwischen 3,3 und 8,2 %. In Deutschland leiden demnach mindestens 2,6 Millionen Menschen unter der chronischen Schmerzerkrankung. Die häufigsten Ursachen für neuropathische Schmerzen sind Diabetes, Amputationen und Verletzungen peripherer Nerven oder des Rückenmarks. Der Bedarf an wirksamen Arzneimitteln ohne systemische unerwünschte Effekte ist hoch, denn die meisten angewandten Medikamente wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin oder retardierte Opioide haben dosislimitierende Nebenwirkungen oder es gibt Kontraindikationen.
In einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie sind Wirksamkeit und Sicherheit von mehrfach lokal appliziertem Botulinumtoxin A untersucht worden. Aufgenommen wurden 152 Probanden mit Läsionen an peripheren Nerven und täglichen neuropathischen Schmerzen. Sie wurden 1:1 randomisiert in eine Gruppe, die Botulinumtoxin A subkutan in die Schmerzareale erhielt, und zwar je 5 Einheiten in Abständen von 1,5-2 cm in maximal 60 Areale, also maximal 300 Einheiten pro Sitzung. Dies wurde 12 Wochen später wiederholt. Die Placebogruppe erhielt s. c.
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