Dopa-Test bei Parkinson: Erfahrungen, Anwendung und Bedeutung

Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von dopaminproduzierenden Zellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu den charakteristischen Symptomen wie Muskelsteifigkeit (Rigor), Zittern (Tremor), Bewegungsverlangsamung (Akinese) und Standunsicherheit (posturale Instabilität). Die Diagnose und Behandlung von Parkinson sind komplex und erfordern eine sorgfältige Abwägung verschiedener Faktoren. Ein wichtiger Baustein dabei ist der L-Dopa-Test, der in verschiedenen Stadien der Erkrankung eingesetzt wird.

Die Rolle von L-Dopa in der Parkinson-Therapie

L-Dopa (Levodopa) gilt als die wirksamste medikamentöse Standardtherapie bei Parkinson. Es verbessert Parkinson-Symptome wie den typischen Tremor. Levodopa ist eine Vorstufe von Dopamin, die im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird und so den Mangel an diesem wichtigen Botenstoff ausgleicht. Zumindest zu Therapiebeginn ist die Behandlung mit L-Dopa sehr wirksam, die Symptome verbessern sich deutlich. Trotzdem werde die Einleitung und rechtzeitige Anpassung von Levodopa von vielen Neurologen und ihren Patienten oft verzögert, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Ein Grund sind Bedenken zur Toxizität, obwohl dies durch die Ergebnisse klinischer Studien nie belegt worden sei. Ein weiterer Grund sind die unter Levodopa auftretenden Fluktuationen und Dyskinesien.

Die LEAP-Studie: Frühzeitige L-Dopa-Therapie

Die LEAP-Studie untersuchte die Auswirkungen einer frühzeitigen L-Dopa-Therapie bei Parkinson-Patienten im Frühstadium. An der multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie nahmen 445 Patienten mit Parkinson im frühen Stadium teil. Der Schweregrad der Erkrankung machte die Einleitung einer Medikation noch nicht zwingend erforderlich. Die Hälfte der Probanden erhielt Levodopa (dreimal täglich 100 mg) plus Carbidopa (25 mg dreimal täglich) über 80 Wochen. Die Auswertung nach 80 Wochen ergab, dass sich im Krankheitsschweregrad, gemessen an der Unified Parkinsons's Disease Rating Scale (UPDRS), in beiden Gruppen kaum Unterschiede zeigte, berichten die Forscher um Erstautor Constant V.M. Verschuur diese Woche im »New England Journal of Medicine« veröffentlicht. Sie fanden also keinen krankheitsmodifizierenden Effekt. Es traten keine vermehrte Dyskinesien oder motorischen Einschränkungen auf. Die Frühstartergruppe war leicht im Vorteil, was die Wirkung von Levodopa auf die Symptome der Krankheit betrifft. »Die frühzeitige Therapie mit L-Dopa war in dieser randomisierten Studie nicht mit zusätzlichen Risiken behaftet«, kommentiert Seniorprofessor Dr. Günther Deuschl, Parkinson-Experte vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel und Mitautor der Studie. Befürchtungen toxischer Effekte seien damit nicht bestätigt worden. »Die klinische Bedeutung der Daten ist enorm, weil damit die Toxizitätsdiskussion um diese Substanz so gut wie beendet ist«, meint Deuschl. »Dass womöglich im weiteren Verlauf Fluktuationen und Dyskinesien früher auftreten, lässt sich durch die Studie allerdings nicht ausschließen. Trotzdem mahnt die Fachgesellschaft die Suche nach alternativen Therapiemöglichkeiten für Parkinson-Patienten an. »Wir brauchen klinische Forschung mit hochwertigen randomisierten Studien wie die LEAP-Studie«, sagt die DGN-Präsidentin Professor Dr. Christine Klein. Von besonderer Wichtigkeit sei aber auch die Grundlagenforschung.

Der L-Dopa-Test in der Parkinson-Diagnostik

Um die Parkinson-Diagnose zu unterstützen, führt der Arzt manchmal den sogenannten L-Dopa-Test durch. Dabei erhalten Betroffene einmalig die Dopamin-Vorstufe L-Dopa. Beim Parkinson-Syndrom bessern sich die Symptome manchmal schon kurz nach der Einnahme. Auch wenn der L-Dopa-Test manchmal auch bei anderen Erkrankungen positiv ausfällt, verbessert er die Diagnosegenauigkeit bei Parkinson. Das ist besonders dann der Fall, wenn man den Test langfristig durchführt.

Durchführung des L-Dopa-Tests

Der L-Dopa-Test wird in der Regel von einem Neurologen durchgeführt. Dabei wird dem Patienten nach einer Nacht ohne Parkinson-Medikamente eine bestimmte Dosis L-Dopa verabreicht. Anschließend wird über einen bestimmten Zeitraum (z.B. mehrere Stunden) beobachtet, wie sich die Symptome des Patienten verändern. Eine deutliche Verbesserung der Symptome nach der L-Dopa-Gabe spricht für ein Parkinson-Syndrom.

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Aussagekraft des L-Dopa-Tests

Der L-Dopa-Test ist ein wichtiges Hilfsmittel bei der Diagnose von Parkinson, aber er ist nicht immer eindeutig. Manche Menschen haben zwar Parkinson, sprechen aber nicht auf den Test an. Umgekehrt kann der Test auch bei anderen Erkrankungen positiv ausfallen. Aus diesem Grund wird der L-Dopa-Test in der Regel in Kombination mit anderen Untersuchungen durchgeführt, um die Diagnose zu sichern.

L-Dopa-Test zur Vorhersage des Erfolgs der Tiefen Hirnstimulation (THS)

Bei Parkinsonpatienten werden die Schrittmacherelektroden dazu ganz überwiegend in den sogenannten Nucleus subthalamicus (STN) eingepflanzt. Damit werden die Fluktuationen stark abgemildert und die Beweglichkeit insgesamt verbessert, so dass die Medikamente meistens deutlich reduziert werden können. Der Erfolg der Operation ist im Rahmen eines vorherigen stationären Aufenthaltes in der Neurologie durch den standardisierten L-Dopa Test vorhersagbar. Dabei werden für eine Nacht alle Parkinsonmedikamente abgesetzt, so dass die Symptomatik ganz zum Ausdruck kommt. Am nächsten Morgen wird dann eine überschwellige, schnell wirksame L-Dopa Dosis gegeben. Das Ansprechen auf diese L-Dopa Gabe entspricht dem Ansprechen auf die Tiefe Hirnstimulation, das heißt alle Symptome die dabei besser werden, werden sich vorraussichtlich in etwa gleichem Ausmaß auch nach der Operation bessern.

Motorische Spätkomplikationen und Tiefe Hirnstimulation

Im längeren Verlauf kommt es jedoch vor allem bei Patienten, die lange hohe Dosen von L-Dopa brauchten zu sogenannten motorischen Spätkomplikationen. Dieses Phänomen tritt bei jüngeren Parkinsonpatienten deutlich früher im Krankheitsverlauf auf als bei älteren. Gerade diese Phasen mit Schwankungen der Beweglichkeit (Fluktuationen bzw. motorische Fluktuationen) sprechen sehr gut auf eine THS an.

Studien wie eine jetzt in Berlin präsentierte Multicenter-Untersuchung zeigen, daß die THS bei vielen Patienten mit fortgeschrittenem M. Parkinson die Lebensqualität entscheidend verbessern kann (die "Ärzte Zeitung" berichtete). Professor Günther Deuschl, Leiter des Kieler Neurozentrums, verneint das. "Bei älteren Patienten zum Beispiel wissen wir, daß sie auf eine THS weniger gut ansprechen als jüngere", so Deuschl beim Weltparkinson-Kongreß in Berlin. Geeignet sind in erster Linie Patienten, die noch eine gute L-Dopa-Reaktion zeigen. Dies wird mit einem Test bestimmt wird, bei dem L-Dopa in hoher Dosierung gegeben wird. Die L-Dopa-Reaktion kann auch dann noch gut sein, wenn die Patienten auf eine orale L-Dopa-Therapie nicht mehr befriedigend ansprechen. Als problematische Kandidaten für eine THS gelten auch Patienten mit schweren internistischen Begleiterkrankungen oder kognitiven Defiziten. "Wir gehen davon aus, daß etwa 10 bis 20 Prozent der Parkinson-Patienten von einer THS profitieren würden", sagte Deuschl.

Erfahrungen von Parkinson-Patienten mit L-Dopa und THS

Die Erfahrungen von Parkinson-Patienten mit L-Dopa und THS sind vielfältig und individuell. Einige Patienten berichten von einer deutlichen Verbesserung ihrer Symptome und einer höheren Lebensqualität durch die L-Dopa-Therapie. Andere Patienten entwickeln im Laufe der Zeit motorische Komplikationen wie Dyskinesien oder Fluktuationen, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen. In diesen Fällen kann die THS eine wirksame Behandlungsoption sein.

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Fallbeispiel Melanie Basista

Melanie Basista erhielt im Alter von 40 Jahren die Diagnose Morbus Parkinson. Das wirksamste Mittel gegen die Parkinson-Symptome ist der Arzneistoff Levodopa. Es überwindet die Blut-Hirn-Schranke und wird im Gehirn in aktives Dopamin umgewandelt. Damit eine ausreichende Wirkstoffkonzentration im Gehirn erreicht wird, müssen Betroffene Levodopa in hohen Dosen einnehmen. Dadurch kann eine deutliche Symptomreduktion erzielt werden. Optimiert wird die Einstellung durch eine Videotherapie. Hierbei filmt sich Frau Basista im Alltag, um ihre Bewegungsabläufe den Tag über zu dokumentieren. Das Videomaterial deckt tageszeitliche Schwankungen auf und ermöglicht eine bessere Einstellung der Medikation.

Knapp drei Jahre nach Erhalt der Diagnose stellen sich bei Frau Basista sogenannte Wirkfluktuationen ein. Ihre sogenannte „Honeymoon-Phase“ kommt zu einem schleichenden Ende. Wo vor kurzem noch Tabletten geholfen haben bestimmte Bewegungen wieder flüssiger ablaufen zu lassen, so fällt die Düsseldorferin meist nach 16:00 Uhr in eine Off-Phase. Eine Phase, in der sie mit starken Schwankungen der Bewegungsfähigkeit zu kämpfen hat. Sie merkt wie der Alltagsstress schlagartig ihre Symptome verstärkt. Weitere Medikamente werden verschrieben. Sie kämpft sich alleine durch die Jahre. Sie will sich und ihr Leben nicht aufgeben, will andere damit allerdings auch nicht belasten. Im Jahr 2022 muss sie sich eingestehen, dass sie alleine mit der medikamentösen Therapie keinen geregelten Alltag mehr führen kann.

Frau Basista beschließt Kontakt zu Herrn Prof. Martin Südmeyer aufzunehmen. Fast zehn Jahre nach Stellung der Diagnose ist dieser im Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam als Chefarzt der Klinik für Neurologie tätig. Die knapp 550 Kilometer sind für Frau Basista kein Hindernis. Es folgt die stationäre Aufnahme in Potsdam und erneut eine Reihe von Tests: wieder EKG, wieder MRT, wieder Levodopa-Test. All die Tests werden mit dem Ziel durchgeführt, um für Frau Basista die nächste Therapiemöglichkeit zu finden. Frau Basista hat nach einer Woche in Potsdam die Wahl zwischen einer Pumpen-Therapie oder einer Tiefe Hirnstimulation. Sie entscheidet sich für das operative Verfahren der Tiefen Hirnstimulation.

Am 23.03.2023 erfolgt der operative Eingriff in Vollnarkose. Im Rahmen der Tiefen Hirnstimulation werden Elektroden im Gehirn an speziellen Stellen platziert, die für die typischen Parkinson-Aktivitäten verantwortlich sind. Der Eingriff dauert nur wenige Stunden und fühlt sich für Frau Basista wie ihren zweiten Geburtstag an. Frau Basistas Bewegungen sind durch die Tiefe Hirnstimulation flüssiger, die Steifigkeit in ihrem Körper hat spürbar nachgelassen. Auch das morgendliche Umdrehen im Bett ist auf einmal wieder möglich.

Der "Herkules-Effekt"

Oberarzt Dr. Ali Amouzandeh hat dafür sogar einen Begriff und erklärt: „Ich nenne das immer den Herkules-Effekt. Die Patientinnen und Patienten sagen: Ich war zehn Jahre im Schraubstock und kann jetzt wieder alles! Das ist eine große Umstellung, an die man sich erstmal gewöhnen muss“.

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Frühsymptome und Diagnose von Parkinson

Sobald Betroffene Frühsymptome des Parkinson an sich bemerken oder auch Angehörige Veränderungen feststellen, sollte möglichst bald ein Neurologe aufgesucht werden. Je früher die Arztpraxis entsprechende Untersuchungen einleiten kann, desto schneller können entsprechende Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Im Rahmen der Diagnosestellung nimmt die Arztpraxis die Krankengeschichte auf und untersucht die Hauptsymptome - Rigor, Tremor, Bradykinese, Haltungsinstabilität. Gerade in der Frühdiagnostik wird auch ein Riechtest durchgeführt - ein wichtiges Indiz für eine mögliche Parkinson-Erkrankung, denn ein gestörtes Riechvermögen tritt meist schon vor motorischen Symptomen auf.

Differenzialdiagnose: Parkinson vs. Multisystematrophie

Gerade im Anfangsstadium ist es nicht einfach, eine Parkinsonkrankheit von einer Multisystematrophie zu unterscheiden. Forscher aus Texas haben nun einen Test entwickelt, der auf dem Nachweis von Alpha-Synuclein im Liquor basiert. Der Test basiert auf dem Nachweis von Alpha-Synuclein im Liquor. Das Protein findet sich bei jedem gesunden Menschen in den Nervenzellen im Hirn. Es hilft vermutlich, Botenstoffe freizusetzen, mit denen Informationen übertragen werden. Bei manchen Menschen verklumpt das Protein, lagert sich in den Zellen ab und verursacht sogenannte Synucleopathien. Hierzu gehören neben der Parkinsonkrankheit die Multisystematrophie und die Lewy-Körperchen-Demenz. Die Alpha-Synuclein-Aggregate finden sich bei Parkinson und Lewy-Körperchen-Demenz typischerweise in Neuronen, bei der Multisystematrophie vor allem in den Oligodendrozyten.

Die Wissenschafter aus Texas haben nun herausgefunden, dass das Alpha-Synuclein jeweils auf unterschiedliche Weise gefaltet wird, was mit ihrem Test sichtbar gemacht wird. Das prüften sie im Liquor von 225 Patienten: 94 hatten Parkinson, 75 eine Multisystematrophie und 56 litten unter anderer Hirnkrankheiten, sie dienten als Vergleichsgruppe. Der Test konnte mit einer Wahrscheinlichkeit von 95,4 Prozent einen Patienten mit Parkinson beziehungsweise mit Multisystematrophie korrekt identifizieren – das ist für medizinische Tests ein sehr gutes Ergebnis.

Bedeutung für die Therapie

Perneczky findet die neue Studie auch deshalb interessant, weil sie ein weiterer Beleg sei für die Hypothese «one polymorph – one disease»: Unterschiedliche strukturelle Formen desselben aggregierten Proteins können verschiedene Pathologien und Symptome verursachen. «Diese Erkenntnisse ermöglichen uns ganz neue Optionen für die Therapie», sagt Perneczky. «Möglicherweise könnte man irgendwann einmal Medikamente entwickeln, die ganz gezielt das Falschfalten verhindern.»

Einem Parkinsonpatienten empfiehlt er oft L-Dopa. Damit bessern sich die Symptome häufig. Doch wenn der Patient eine Multisystematrophie hat, wirkt L-Dopa nur in jedem dritten Fall. «Mit dem neuen Test könnten wir sicherer sein, dass der Patient eine Multisystematrophie hat, und ihm das L-Dopa ersparen.» Denn L-Dopa verursacht bekannterweise beachtliche Nebenwirkungen: Übelkeit und Appetitlosigkeit sind für die Patienten meist nur lästig, schlimmer sind Dyskinesien, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen. Ein Patient mit Multisystematrophie profitiert dagegen von Medikamenten gegen die autonome Dysregulation: etwa Mittel gegen niedrigen Blutdruck und Harninkontinenz oder Sildenafil gegen die Erektionsstörungen.

Weitere diagnostische Verfahren

Die Diagnose Parkinson ist aufgrund der unspezifischen Symptome oftmals nicht leicht zu stellen. Einen spezifischen Test zur Früherkennung der Erkrankung gibt es nicht. Verschiedene Untersuchungen beim Neurologen helfen, andere Gründe für die Beschwerden auszuschließen. Bei genetisch bedingtem Parkinson kann eine molekulargenetische Untersuchung hilfreich sein.

Bildgebende Verfahren

Mithilfe der Computertomografie (CT) oder der Kernspintomografie (MRT) lässt sich das Gehirn bildlich darstellen. Das hilft dem Arzt, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, beispielsweise einen Hirn-Tumor. Besonders ein MRT vom Kopf (cMRT) ist sinnvoll. Im Optimalfall sollte bei allen Betroffenen mit Verdacht auf Parkinson zu Beginn der Diagnosestellung ein cMRT durchgeführt werden. Damit kann man früh andere Diagnosen ausschließen. Eventuell führt der Arzt weitere Untersuchungen durch. Dazu gehört beispielsweise eine spezielle nuklearmedizinische Untersuchung: die SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Dem Patienten oder der Patientin wird dabei zuerst eine radioaktive Substanz gespritzt. Dadurch lassen sich genau die Nervenenden im Gehirn darstellen, die sich bei Parkinson zurückbilden. Eine FDG-PET (18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie) ist eine bildgebende Methode, bei der mithilfe eines Kontrastmittels besonders die Funktion und Struktur von Organen sichtbar werden. Die Untersuchung ist hochmodern. Mediziner setzen sie in der Parkinson-Diagnostik nur ein, wenn sie fast sicher sind, dass ein atypisches Parkinson-Syndrom vorliegt. Mithilfe der FDG-PET bewertet man vor allem, wie groß das Risiko für eine Parkinson-Demenz ist. Das ist allerdings nur von Bedeutung, wenn das Ergebnis eine therapeutische Konsequenz hat, also wenn man dann anders behandeln würde als ohne diese Bildgebung. „Nur aus Interesse“ kommt die Methode nicht zum Einsatz. Weniger aufwändig und kostengünstiger ist die Ultraschall-Untersuchung des Gehirns (Transkranielle Sonografie, TCS). Sie hilft, eine Parkinson-Krankheit im Frühstadium zu erkennen und von anderen Erkrankungen (wie atypische Parkinson-Syndrome) abzugrenzen. Für diese Untersuchung muss der Arzt oder die Ärztin umfassende Erfahrungen besitzen, um das Ergebnis richtig interpretieren zu können.

Genetisch bedingter Parkinson

Die seltenen genetisch bedingten Formen von Parkinson lassen sich mit einer molekulargenetischen Untersuchung feststellen. Eine solche Untersuchung kommt in Betracht, wenn: die Betroffenen vor dem 50. Lebensjahr an Parkinson erkranken oder mindestens zwei Verwandte ersten Grades oder ein Verwandter ersten Grades und ein Verwandter zweiten Grades an Parkinson leiden. In diesen Fällen liegt der Verdacht nahe, dass die Parkinson-Erkrankung durch eine genetische Veränderung verursacht wird. Auch wenn die Untersuchungen negativ ausfallen, ist die Beteiligung von Genen an der Parkinson-Krankheit noch möglich. Betroffene sollten sich dann mit einem neurogenetisch spezialisierten Neurologen oder einem Humangenetiker beraten. Auch wenn man die Herkunft der Krankheit als genetisch identifiziert hat, ist eine sichere Vorhersage über die Lebensdauer, Lebensqualität und Ausprägung der Symptome nicht möglich. Auch die Therapie unterscheidet sich nicht von der Behandlung einer Parkinson-Krankheit mit anderen Ursachen.

Die Bedeutung der Krankengeschichte und körperlichen Untersuchung

Beim ersten Besuch wird der Neurologe oder die Neurologin im Gespräch mit dem Betroffenen oder den Angehörigen die Krankengeschichte erheben (Anamnese). Dabei stellt man zum Beispiel folgende Fragen: Welche Symptome haben Sie an sich bemerkt? Seit wann besteht das Zittern (Tremor) der Hände/Beine? Hat der Betroffene das Gefühl, dass die Muskulatur ständig angespannt ist? Hat der Betroffene Schmerzen, etwa im Schulter- oder Nackenbereich? Fällt es dem Betroffenen schwer, beim Gehen das Gleichgewicht zu halten? Fallen feinmotorische Tätigkeiten (zum Beispiel ein Hemd zuknöpfen, schreiben) zunehmend schwer? Bestehen Probleme beim Schlafen? Hat sich der Geruchssinn verschlechtert? Wurde bei einem Angehörigen eine Parkinson-Erkrankung festgestellt? Nimmt der Betroffene Medikamente ein, beispielsweise aufgrund psychischer Probleme?

Nach dem Anamnese-Gespräch folgen eine körperliche und eine neurologische Untersuchung. Dabei überprüft der Arzt die Funktion des Nervensystems: Er testet zum Beispiel die Reflexe, die Empfindsamkeit (Sensibilität) der Haut und die Beweglichkeit der Muskeln und Gelenke. Bei den Tests achtet man besonders auf die typischen Symptome von Parkinson, beispielsweise verlangsamte Bewegungen, ein unsicheres Gangbild oder eine auffällige Gestik und Mimik. Auch das für Parkinson typische Zittern in Ruhe (Ruhe-Tremor) stellt man bei der körperlichen Untersuchung fest.

Verschiedene Tests helfen dem Arzt, die Parkinson-Diagnose abzusichern. Dazu zählen unter anderem die folgenden Untersuchungen: Pull-Test: Dabei prüft der Arzt die Haltungskontrolle des Betroffenen, indem er leicht an dessen Schulter zieht. Pendel-Test: Dabei schüttelt der Arzt die Arme des Betroffenen. Bei Menschen mit Parkinson ist die Pendel-Bewegung verringert. Wartenberg-Test: Der Arzt hebt den Kopf des Betroffenen in Rückenlage an und lässt ihn dann plötzlich los. Bei Menschen mit Parkinson-Syndrom fällt er nur langsam oder gar nicht zurück.

Weitere Aspekte der Parkinson-Behandlung

Neben der medikamentösen Therapie und der THS gibt es noch weitere Aspekte der Parkinson-Behandlung, die wichtig sind, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dazu gehören:

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Beweglichkeit und Koordination zu verbessern und Stürzen vorzubeugen.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen und die Selbstständigkeit zu erhalten.
• Logopädie: Logopädie kann helfen, Sprach- und Schluckstörungen zu behandeln.
• Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den psychischen Belastungen der Erkrankung umzugehen.
• Selbsthilfegruppen: Selbsthilfegruppen bieten die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen und Unterstützung zu finden.

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