Chronische Niereninsuffizienz: Neurologische Symptome, Ursachen und Behandlung

Die Nieren sind lebenswichtige Organe, die paarweise im menschlichen Körper angelegt sind. Sie fungieren primär als Filter für das Blut und scheiden Abfallprodukte durch Urin aus. Störungen in diesem komplexen System können zu schwerwiegenden Krankheiten führen. Daher ist es wichtig, Krankheiten und ihre Symptome rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die chronische Niereninsuffizienz ist durch eine irreversible Abnahme der exkretorischen und inkretorischen Nierenfunktion gekennzeichnet.

Aufgaben der Nieren

Die Nieren übernehmen lebensnotwendige und komplexe Aufgaben im Körper:

• Filtration des Blutes: Die Nieren filtern das Blut, um Abfallprodukte und überschüssige Substanzen zu entfernen.
• Regulation des Wasserhaushalts: Sie regulieren den Wasserhaushalt des Körpers, indem sie die Menge an Wasser, die im Urin ausgeschieden wird, anpassen.
• Elektrolytregulation: Die Nieren kontrollieren den Gehalt an Elektrolyten im Körper, wie zum Beispiel Natrium, Kalium und Calcium.
• Produktion von Hormonen: Die Nieren produzieren Hormone.
• Blutdruck regulieren
• Säuren- und Basenhaushalt regulieren
• Das Hormon Erythropoetin, kurz: EPO produzieren
• Vitamin D aktivieren

Was ist chronische Niereninsuffizienz?

Eine chronische Niereninsuffizienz ist eine dauerhaft bestehende Nierenfunktionseinschränkung, unabhängig von ihrer Ursache. Sie ist definiert als das Vorliegen einer strukturellen und funktionellen Auffälligkeit der Niere über mehr als 3 Monate mit Auswirkungen auf die Gesundheit. Auffälligkeiten können dabei zum Beispiel pathologische Befunde im Urinsediment, in der Bildgebung oder Histologie sein. Auch eine glomeruläre Filtrationsrate <60ml/min/1,73m2 gilt als auffällig. Im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu einer irreversiblen Abnahme der exkretorischen (glomerulären und tubulären) und endokrinen (inkretorischen) Nierenfunktion in Folge eines irreversiblen Ausfalls funktionstüchtiger Nephrone.

Ursachen

Die häufigste Krankheit, die ursächlich zu einer chronischen Niereninsuffizienz führt, ist ein Diabetes mellitus (30-40% der Patienten). An zweiter Stelle der Ursachen steht bereits eine arterielle Hypertonie (rund 20% der Fälle). Weitere Erkrankungen, die eine terminale Niereninsuffizienz bedingen können, sind die Glomerulonephritis (rund 11% der Fälle), hereditäre Erkrankungen (vor allem die autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung in rund 8% der Fälle) sowie interstitielle Nierenerkrankungen (die zum Teil medikamentös bedingt sein können, rund 6% der Fälle). Auch eine akute oder chronische Herzinsuffizienz kann mit einer Nierenbeteiligung einhergehen.

Weitere Ursachen einer Niereninsuffizienz sind:

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• Angeborene und vererbte Fehlbildungen
• Interstitielle Nephritis (Nierenentzündung)
• Einnahme nierenschädlicher Medikamente
• Autoimmunerkrankungen
• Urologische Erkrankungen (z.B. Nierensteine oder Reflux)
• Chemische Substanzen

Schweregrade

Die chronische Nierenerkrankung wird gemäß den KDIGO (kidney disease: Improving global outcomes)-Guidelines nach der estimated glomerulären Filtrationsrate in 5 Stadien (G1-G5) eingeteilt:

• Stadium 1: GFR-Wert über 90 ml/min. Normale Nierenfunktion.
• Stadium 2: GFR-Wert von 60 bis 89 ml/min. Milde Funktionseinschränkung.
• Stadium 3: GFR-Wert zwischen 30 und 59 ml/min. Moderate Funktionseinschränkung, meist bereits Beschwerden wie Müdigkeit und eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist deutlich erhöht.
• Stadium 4: GFR-Wert von 15 bis 29 ml/min. Verstärkte Symptome wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Juckreiz und Schmerzen. Wassereinlagerungen, etwa an den Beinen oder im Gesicht, können entstehen. Weil die Nieren harnpflichtige Stoffe nicht mehr richtig ausscheiden, sind Organe und Körperfunktionen möglicherweise beeinträchtigt.
• Stadium 5: GFR-Wert kleiner 15 ml/min. Nierenversagen, es droht eine Vergiftung des Körpers. Die Nierenfunktion muss durch Dialyse (künstliche Blutwäsche) ersetzt werden oder die Transplantation einer Spenderniere ist notwendig.

Symptome

Zu Beginn äußert sich eine chronische Nierenschwäche oft nur durch geringe Krankheitszeichen oder verläuft sogar völlig symptomfrei. Häufig werden die Nierenprobleme durch die Symptome der Grunderkrankung überlagert, also z. B. Ein schleichender Verlauf mit wenig oder keinen Beschwerden ist charakteristisch für eine chronische Nierenschwäche. Ein erstmals auftretender Bluthochdruck von über 140/90 mmHg bzw. ein zunehmend schwerer einzustellender Bluthochdruck können ein frühes Krankheitszeichen sein. Viele Patienten bilden oft hellen, wenig konzentrierten Urin und lagern Wasser in der Haut und in der Unterhaut ein (Ödeme). Schäumender Urin beim Wasserlassen kann ein Hinweis auf Eiweiße im Urin sein. Eine gesunde Niere scheidet pro Tag höchstens 200 Milligramm Eiweiß aus, davon höchstens 30 Milligramm des Bluteiweißes Albumin. Bei höheren Werten spricht man von einer Mikroalbuminurie, ab 300 Milligramm Albumin pro Tag von Makroalbuminurie oder Proteinurie. Manche Patienten scheiden zudem Blut mit dem Urin aus. Geschieht dies in größeren Mengen, so ist der Urin rot gefärbt (Makrohämaturie). Mit fortschreitendem Funktionsverlust können die Nieren ihre Aufgaben nicht mehr erfüllen. Es kommt zu Störungen des Wasserhaushaltes, des Säure-Basen- und des Elektrolythaushaltes sowie anderer Organsysteme. Außerdem ist der Körper anfälliger für Infektionen. Da die Nieren nicht mehr genügende Mengen des blutbildenden Hormons Erythropoetin (Epo) bilden, geht die Anzahl der roten Blutkörperchen zurück. Eine auffällige Blässe der Haut ist ein möglicher weiterer klinischer Hinweis. Außerdem leiden die Patienten kurz vor dem Beginn einer Dialyse oft unter Übelkeit, Erbrechen oder Durchfällen. Im fortgeschrittenen Stadium einer chronischen Nierenschwäche sind nahezu alle Organsysteme durch die fehlende Entgiftungsfunktion der Nieren geschädigt (urämisches Syndrom).

Die Symptome einer Nierenschwäche sind unspezifisch und oft nicht eindeutig. Wie schnell sich die Erkrankung entwickelt, hängt von der Ausprägung und den Nebenerkrankungen ab.

Weitere Symptome bei einer Chronischen Niereninsuffizienz:

• Nächtlicher starker Harndrang
• Gesteigertes Durstgefühl
• Erhöhter Blutdruck
• Wassereinlagerungen
• Verminderte Freisetzung von EPO: Blutarmut, Blässe, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und eine verminderte körperliche Belastbarkeit.
• Hautflecken (Cafe au lait-Flecken)
• Blässe
• Graues schmutzig wirkendes Hautkolorit
• Oligurie oder Anurie im Endstadium
• Luftnot
• Erbrechen
• Urämische Enzephalopathie
• Verstärkte Blutungsneigung

Neurologische Symptome

Im Rahmen der zentralnervösen Störungen kann es zu Einschränkungen der Vigilanz kommen. Diese können von Benommenheit bis hin zu Krampfanfällen und urämischem Koma reichen.

Urämisches Syndrom

Im fortgeschrittenen Stadium einer chronischen Nierenschwäche sind nahezu alle Organsysteme durch die fehlende Entgiftungsfunktion der Nieren geschädigt (urämisches Syndrom). Wesentlichen ist dafür die Ansammlung von Harnstoff verantwortlich.

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Auswirkungen auf andere Organsysteme

Eine chronische Nierenerkrankung kann zahlreiche andere Organsysteme beeinflussen. So kann es beispielsweise zum Auftreten einer renalen Anämie, einem sekundärem Hyperparathyreoidismus sowie einem Vitamin D-Mangel kommen. Zudem ist die kardiovaskuläre Mortalität gesteigert. Im Rahmen einer Hypervolämie kann es zum Auftreten von einem Lungenödem oder auch peripheren Ödemen kommen. Ferner können eine urämische Blutungsneigung oder auch eine urämische Polyneuropathie und Myopathie entstehen. Im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz wird auch eine vermehrte Infektanfälligkeit beobachtet.

Komplikationen bei einer Niereninsuffizienz

Ein akutes Nierenversagen oder eine vorangeschrittene Niereninsuffizienz kann zu akuten und chronischen Problemen führen:

• Hyperkaliämie: Erhöhter Kaliumspiegel im Blut kann lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen hervorrufen.
• Wassereinlagerungen in den Beinen (Ödeme)
• Bluthochdruck: Wenn im Blutkreislauf zu viel Flüssigkeit zirkuliert, kann es zu Bluthochdruck kommen. Der Herzmuskel kann wegen der Überbelastung geschwächt werden.
• Atemnot: Im Lungengewebe lagert sich Wasser ein. Es kommt zur Atemnot.
• Überfunktion der Nebenschilddrüsen Mögliche Folgen: Abbau von Knochensubstanz, Nierensteine, Blutgefäße verkalken (erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall, Gefäßverschlüsse das Blut übersäuert (Azidose)
• erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall
• Herz-Kreislauferkrankungen

Diagnose

Die Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz umfasst mehrere Schritte:

1. Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, familiäre Nierenerkrankungen oder Autoimmunerkrankungen.
2. Körperliche Untersuchung: Achten auf Adipositas, Bluthochdruck oder Ödeme.
3. Urinuntersuchung: Bestimmung der quantitativen Albuminurie, idealerweise mittels Albumin/Kreatinin-Quotient aus dem Spontanurin. Beim Gesunden beträgt dieser <10mg/d.
4. Blutuntersuchung: Bestimmung von Kreatinin und der estimated glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Bei Verdacht auf eine chronische Niereninsuffizienz sind dann insbesondere die Laborbefunde für die Diagnostik und Risiko-Stratifizierung entscheidend.

Weiterführende Diagnostik:

• Harnsediment und Harnelektrophorese
• Laboruntersuchung (Natrium, Kalium, PO4, Harnstoff, PTH und andere)
• Sonographie (Nieren, Harnleiter und Blase)
• Nierenbiopsie (in bestimmten Fällen)

Therapie

Die primären Ziele der Therapie der chronischen Niereninsuffizienz sind die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion und die Verhinderung der Progression der chronischen Erkrankung.

Die Therapie besteht aus mehreren Pfeilern:

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1. Behandlung der Grunderkrankung: Die Erkrankung, die der chronischen Niereninsuffizienz zu Grunde liegt muss konsequent behandelt werden. Risikofaktoren sollten ferner reduziert werden.
2. Vermeidung nephrotoxischer Substanzen: Nephrotoxische Substanzen bzw. Medikamente (z.B. NSAR, Nikotin, Aminoglykoside) sollten idealerweise vermieden werden.
3. Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushalts: Der Wasser- und Elektrolythaushalt sollte kontrolliert und ausgeglichen werden.
4. Ernährung: Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (GFR<25ml/min) sollten eine kontrollierte eiweißarme Diät (0,6g/kg Körpergewicht/Tag bzw. bei dialysepflichtigen Patienten 1,2g/kg Körpergewicht/Tag) einhalten. Mindestens 50% des Proteins sollte biologisch hochwertig sein. Die Gründe für diese Empfehlung sind die verminderte Akkumulation von Harnstoff und anderen Proteinabbauprodukten und urämischen Toxinen. Zudem konnten Metaanalysen zeigen, dass eine proteinarme Diät die Progression der Erkrankung verzögert. Die Energieaufnahme sollte je nach Alter der Patienten 30-35 kcal/kg Körpergewicht/Tag betragen. Es wird Betroffenen zudem eine Kochsalzrestriktion empfohlen.
5. Cholesterinsenkung: Das Serum-Cholesterin scheint zudem mit der Progression der Nierenerkrankung assoziiert zu sein. Da bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eine erhöhte Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung besteht, könnte eine Senkung des Cholesterins günstig sein.
6. Regelmäßige Überprüfung des Ernährungszustandes
7. Blutdruckkontrolle: Eine arterielle Hypertonie sollte konsequent therapiert werden, um der Progression der Niereninsuffizienz entgegen zu wirken. ACE-Hemmer und AT1-Blocker werden bei der Therapie bevorzugt eingesetzt. Zu beachten ist hierbei allerdings die Gefahr der Hyperkaliämie.

Dialyse

Eine Dialyse wird meist ab einer GFR <15ml/min bezogen auf 1,73m2 eingeleitet. Weitere Indikationen sind eine schwere Überwässerung, EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie sowie eine metabolische Azidose. Meist wird auf das Eintreten erster Zeichen einer Urämie gewartet bis ein Patient erstmalig dialysiert wird. Dringliche Indikationen sind eine Perikarditis/Pleuritis, das Auftreten von Verwirrtheit, das Auftreten von Muskelzuckungen, Krämpfen und/oder unstillbaren Blutungen.

Bei einer Dialyse (Blutwäsche) werden in kurzer Zeit große Mengen an Blut abgenommen und gereinigt wieder dem Körper zugeführt. Da die Blutgefäße jedoch entweder schlecht zugänglich sind (Arterien) oder einen zu geringen Druck haben (Venen), sind sie nicht langfristig für die Dialyse geeignet. Daher wird bei einer langfristigen Dialyse ein Dialyseshunt, ein spezieller Gefäßzugang, meist am Unterarm, operativ angelegt.

Die Hämodialyse und die Hämodiafiltration sind die „klassischen“ Formen der Dialyse und die neben der Nierentransplantation am häufigsten angewandte Nierenersatztherapie. Das Blut wird dabei außerhalb des Körpers in einem speziellen Dialysegerät von Abfallprodukten befreit und fließt anschließend in gereinigter Form wieder in den Kreislauf zurück.

Die Behandlungsmöglichkeiten im Dialysezentrum umfassen alle gängigen Verfahren der Nierenersatztherapie sowohl mit stationärer, akutmedizinischer als auch teilstationärer (ambulanter) Schwerpunktsetzung.

Es gibt verschiedene Arten der Dialyse:

• Hämodialyse: Bei der Hämodialyse wird über einen Gefäßzugang, meist über einen operativ angelegten Shunt am Arm, das Blut in die Dialysemaschine geleitet. Die Maschine reinigt es von Giftstoffen und überschüssiger Flüssigkeit und leitet es wieder in den Körper zurück. Dies geschieht üblicherweise in drei Sitzungen pro Woche für jeweils ca. vier Stunden.
• Bauchfelldialyse (CAPD): Dabei wird das Dialysat durch einen Katheter durch die Bauchwand eingeleitet und das Blut über das körpereigene Bauchfell (Peritoneum) gereinigt. Das Dialysat ist eine wässrige Lösung, um gelöste Substanzen aus dem Blut zu entfernen oder hinzuzufügen. Am Ende wird die Flüssigkeit mit den über das Bauchfell gefilterten Giftstoffen wieder ausgeleitet und entsorgt.

Nierentransplantation

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit bei Chronischer Niereninsuffizienz ist die Nierentransplantation. Bei geeigneten Patientinnen gilt die Transplantation als bestes Nierenersatzverfahren. Bei einer Verstorbenenspende erhält derdie Patient*in das Organ eines hirntoten Patienten. Bei der Lebendspende spendet eine nahestehende Person eine Niere. Das Einpflanzen einer Niere reicht dabei aus, um alle Aufgaben wieder erfüllen zu können. Eine Lebendspende ist auch vor Dialysebeginn möglich.

Allerdings gibt es sehr lange Wartezeiten. Damit der Körper die Spenderniere nicht abstößt, ist meist eine lebenslange Einnahme von Medikamenten notwendig. Die Überlebenszeiten von transplantierten Patientinnen sind jedoch deutlich größer als die von Dialysepatientinnen.

Medikamente bei chronischer Niereninsuffizienz

Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz bekommen häufig aufgrund der bestehenden Erkrankungen viele Medikamente verschrieben. Meistens werden die Medikamente nicht primär zum Schutz der Nieren selbst eingesetzt, sondern behandeln Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhtes Cholesterin, Diabetes oder eine Autoimmunerkrankung. Manche dieser Medikamente können den Nieren schaden. Daher muss im Einzelfall das Nutzen-Risiko-Verhältnis abgewogen werden. Einige Medikamente müssen bei nierenkranken Patientinnen grundsätzlich vermieden werden. Andere Medikamente dürfen nur mit Vorsicht oder in angepasster Dosierung angewandt werden.

Folgende Medikamente werden bei Niereninsuffizienz eingesetzt:

• Blutdrucksenkende Medikamente
• Cholesterinsenkende Medikamente

Diese Medikamente dürfen Nierenkranke nicht einnehmen!

• Röntgenkontrastmittel

Ernährung bei Niereninsuffizienz

Diese Lebensmittel sollten Sie bei einer Niereninsuffizienz reduzieren bzw. meiden:

• Salz: Chronisch Nierenkranke sollten max. 5 bis 6 g Kochsalz am Tag zu sich nehmen.
• Eiweißhaltige Lebensmittel: Empfohlen wird eine tägliche Proteinzufuhr von 0,6 bis 0,8 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht.
• Kalium- und phosphatreiche Kost: Im fortgeschrittenen Stadium der Nierenschwäche sollten kalium- und phosphatreiche Lebensmittel reduziert werden.

Prävention

Um eine chronische Nierenerkrankung zu vermeiden, sollten die Patienten angehalten werden körperlich fit und aktiv zu bleiben und regelmäßig den Blutzucker und Blutdruck kontrollieren zu lassen. Zudem sollten die Patienten sich gesund ernähren und das Körpergewicht unter Kontrolle halten. Ferner wird eine Nikotinkarenz empfohlen. Eine Trinkmenge von 1,5 bis 2 Liter pro Tag für gesunde Menschen erscheint angemessen. Nephrotoxische Medikamente sollten bei Risikopersonen möglichst vermieden werden.

Wenn Risikofaktoren (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas, positive Familienanamnese einer Nierenerkrankung) vorliegen, sollte die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden.

Ist bereits eine arterielle Hypertonie bekannt, sollte der Blutdruck optimal eingestellt sein (Zielwert >140/90; beim Vorliegen einer Albuminurie >130/80). Geeignete Medikamente für die Blutdrucksenkung bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz sind beispielsweise ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker.

Der Blutzucker sollte zudem eingestellt werden, sofern notwendig.

Prognose

Die Prognose der chronischen Niereninsuffizienz ist kritisch. Die Erkrankung schränkt die Lebenserwartung der Betroffenen meist ein. Die Mortalität infolge kardiovaskulärer Zwischenfälle und Infektionen liegt bei chronisch niereninsuffizienten dialysepflichtigen Patienten bei ca. 15-20%. Durch eine frühe und konsequente Therapie kann sich zumindest der Zeitpunkt, zu dem eine Dialyse oder ein Organersatz notwendig wird hinausgezögert werden.

Forschung und Perspektiven

Die derzeitige Forschung zielt unter anderem darauf ab neue Wirkstoffe zu finden, welche die Entzündungsreaktionen in der Niere aufhalten sollen. Auch die Forschung zur Entwicklung einer künstlichen Niere schreitet voran. Derzeit arbeiten Forscher an der Entwicklung einer bioartifiziellen Niere.

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