Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie: Leitlinien zur Hirnblutung

Die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) spielt eine zentrale Rolle bei der Entwicklung und Verbreitung von Leitlinien für die Behandlung von Hirnblutungen. Diese Leitlinien sollen Ärzten und medizinischem Fachpersonal evidenzbasierte Empfehlungen für die bestmögliche Versorgung von Patienten mit Hirnblutungen bieten. Sie berücksichtigen sowohl die persönliche Erfahrung der Leitlinienentwickler als auch die umfassende und kritische Würdigung der weltweiten Literatur.

Einführung

Eine Hirnblutung, auch intrazerebrale Blutung (ICB) genannt, ist eine schwerwiegende Erkrankung, die durch das Platzen eines Blutgefäßes im Gehirn verursacht wird. Dies kann zu erheblichen neurologischen Schäden und sogar zum Tod führen. Die DGNC hat es sich zur Aufgabe gemacht, durch die Entwicklung und Implementierung von Leitlinien die Versorgung von Patienten mit Hirnblutungen zu verbessern.

Zielorientierung der Leitlinien

Die Leitlinien der DGNC zur Hirnblutung zielen darauf ab:

• Eine umfassende und evidenzbasierte Grundlage für die Diagnose und Behandlung von Hirnblutungen zu schaffen.
• Ärzten und medizinischem Fachpersonal klare Handlungsempfehlungen für die verschiedenen Phasen der Behandlung zu geben, von der Notfallversorgung bis zur Rehabilitation.
• Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachdisziplinen zu fördern, um eine optimale Versorgung der Patienten zu gewährleisten.
• Die Forschung im Bereich der Hirnblutungen zu fördern, um die Evidenzbasis für zukünftige Leitlinien zu verbessern.

Entwicklungsprozess der Leitlinien

Die Entwicklung der Leitlinien erfolgt nach einem strukturierten Prozess, der sicherstellt, dass die Empfehlungen auf der besten verfügbaren Evidenz basieren. Dieser Prozess umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

1. Festlegung des Geltungsbereichs und der Ziele der Leitlinie: Hier werden die spezifischen Fragestellungen definiert, die die Leitlinie beantworten soll.
2. Zusammenstellung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe: Die Arbeitsgruppe besteht aus Experten verschiedener Fachdisziplinen, wie Neurochirurgen, Neurologen, Intensivmedizinern und Radiologen.
3. Systematische Literaturrecherche: Die Arbeitsgruppe führt eine umfassende Suche nach relevanter wissenschaftlicher Literatur durch, um die Evidenzbasis für die Leitlinie zu ermitteln. Eine umfassende systematische Literatursuche, statistische Analyse und ein Abstimmungsprozess sind entscheidend. Die Leitlinie berücksichtigt primär randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Die Ergebnisse sind imponierend - eine Literaturrecherche mit 115.647 identifizierten Artikeln, 208 Studien wurden in die Bewertung einbezogen.
4. Bewertung der Evidenz: Die gefundene Evidenz wird kritisch bewertet, um ihre Qualität und Relevanz zu beurteilen.
5. Formulierung von Empfehlungen: Auf der Grundlage der Evidenz werden klare und präzise Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von Hirnblutungen formuliert.
6. Konsentierung der Empfehlungen: Die Empfehlungen werden von der Arbeitsgruppe konsentiert, um sicherzustellen, dass sie von allen Mitgliedern getragen werden.
7. Externe Begutachtung: Die Leitlinie wird von externen Experten begutachtet, um sicherzustellen, dass sie den aktuellen Stand des Wissens widerspiegelt und keine Interessenkonflikte bestehen.
8. Veröffentlichung und Verbreitung: Die Leitlinie wird veröffentlicht und über verschiedene Kanäle verbreitet, um sicherzustellen, dass sie von allen relevanten Zielgruppen erreicht wird.
9. Regelmäßige Aktualisierung: Die Leitlinie wird regelmäßig aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entspricht.

Schwerpunkte der DGNC-Leitlinien zur Hirnblutung

Die DGNC-Leitlinien zur Hirnblutung decken ein breites Spektrum von Themen ab, darunter:

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Notfallversorgung

Die Leitlinien geben Empfehlungen für die Erstversorgung von Patienten mit Hirnblutungen am Unfallort und in der Notaufnahme. Dazu gehören die Sicherstellung der Vitalfunktionen, die Durchführung einer neurologischen Untersuchung und die Einleitung einer geeigneten Bildgebung. Der zuerst zum Patienten kommende Arzt hat sicherzustellen, dass die lebenswichtigen Funktionen (ausreichende Atmung und ausreichender Blutdruck) sicher erreicht werden. Ist die Atmung, aus welchen Gründen auch immer, nicht sicher oder handelt es sich um einen bewusstlosen Patienten (Koma), so wird er einen Atemwegsschlauch in die Luftröhre einlegen und eine Beatmung einleiten. Zur Sicherstellung eines ausreichenden Blutdruckes wird man eine oder mehrere Nadeln in die Venen legen und Flüssigkeit und/oder Medikamente geben, um die Durchblutung zu verbessern. Beim SHT wird man als nächstes die Bewusstseinslage prüfen. Unter einer Bewusstseinstrübung ist eine verminderte Wahrnehmung der Umgebung und seiner selbst bei dem Patienten zu verstehen. Eine Bewusstlosigkeit ist definiert als das Nichtreagieren auf Ansprechen oder Aufforderung, das Nichtöffnen der Augen weder spontan noch auf Aufforderung noch auf Schmerzreiz. Bewusstlosigkeit ist Koma. International und auch in Deutschland hat es sich bewährt, die Bewusstseinsstörung und damit die Schwere der Schädigung des Gehirns durch die sogenannte Glasgow-Coma-Scale abzuschätzen und zu dokumentieren. Dies ist eine relativ einfache Skala, bei der für Augenöffnung, beste sprachliche Antwort auf Ansprache und beste motorische (Bewegungs-) Reaktion Punkte vergeben werden. Man kann maximal fünfzehn , minimal 3 Punkte erreichen. Ein Patient, der drei Punkte hat, ist höchst gefährdet. Die Glasgow-Coma-Scale hat sich in den letzten Jahren bewährt. Andere Einteilungen haben deutliche Schwierigkeiten bei der Anwendung. Die Einteilung nach der Dauer der Bewusstlosigkeit in SHT ersten, zweiten und dritten Grades hat den Nachteil, dass man gerade zu Beginn der Behandlung naturgemäß nicht weiß, wie lange der Patient bewusstlos sein wird, und die alte Einteilung in die Commotio contusio und compressio meint, dass der Patient bei einer reinen Commotio (Gehirnerschütterung) keine sichtbaren Schädigungen des Gehirns hat. Bei der Commotio contusio wird ein nachweisbarer Schaden bei der Sektion oder bei der Computertomographie oder Kernspintomogramm festgestellt, und eine Compressio ist eine weitgehende Zerreißung von Hirngewebe. Diese Diagnose ist eben auch nur zumindest durch eine aufwendige Röntgendiagnostik möglich und hilft am Unfallort natürlich nicht weiter. Anhand der orientierenden Untersuchung durch die Glasgow-Coma-Scale kann zumindest die Schwere der Verletzung des Hirnes abgeschätzt werden. Es ist definiert worden, dass ein Patient, der drei bis acht Punkte erreicht, ein schweres SHT hat. Neun bis zwölf Punkte gelten als mittelschwere Hirnverletzung, und zwölf bis fünfzehn Punkte werden als leichtes SHT definiert. Weitere wesentliche Untersuchung ist der Blick in die Augen. Normalerweise wird sich eine Pupille auch beim komatösen Patienten sofort verengen, wenn Licht in das Auge scheint. Ist die rechte oder linke Pupille weit im Vergleich mit der Gegenseite, so ist dies hochverdächtig auf eine Raumforderung (Blutung), insbesondere wenn keine Verengung nach Lichteinfall ins Auge erfolgt. Von einer akuten Lebensbedrohung muss ausgegangen werden, wenn bei einem komatösen Patienten beide Pupillen weit sind und auch bei Lichteinfall weit bleiben. Der Notarzt wird den Patienten bitten, die Arme und Beine zu bewegen. Sollte der Patient bewusstlos sein, wird er einen Schmerzreiz setzen und so prüfen, ob Arme und Beine bewegt werden. Diese Untersuchung kostet kaum Zeit und gibt wichtige Informationen: Bewegt der Patient nur Arm und Bein einer Seite, muss von einer akuten Schädigung des Hirns auf der Gegenseite ausgegangen werden. Bewegt er aber nur die Arme und nicht die Beine, so ist dies hochverdächtig auf eine Rückenmarksverletzung. Bei jedem bewusstlosen Patienten nach einem Unfall muss eine Verletzung der Halswirbelsäule angenommen werden, und deshalb wird im Zweifelsfall auch hier eine Halskrawatte angelegt. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie zur Versorgung von Schädel-Hirntraumen empfehlen hierzu: Ein Patient mit einem minimalen SHT, d. h. evtl. kurze Erinnerungsrückkehr an das eigentliche Ereignis, ansonsten aber wach und ohne wesentliche Behinderung bzw. ein Patient mit einem Glasgow-Coma-Scale von zwölf bis fünfzehn Punkten, sollte in eine Klinik gebracht werden, die in der Lage ist, jederzeit ein Röntgenbild anzufertigen (Grund: Findet sich eine Fraktur in der Schädelaufnahme, so ist die Wahrscheinlichkeit einer Blutung auf dem Hirn deutlich erhöht). Zeigt sich im Röntgenbild keine Auffälligkeit und ist der Patient auch sonst neurologisch unauffällig, ist eine stationäre Überwachung anzuraten. Patienten mit einem mittelschweren Schädelhirntrauma (Glasgow-Coma-Scale neun bis zwölf Punkte) sollten in ein Krankenhaus gebracht werden, in dem jederzeit eine Röntgenuntersuchung und eine zusätzliche Computertomographie durchgeführt werden können und die weiterhin in der Lage sind, einen solchen Patientin engmaschig, d. h. am besten intensivmedizinisch, zu überwachen. Sie sollten auch in der Lage sein, bei einer Verschlechterung jederzeit eine Kontrollcomputertomographie durchzuführen und ggf. die Durchführung einer operativen Maßnahme zu organisieren. Schwere Schädel-Hirnverletzungen, d. h. komatöse und insbesondere Patienten mit Begleitverletzungen sowie alle offenen Schädel-Hirntraumen sollten in ein Zentrum gebracht werden, das zu jeder Zeit in der Lage ist, die Röntgendiagnostik, die intensivmedizinische Überwachung und notwendige Operationen durchführen zu können. Im Krankenhaus: In der Notfallaufnahme des Krankenhauses wird der diensthabende Neurochirurg mit den Kollegen der anderen Fachdisziplin (Anästhesie, Unfallchirurgie und Kiefer- und Gesichtschirurgie, Augenärzten…) den Patienten untersuchen. Der Ablauf ähnelt dem am Unfallort. Ist der Patient jedoch beatmet und narkotisiert, ist die Untersuchung natürlich erschwert. In Abhängigkeit von der Einschätzung der Lebensbedrohung wird dann mit den Kollegen der anderen Disziplin ein Plan für die weitere Diagnostik und Therapie erstellt. Zeigt sich in der Computertomographie eine Blutung im Hirn oder eine Knochenfraktur, die in das Hirn eindringt, oder eine Luftansammlung im Gehirn, wird anhand der Gesamtsituation entschieden werden müssen, ob sofort operiert werden muss oder abgewartet werden kann. In Abhängigkeit von der Situation wird ggf. Der schwerverletzte Patient wird auf die Intensivstation gebracht. Der sekundäre Hirnschaden birgt die Gefahr in sich, dass es jetzt in den nächsten Tagen zu einer Hirnschwellung kommt. Diese Hirnschwellung kann so bedrohliche Ausmaße annehmen, dass auch gesunde Anteile des Hirnes erdrückt werden, die Blutversorgung des Hirns abnimmt und dies zum Tode des Patienten führt. Behandlungsprinzipien sind die gute Versorgung des Hirnes mit Sauerstoff durch eine sichere Beatmung und guten Blutdruck. Um die Beatmung sicher zu stellen, ist es meist notwendig, dem Patienten Schlaf- und Schmerzmittel zu geben Man kann mit verschiedenen Lösungen Wasser aus dem Gehirn ziehen und somit die Schwellungsneigung verringern. Man kann zusätzlich den Bedarf des Hirnes durch eine Schlafmittelbehandlung (Barbiturat-Koma) senken. Trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen sind die schweren Schädel-…

Diagnostik

Die Leitlinien geben detaillierte Empfehlungen für die Durchführung von bildgebenden Verfahren, wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), um die Diagnose einer Hirnblutung zu bestätigen und ihre Ursache zu ermitteln. Bei Schlaganfall-Erkrankten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sieht die neue S2e-Leitlinie eine erweiterte multimodale Bildgebung vor, beispielsweise Untersuchungen mit Kontrastmitteln, die beim MRT oder CT zum Einsatz kommen.

Therapie

Die Leitlinien geben Empfehlungen für die verschiedenen Therapieoptionen bei Hirnblutungen, wie die medikamentöse Therapie zur Blutdrucksenkung und zur Behandlung von Begleiterkrankungen, die operative Entfernung des Blutgerinnsels und die interventionelle Therapie zur Behandlung von Gefäßanomalien.

Bezüglich des Blutdruckmanagements besteht Einigkeit, dass der Blutdruck gesenkt werden muss. Das besonders wichtige Ergebnis ist die Benennung eines Schwellenwerts von systolisch 140 mmHg, unter den der Blutdruck gesenkt werden sollte. In den entsprechenden Situationen können rFVIIa, Tranexamsäure, Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PPSB) und Andexanet Alfa zu einer Reduktion des Hämatom-Wachstums führen. Für keines dieser Medikamente konnte allerdings ein positiver Einfluss auf das funktionelle Outcome gezeigt werden und durch einige wird das thrombembolische Risiko zum Teil signifikant erhöht. Bei den Neurochirurgischen Eingriffen zeigten ENRICH (minimal invasive Chirurgie) und SWITCH (dekompressive Hemikraniektomie) einen Vorteil zugunsten des Eingriffs. Das wichtige Ergebnis ist die m.E. die Erkenntnis, dass bestimmte Aspekte offenbar eine Rolle beim Erfolg zu spielen scheinen. Diese sind der Zeitpunkt des Eingriffs, die neurochirurgische Technik, die Größe und Lokalisation der Blutung. Bei den supportiven Maßnahmen rückt die Applikation eines Maßnahmenbündels mehr und mehr in den Vordergrund.

Rehabilitation

Die Leitlinien betonen die Bedeutung einer frühzeitigen und intensiven Rehabilitation, um die neurologischen Funktionen der Patienten wiederherzustellen und ihre Lebensqualität zu verbessern.

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Spezifische Empfehlungen

• Blutdruckmanagement: Die Leitlinien empfehlen eine rasche Senkung des Blutdrucks bei Patienten mit Hirnblutungen, um das Risiko einer weiteren Blutung zu reduzieren. Die akute Blutdrucksenkung in den ersten Stunden nach ICB: Hier besteht schwache Evidenz für einen Nutzen bei Patienten mit kleineren Hämatomen, wenn der systolische Blutdruck innerhalb von 6 Stunden unter 140 mmHg gesenkt wird.
• Hämostatische Therapien: Hämostatische Therapien wie rFVIIa, Tranexamsäure, Andexanet alfa oder PPSB zeigen zwar eine Reduktion des Hämatomwachstums, konnten aber keinen eindeutigen positiven Effekt auf das funktionelle Outcome belegen.
• Neurochirurgische Interventionen: Neurochirurgische Interventionen (z. B. minimalinvasive Chirurgie, dekompressive Kraniektomie) können in bestimmten Fällen sinnvoll sein, um den Hirndruck zu senken und das Leben des Patienten zu retten.

Bedeutung der Leitlinien

Die DGNC-Leitlinien zur Hirnblutung sind ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit dieser schweren Erkrankung. Durch die Bereitstellung evidenzbasierter Empfehlungen tragen sie dazu bei, die Qualität der Behandlung zu erhöhen, die Sterblichkeit zu senken und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Europäische Perspektive

Die Leitlinien sind ein europäisches Projekt. Durch die Arbeit mit den Kolleg:innen aus den verschiedenen europäischen Ländern konnten die unterschiedliche Sichtweisen und Bewertungen in die Formulierung der einzelnen Empfehlungen einfließen. Beispielsweise stehen in manchen europäischen Ländern bestimmte Medikamente nicht zur Verfügung, wie bestimmte Antihypertensiva (z.B. Clevidipine in Finnland) oder Hämostatika (z.B. Andexanet Alfa in Dänemark und Norwegen) oder werden nicht verwendet.

Zukünftige Entwicklungen

Die DGNC wird ihre Leitlinien zur Hirnblutung auch in Zukunft regelmäßig aktualisieren, um sicherzustellen, dass sie den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechen. Ein zentraler Weg ist die konsequente Verzahnung klinischer Versorgung mit Forschung („Integrierte Forschung“). Hierzu gehören internationale Plattformen wie Global-ACT, welche Studien multizentrisch in den klinischen Alltag einbinden. Dabei gilt weiterhin das Prinzip „Time is Brain“ - Forschung muss früh ansetzen, idealerweise schon in der prähospitalen Phase. Dabei war uns eine Mischung von Senior-Wissenschaftler:innen / Senior-Wissenschaftler:innen und Nachwuchskräften wichtig. Im Zuge der Arbeit wurden Unterschiede in der Anwendung oder in den Bewertungen in den verschiedenen europäischen Ländern festgestellt. Beispielsweise stehen in manchen europäischen Ländern bestimmte Medikamente nicht zur Verfügung, wie bestimmte Antihypertensiva (z.B. Clevidipine in Finnland) oder Hämostatika (z.B. Andexanet in Dänemark, Norwegen) oder werden nicht verwendet.

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