Cannabinoide, gewonnen aus der Hanfpflanze Cannabis sativa, finden seit Jahrtausenden Anwendung in der Medizin, insbesondere zur Linderung von Schmerzen. Seit März 2017 ist es in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen möglich, dass Ärzte ihren Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen cannabisbasierte Arzneimittel zur Schmerzlinderung verschreiben dürfen, wobei die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden können. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Studienlage zur Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Schmerztherapie und Neurologie, geht auf Anwendungsgebiete, mögliche Nebenwirkungen und Verschreibungspraxis ein.
Einführung in die Cannabinoid-Therapie
Cannabis enthält über 100 verschiedene Inhaltsstoffe, darunter die Cannabinoide, von denen Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) die bekanntesten sind. Ärzte können Extrakte, künstliche Cannabinoide oder getrocknete Cannabisblüten (Medizinal-Hanf) verordnen. Dabei ist zu beachten, dass Cannabisblüten sehr unterschiedliche Wirkstoffzusammensetzungen aufweisen und zum Inhalieren einen Verdampfer benötigen. Das Rauchen von Cannabisblüten wird aufgrund ungenauer Dosierungen und potenziell gesundheitsschädlicher Nebenwirkungen von Experten ausdrücklich nicht empfohlen.
Anwendungsgebiete und Studienlage
Die wissenschaftliche Beweiskraft zur Wirksamkeit von Cannabinoiden hinkt der medizinischen Versorgung mit Cannabinoiden hinterher, jedoch nimmt die Anzahl von Metaanalysen und seriösen Studien zur Indikationsstellung zu.
Cannabinoide dürfen nur in Einzelfällen bei schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen eingesetzt werden, bei denen andere Medikamente keine Wirkung gezeigt haben. Eine Krankheit gilt dann als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Cannabinoide können meist keine Schmerzfreiheit herstellen, aber unter Umständen die Schmerzen vermindern und schmerzbedingte Schlafstörungen verbessern. Ein Beweis für eine deutliche Schmerzreduktion um mindestens 50% liegt bisher nicht vor.
Chronische Schmerzen
Die Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. weist darauf hin, dass die Wirksamkeit von cannabisbasierten Arzneimitteln nur bei einem Bruchteil der Erkrankungen mit speziellen chronischen Schmerzen erwiesen ist. Die Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ergab, dass drei Viertel der Cannabis-Verordnungen auf chronischen Schmerzen basieren. Die Ärzte gaben an, dass sich der Schmerz bei rund 60 % der Patienten unter Nabiximols, bei 65 % unter Dronabinol (THC) und bei 76 % unter Cannabis-Extrakten "deutlich" oder "moderat" verbessert habe.
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Als mögliche Einsatzgebiete für cannabisbasierte Medikamente gelten derzeit insbesondere chronische Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen). Eine kanadische Leitlinie (Moulin et. al. 2014) unterstreicht eine antineuropathische Wirkung von Cannabinoiden. Petzke et. al. empfehlen 2016 Cannabinoide gegen neuropathische Schmerzen für eine kurz- und mittelfristige Therapiedauer, bei nicht ausreichendem Effekt der Erst- und Zweitlinientherapie für ausgewählte Patienten.
Multiple Sklerose (MS)
Cannabinoide können bei Multipler Sklerose zur Linderung von Spastik (langandauernde Muskelverkrampfung) eingesetzt werden. Für diese Indikation besteht in Deutschland eine Zulassung als Fertigarzneimittel für Nabilon. Studien deuten darauf hin, dass Cannabinoide einen positiven Effekt auf die Spastik haben können, auch wenn die objektiven Parameter unverändert bleiben.
Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie
Die Möglichkeit einer Verordnung von Cannabinoiden wird in zahlreichen Leitlinien bei Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen genannt. Die Arbeit von Tafelski, Häuser und Schäfer (2016) beurteilt die Wirkung der Cannabinoide in dieser Indikation im Vergleich zur Standardmedikation als unklar. Dennoch wird bei therapierefraktärer Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie eine Verordnung mit Cannabinoiden in erster oder zweiter Linie als Möglichkeit genannt. Auch die Wirkung anderer Cannabinoide ist in dieser Indikation untersucht worden (Likar et al.).
Palliativmedizin
Die Vielfältigkeit der Wirkungen von Cannabinoiden korrespondiert mit der Symptomenvielfalt in der Palliativmedizin. Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schmerzen, HIV-assoziierte Kachexie und andere Symptome können auf Cannabinoide ansprechen. Die Evidenz in dieser Indikation ist mäßig bis schlecht.
Weitere Anwendungsgebiete
Es gibt Einzelfallberichte für eine Verbesserung von Symptomen im Bereich von Angststörungen oder bei depressiven Bildern durch Cannabinoide. Auch bei viszeralen Schmerzen gibt es Einzelfallberichte, insbesondere zur Verbesserung der Begleitparameter der Lebensqualität, z. B. bei M. Crohn.
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Neuerdings mehren sich auch in Studien Hinweise, dass Opioide und andere Analgetika, sogar Antidepressiva, in einer laufenden Therapie durch ein Add-on mit Cannabinoiden in ihrer Dosis reduziert werden können, z. T. deutlich um 20 bis 30 %.
Einschränkungen der Wirksamkeit
Akutschmerzen und Gewebeschmerzen wie z.B. muskuläre Schmerzen scheinen weniger auf Cannabinoide anzusprechen. Bei Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, rheumatoider Arthritis, chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung, Morbus Crohn, Schiefhals und Reizdarmsyndrom konnten keine eindeutigen Verbesserungen erzielt werden.
Mögliche Nebenwirkungen
Unter einer Therapie mit Cannabinoiden kann es zu Nebenwirkungen im Gehirn kommen, die sich z. B. in Form von Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Mundtrockenheit, Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und des Denkens sowie Stimmungsschwankungen zeigen können. Weitere Nebenwirkungen sind Suchtentwicklung, Beeinflussung von Gedächtnisfunktionen, Verwirrtheit, Gewichtszunahme, Bewegungsbeeinträchtigungen, Nebenwirkungen auf das Herz- und Kreislaufsystem und Lustlosigkeit. Die bisherigen Untersuchungen beziehen sich auf kurze Behandlungszeiträume von wenigen Wochen bis Monaten, die besonderen Risiken einer Langzeitbehandlung sind weitestgehend unklar.
Bei gleichzeitig zur Schmerzerkrankung bestehenden bestimmten psychiatrischen Erkrankungen wie Suchterkrankungen oder Psychosen ist von einer Behandlung mit Cannabinoiden abzusehen, da die Risiken und Nebenwirkungen hier besonders erhöht sind.
Unter medizinischer Anwendung ist das Lenken von Fahrzeugen und Bedienen von Maschinen vorrübergehend eingeschränkt. Diese Einschränkungen treten besonders bei Ersteinnahme, Entzug und je nach Dosishöhe auf. Die kontinuierliche Verfügbarkeit der Arznei ist z.B. bei Auslandsreisen zu gewährleisten, sonst kann es zu Entzugssymptomen kommen.
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Verschreibungspraxis und Kostenübernahme
Die Cannabinoide können vom Arzt nur in speziellen Einzelfällen verschrieben werden. Der Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse bedarf einer besonderen Begründung durch den behandelnden Arzt. In der Schmerztherapie kann es derzeit nur bei Patienten mit nicht anders behandelbaren schwersten chronischen Nervenschmerzen eingesetzt werden. Sie sollten nicht als einzige Maßnahme gesehen werden, sondern nur in Kombination mit physiotherapeutischen und psychotherapeutischen Verfahren. Eine langfristige Therapie ist nur bei einer anhaltenden positiven Wirkung sinnvoll. Allerdings gibt es noch keine ausreichenden Erfahrungen zu Erfolg und Sicherheit in der Langzeitbehandlung.
Kritik an der aktuellen Praxis
Einige Forscher und Ärzte betrachten die Ergebnisse des BfArM-Berichts zur Begleiterhebung mit Skepsis. Sie bemängeln die kleine und unvollständige Stichprobe, die nicht der gesamten Verordnungsrealität entspricht. Zudem basiere der Bericht nur auf Einschätzungen der behandelnden Ärzte, was einen schwer zu definierenden Bias darstelle.
Ein weiteres Problem ist, dass die Krankenkassen Cannabisblüten zunehmend ablehnen und synthetische Cannabisprodukte bevorzugen. Verordnungen werden am ehesten in der Schmerztherapie zugelassen, seltener bei psychiatrischen Indikationen.
Neues Cannabinoid-basiertes Medikament VER-01
Das süddeutsche Biotech-Unternehmen Vertanical hat im März 2025 neue Ergebnisse einer großen klinischen Studie für ein Cannabinoid-basiertes Medikament namens VER-01 zur Behandlung von Rückenschmerzen vorgestellt. Eine Zulassung des Medikaments wird im Juli 2025 erwartet.
VER-01 ist ein Extrakt, das aus einer Mischung von Substanzen besteht, die in Cannabispflanzen enthalten sind. Die Mischung und die Dosierung werden so gewählt, dass eine signifikante schmerzsenkende Wirkung verursacht wird, aber keine euphorisierende Wirkung eintritt.
Die Studie ergab, dass VER-01 die Schmerzen bei Rückenschmerzpatienten im Vergleich zu einem Placebo signifikant reduzierte. Bei Patienten, die bereits seit zehn Jahren oder länger an Rückenschmerzen litten, war die Schmerzsenkung mit VER-01 im Vergleich zum Placebo sogar fast doppelt so groß. Dazu verbesserte sich laut den Forschenden auch die Schlafqualität.
Experten sehen in VER-01 eine mögliche Bereicherung für die Behandlung von Rückenschmerzen, da die derzeitigen medikamentösen Möglichkeiten überschaubar sind. Sie betonen jedoch auch, dass Rückenschmerzen je nach Ursache auch nicht-medikamentös therapiert werden sollten.
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