Einführung
Bypass-Operationen am Gehirn sind komplexe neurochirurgische Eingriffe, die darauf abzielen, die Blutversorgung des Gehirns bei Gefäßverschlüssen oder -verengungen wiederherzustellen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Operationen, einschliesslich der Erfahrungen von Ärzten und Patienten, aktueller Studienergebnisse und der neuesten Entwicklungen in diesem Bereich. Dabei werden sowohl die potenziellen Vorteile als auch die Risiken und Herausforderungen dieser Eingriffe berücksichtigt.
Die Herausforderung der Hirndurchblutung
Bis zu 25 Prozent der ischämischen Hirninfarkte sind auf krankhafte Veränderungen der Halsschlagader, der Arteria carotis interna, zurückzuführen. Diese Arterie kann durch Arteriosklerose so stark geschädigt werden, dass sie sich verengt und den Blutfluss einschränkt. In der Folge können diese Arterien komplett verstopfen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen. Auch 10 Prozent der vorübergehenden ischämischen Attacken (TIA) sind auf arteriosklerotisch-bedingte Veränderungen zurückzuführen. Trotz der Standardtherapie mit Blutverdünnern erleiden etwa 15 Prozent der Patienten mit einem Hirninfarkt einen weiteren Schlaganfall.
Die Bypass-Operation als Therapieoption
Neurochirurgen versuchen, bei einigen Patienten die geschädigten Blutgefäße mit einem Bypass zu überbrücken. Bei diesem Eingriff wird ein Gefäß der Kopfhaut durch ein kleines Loch im Schädel mit einer Arterie verbunden, die das Gehirn versorgt. Die meisten Menschen kennen Bypass-Operationen am Herzen, die als Standard nach schweren Herzinfarkten gelten. Hier dienen die Bypässe als Ersatzleitungen für verstopfte oder verengte Gefäße, um das betroffene Organ weiterhin ausreichend mit Blut und Sauerstoff zu versorgen.
Ein Hirn-Bypass funktioniert ähnlich. „Wir arbeiten hier mit dem Mikroskop und stellen bei dem Eingriff sozusagen eine Kurzschlussverbindung her. In der Fachsprache nennt sich das ECIC-Bypass, eine Verbindung zwischen einem extrakraniellen Gefäß, also einem Gefäß außerhalb des Schädels, und einem intrakraniellen Gefäß, also innerhalb des Schädels“, erklärt Privatdozentin Dr. Nazife Dinc, Leitende Oberärztin an der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Jena (UKJ).
Studienergebnisse und Kontroversen
Eine in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichte Studie mit 200 Schlaganfallpatienten kommt zu dem Schluss, dass Schlaganfallpatienten langfristig nicht von einer Bypass-Operation der Arteria carotis interna profitieren. Die alleinige medikamentöse Therapie schützt demnach innerhalb von zwei Jahren genauso gut vor einem erneuten Hirninfarkt wie der chirurgische Eingriff kombiniert mit einer optimierten konservativen Therapie.
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In die Studie eingeschlossen waren Patienten, die in den vorhergehenden vier Monaten eine Halbseitensymptomatik wegen eines Verschlusses der Arteria carotis interna erlitten hatten. Ungefähr die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich zur medikamentösen Standardtherapie eine Bypass-Operation, bei der die Neurochirurgen einen oberflächlichen Ast der Schläfenarterie mit Ästen der mittleren Hirnarterie verbanden. Der andere Teil der Patienten wurde lediglich konservativ, aber leitliniengerecht behandelt (Thrombozytenfunktionshemmer, Regulierung von Blutdruck und Blutfetten). Bereits nach zwei Jahren beendeten die Wissenschaftler die Studie vorzeitig, da sich zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied zeigte. Ob mit oder ohne Bypass-Operation, etwa 20 Prozent der Patienten hatten auf der betroffenen Seite erneut einen Schlaganfall erlitten.
Mögliche Erklärungen für die Studienergebnisse
Ein möglicher Grund für das Studienresultat ist, dass sich die medikamentöse Therapie von Patienten mit einem Schlaganfall in den letzten Jahren wesentlich weiterentwickelt hat. Ein weiterer Grund könnte sein, dass zum Zeitpunkt der Operation der Hirninfarkt bereits bis zu vier Monate zurücklag, was genügend Zeit für die Ausbildung von Kollateralen bietet, die den Bereich des Verschlusses auch ohne Operation überbrücken können. Das durch die Operation zusätzlich herangeführte Blut konnte so keine zusätzliche positive Wirkung entfalten.
Ein weiterer Aspekt ist das perioperative Risiko. Nach 30 Tagen hatten bereits 14 Prozent der operierten Patienten einen erneuten Schlaganfall erlitten, in der Gruppe ohne Operation waren es nur zwei Prozent.
Gegenläufige Beispiele und individuelle Betrachtung
Trotz der Studienergebnisse gibt es Fälle, in denen eine Bypass-Operation am Gehirn erfolgreich eingesetzt wurde. Ein Beispiel ist der Fall eines jungen Mannes mit einem Verschluss der Halsschlagader und einer zusätzlichen Verengung der mittleren Hirnarterie. Immer wenn sein Blutdruck unter einen bestimmten Wert fiel, entwickelte er eine vollständige Halbseitenlähmung und ausgeprägte Sprachstörungen. Nach einer EC-IC-Bypass-Operation, bei der ein neuer Blutflussweg geschaffen wurde, um die betroffenen Hirnregionen ausreichend zu versorgen, konnte der Patient stabilisiert werden.
Dieser Fall zeigt, dass eine evidenzbasierte Medizin nicht nur aus Zahlen und Statistiken besteht, sondern immer auch den individuellen Patienten mit seiner spezifischen Symptomatik in den Mittelpunkt stellen muss. Die große Studie, die die Wirksamkeit der EC-IC-Bypass-Operation infrage stellt, untersuchte hunderte Patienten mit Gefäßverschlüssen. Allerdings hatten die Studienteilnehmer meist keine so schweren Symptome wie der zuvor genannte Patient. Sie zeigten lediglich Hinweise auf eine verminderte Blutversorgung, jedoch ohne ausgeprägte klinische Ausfälle.
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Spezielle Anwendungsfälle: Die Moyamoya-Erkrankung
Ein etablierter Anwendungsbereich für Hirn-Bypässe ist die Behandlung der Moyamoya-Krankheit, einer seltenen Erkrankung der Hirngefäße, die bei Betroffenen zu vermehrten Schlaganfällen führt. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer langsamen Verengung von Gefäßen im Gehirn und einer daraus resultierenden Unterversorgung von Hirnarealen.
Am Universitätsklinikum Düsseldorf (UKD) wurden bei einem zwölfjährigen Jungen mit Moyamoya-Erkrankung zwei anspruchsvolle und innovative Hirn-Bypass-Operationen durchgeführt. Dabei wurden Gefäße, die außerhalb des Schädels verlaufen, mit oberflächlichen Hirngefäßen innerhalb des Schädels (EC-IC-Bypass) verbunden, um die Blutversorgung des Gehirns zu verbessern. Zusätzlich wurde ein Teil des Kaumuskels auf die Gehirnoberfläche aufgelegt (EMS-Verfahren). In der Folge bilden sich Kapillargefäße, die aus dem Muskelgewebe in das Gehirn einwachsen und dort die Blutzufuhr zusätzlich verbessern. Seit den Operationen sind die Symptome des Jungen - wie zum Beispiel das Schwächegefühl in den Extremitäten - nicht mehr aufgetreten.
Risiken und Herausforderungen
Bypass-Operationen am Gehirn sind komplexe mikrochirurgische Eingriffe, die nur von wenigen Neurochirurgen beherrscht werden. Die Gefäße, die in das Gehirn verlegt werden, haben durchschnittlich einen Durchmesser von einem bis anderthalb Millimetern. Die Neurochirurgen greifen auf OP-Mikroskope mit sehr hoher Vergrößerung zurück, um die Nähte perfekt anbringen zu können. Bei Moyamoya-Erkrankungen sind die Hirngefäße äußert fragil, was die Operation zu einer besonderen Herausforderung macht.
Trotz des angestrebten Nutzens ist das Risiko des Eingriffs nicht zu unterschätzen. Komplikationen können zu einer Verschlechterung des Zustands führen. Daher ist eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Vorteile sowie eine umfassende Aufklärung des Patienten unerlässlich.
Die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Die Versorgung von Patienten mit komplexen vaskulären Erkrankungen des Gehirns erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Neurochirurgen, Neuroradiologen und anderen Spezialisten. Am Universitätsklinikum Düsseldorf (UKD) beispielsweise findet wöchentlich eine neurovaskuläre Konferenz für komplexe Fälle statt, an der alle Netzwerkmitglieder teilnehmen können. Hier werden die Situationen von Patienten wie dem Jungen mit Moyamoya-Erkrankung vorgestellt und gemeinsam besprochen.
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Fallbeispiele und persönliche Erfahrungen
Die Erfahrungen von Patienten und ihren Angehörigen spielen eine wichtige Rolle bei der Bewertung von Bypass-Operationen am Gehirn. Die Schilderungen von Betroffenen, die einen Schlaganfall erlitten haben oder deren Angehörige betroffen sind, geben Einblicke in die Herausforderungen und Hoffnungen, die mit dieser Erkrankung und ihrer Behandlung verbunden sind.
Der Fall eines Vaters nach einer Bypass-OP
Ein Fallbeispiel schildert die Situation eines Vaters, der nach einer Bypass-OP einen schweren Schlaganfall in der rechten Gehirnhälfte erlitt. Aufgrund der vorangegangenen OP war eine Lyse nicht möglich, so dass der Thrombus bestehen blieb. In einer Not-OP wurde die Schädeldecke geöffnet, um dem ansteigenden Druck im Gehirn entgegenzuwirken.
Die Angehörigen waren unsicher, was sie sich wünschen und was sie hoffen sollten. Während die Frau des Patienten voller Hoffnung war und glaubte, dass er nach ein paar Monaten Reha wieder völlig gesundet zu Hause sein würde, teilten die anderen Angehörigen diese Hoffnung nicht. Sie waren sich nicht einmal mehr sicher, ob der Vater sie - sollte er aufwachen - noch erkennen würde.
Die Ärzte meinten, sie würden am Montag die Sedierung beenden und den Vater wach werden lassen. Die Angehörigen waren sich bewusst, dass die rechte Gehirnhälfte u.a. für die Steuerung der linken Körperhälfte zuständig ist und dass der Vater linksseitig gelähmt und auch sein Sprachvermögen beeinträchtigt sein würde. Sie wussten aber auch, dass das Gehirn in der Lage ist, Funktionen abgestorbener Bereiche umzuorganisieren bzw. Ausfälle teilweise (manchmal ganz) zu kompensieren.
Entscheidungen am Krankenbett
In einem anderen Fall wurde ein Vater aufgrund von Wasser in der Lunge, extrem hohem Blutdruck und einem entsprechenden EKG vom Hausarzt an den Kardiologen überwiesen. Nach einer Voruntersuchung war angedacht, zunächst Stents zu setzen. Die Kathederuntersuchung zeigte aber, dass es "5 vor 12" war und er wurde mit dem Hubschrauber ins Herzzentrum geflogen, wo er in einer Not-OP drei Bypässe bekommen hat.
Nach dem Aufwachen aus der Narkose zeigten sich allerdings Lähmungserscheinungen auf der rechten Seite und die Sprache war weg. Zunächst wurde aufgrund der Symptomatik ein Schlaganfall vermutet, aber die neurologischen Untersuchungen ergaben keine Anhaltspunkte dafür. Die Ärzte konnten sich momentan nicht erklären, woher die Lähmung und der Verlust der Sprache kamen.
Die Angehörigen standen vor schwierigen Entscheidungen und mussten sich mit der Möglichkeit auseinandersetzen, dass der Vater nie wieder das Leben führen würde, das er für sich immer als lebenswert definiert hatte. Sie entschieden sich, dass keine wiederbelebenden Maßnahmen mehr stattfinden sollten und dass die Tracheotomie durchgeführt werden sollte, da bei dem Vater die Sedierung beendet wurde und der Tubus eine reine Qual für ihn wäre, wenn er erwacht.
Die Rolle der Angehörigen
Die Angehörigen spielen eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung von Patienten nach einer Bypass-Operation am Gehirn. Sie müssen nicht nur mit den medizinischen Aspekten der Behandlung umgehen, sondern auch die emotionalen und psychischen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen.
Es ist wichtig, dass die Angehörigen gut informiert sind und sich aktiv an der Entscheidungsfindung beteiligen. Sie sollten auch bereit sein, den Patienten zu motivieren und ihm bei der Rehabilitation zu helfen.
Aktuelle Entwicklungen und Forschung
Die Forschung im Bereich der Bypass-Operationen am Gehirn ist weiterhin aktiv. Es werden neue Techniken und Verfahren entwickelt, um die Ergebnisse dieser Operationen zu verbessern und die Risiken zu minimieren.
Ein vielversprechender Ansatz ist die Verwendung von Stammzellen, um das Wachstum neuer Blutgefäße im Gehirn zu fördern. Auch die Entwicklung von minimal-invasiven Operationstechniken könnte dazu beitragen, die Belastung für den Patienten zu reduzieren und die Genesung zu beschleunigen.