Etwa 25-40 % der Patienten mit Epilepsie leiden unter medikamentös refraktären Anfällen. Dies kann zu kognitiven Beeinträchtigungen, neuropsychologischen Folgeerscheinungen, verminderter Lebensqualität und erhöhter Mortalität führen. Bei fokalen Epilepsieformen kann die Epilepsiechirurgie eine aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeit sein, insbesondere wenn die Anfälle von einem klar begrenzten Gehirnbereich ausgehen. Die Frontallappenepilepsie ist nach der Temporallappenepilepsie die zweithäufigste fokale Epilepsieform. Dieser Artikel beleuchtet die chirurgische Behandlung der Frontallappenepilepsie, einschließlich diagnostischer Herausforderungen, Operationsstrategien und Erfolgsaussichten.
Herausforderungen bei der Diagnose und Lokalisation
Die prächirurgische Abklärung einer Frontallappenepilepsie stellt häufig eine diagnostische Herausforderung dar. Die Schwierigkeit der genauen Lokalisation eines frontalen Anfallsursprunges schlägt sich in der stark variierenden postoperativen Anfallsfreiheit von 20 % bis zu 70 % nieder. Einer der wichtigsten Gründe dafür ist die hohe Zahl an Patienten, die keine spezifische epileptogene Läsion aufweisen. Die Frontallappenepilepsien werden entsprechend der Lokalisation der epileptogenen Zone in laterale, mesiale und basale Frontallappenepilepsien eingeteilt. Die lateralen frontalen Bereiche werden in einen präfrontalen, prämotorischen und zentralen (rolandischen) Bereich unterteilt, welche 3 funktionell wichtige Bereiche enthalten - 1) beidseitig den primären motorischen Kortex, und 2) das supplementäre motorische Areal (SMA) sowie 3) die Broca-Sprachregion der dominanten Hemisphäre.
Die Semiologie der Frontallappenepilepsie ist vielfältig, und somit sind die Bemühungen um eine präzise Lokalisation und Klassifizierung mit großen Herausforderungen verbunden, welche in vielen Fällen nur durch die Anwendung invasiver Diagnostik mit Implantation unterschiedlicher Tiefen- oder subduralen Elektroden gelöst werden können.
Bedeutung nicht-invasiver Verfahren
Unterschiedliche nichtinvasive Verfahren sowie deren Kombinationen können die Lokalisation der epileptogenen Zone in MRT-negativen Patienten verbessern. So konnte die Arbeit von Moeller et al. zeigen, dass die Kombination aus EEG, fMRT, SPECT und PET die Lokalisierung der epileptogenen Zone positiv beeinflussen kann. Auch die Einführung der MAP-Analyse (Morphometric Analysis Programm) hat die Detektionsrate kleiner FCDs erhöht. Trotzdem bleibt eine Vielzahl an Patienten ohne eine wegweisende Läsion und benötigt somit eine weiterführende invasive Abklärung.
Invasive Abklärung
Grundsätzlich existieren 2 Hauptstrategien, um die Planung und Implantation von Elektroden zur invasiven Abklärung des Frontallappens durchzuführen. Die erste Möglichkeit ist eine umfangreiche invasive Diagnostik mit mehreren Tiefen- oder subduralen Elektroden, welche das Ziel haben, die vermutete epileptogene Zone zu charakterisieren. Die zweite Option ist die Anwendung weniger Elektroden, welche eine bereits lokalisierte epileptogene Zone nur bestätigen oder verwerfen sollen. Die zweite Strategie entspricht dem sog. „Go/No-Go“-Prinzip, bei dem die von den Elektroden gelieferten Informationen eine resektive Operation nur triggern oder verwerfen sollen.
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Der Trend zur Implantation von Tiefenelektroden setzt sich fort, obwohl subdurale Grids und Streifen bei der invasiven Abklärung von Frontallappenepilepsien nach wie vor nützlich sein können. Insbesondere bei Patienten mit frontomesialer Epilepsie stellen die interhemisphärischen subduralen Streifenelektroden eine gute Möglichkeit zum Nachweis einer epileptogenen Zone dar. Subdurale Elektroden können große kortikale Bereiche abdecken und sind insbesondere bei der Kartierung von Hirnarealen mit hoher Funktionalität sehr nützlich.
Chirurgische Strategien bei Frontallappenepilepsie
Frontallappenresektionen unterscheiden sich in mehreren Aspekten von den chirurgisch klar definierten temporomesialen oder temporalen Resektionen v. a. durch die Tatsache, dass die epileptogene Zone unterschiedliche Kortexregionen betreffen kann. Deshalb ist die Formulierung einer Operationsstrategie oft deutlich schwieriger als bei den weitgehend standardisierten temporalen Resektionen, insbesondere für Patienten, die in der bildgebenden Diagnostik keine sichtbare Läsion aufweisen und keine eindeutig lokalisierenden elektroenzephalographischen Befunde haben. Eine weitere große Herausforderung ergibt sich zusätzlich durch die häufig enge Beziehung des epileptogenen Areals zu eloquenten Kortexarealen (z. B. Motorik oder Sprache).
Verschiedene Resektionsformen
Frontallappenresektionen umfassen komplette Lobektomien, erweiterte Läsionektomien und diskonnektive Operationen. Die komplette Resektion des Frontallappens ist eines der standardisierten Verfahren für die chirurgische Behandlung der Frontallappenepilepsie. Nach festen anatomischen Orientierungspunkten kann eine Frontallappenresektion mit geringer Komplikationsrate durchgeführt werden. Wen et al. haben vor Kurzem eine Arbeit veröffentlicht, in der die einzelnen Schritte während der Operation beschrieben wurden. Sie zeigen die Möglichkeiten auf, die Resektion so durchzuführen, dass die Öffnung des Vorderhorns des Seitenventrikels vermieden wird und die SMA-Region bei Bedarf geschont wird. Obwohl die Resektion der SMA-Region insbesondere in der dominanten Hemisphäre zu länger bestehenden neurologischen Defiziten führen kann, wurde in einer aktuellen Studie von Kasabeh et al. berichtet, dass sich die verschlechterte neurologische Funktion 6 Monate nach der Operation vollständig erholte. Allerdings beinhaltete die Studienpopulation v. a.
Frontallappendiskonnektion
Vor Kurzem wurde eine neue Technik der Frontallappendiskonnektion vorgeschlagen und detailliert beschrieben. Die Idee dieses Verfahrens besteht darin, die Verbindung des Frontallappens zum restlichen Gehirn zu durchtrennen und so typische Komplikationen zu vermeiden, die mit großvolumigen Resektionen verbunden sind. In einer der ersten Serien wurde über 16 Patienten berichtet, die sich diesem Verfahren unterzogen. Eine Anfallsfreiheit konnte bei der Hälfte der Patienten erreicht werden.
Erweiterte Läsionektomien
Neben den bereits erwähnten großen und ausgedehnten Operationen bestehen die meisten Resektionen bei Frontallappenepilepsie aus erweiterten Läsionektomien der vermuteten epileptogenen Zone. Der oben beschriebenen Anatomie folgend, können Resektionen innerhalb des Frontallappens in 1) polar, 2) lateral/Konvexität, 3) orbitofrontal, 4) mesial frontal/SMA und 5) zentral motorisch eingeteilt werden, wobei der letzte Bereich häufig als „Rolandischer Kortex“ bezeichnet und häufig als Teil der „Zentrallappenepilepsien“ behandelt wird. Diese anatomische Klassifizierung wurde durch eine umfassende anatomisch-elektroklinische Klassifizierung unterstützt und bestätigt. Dafür wurde eine Clusteranalyse von 54 Patienten, die während der präoperativen Untersuchung mittels invasiver EEG untersucht wurden, durchgeführt. Die Autoren fanden 4 verschiedene Cluster mit unterschiedlichen semiologischen und EEG-Merkmalen, was die Heterogenität der Frontallappenepilepsie bestätigt und auf die Bedeutung der maßgeschneiderten Resektionen hinweist. Dies wird noch deutlicher, wenn die verschiedenen anatomischen Regionen in kleinere Unterregionen unterteilt werden, welche eigene elektroklinische Repräsentationen aufweisen können. So unterteilten Unnwongse et al. die mesialen Frontallappen in 4 weitere Unterregionen: a) frontales Cingulum, b) mittleres Cingulum, c) Prä-SMA und d) SMA. Diese Unterteilung scheint insbesondere dann wichtig zu sein, wenn das postoperative epileptologische Outcome herangezogen wird. Operationen innerhalb des Gyrus cinguli führten zu einer Anfallsfreiheit von 43 %, während eine erweiterte supracinguläre Resektion ein deutlich besseres Outcome mit 71 % Anfallsfreiheit zeigte. Für das Outcome nach Resektionen in der SMA-Region berichteten die Autoren von 55 % Anfallsfreiheit bei 22 Patienten. Die orbitofrontale Region scheint nach epilepsiechirurgischen Eingriffen mit 70,4 % Anfallsfreiheit die zufriedenstellendsten Ergebnisse zu liefern. Bei Patienten mit frontaler Epilepsie mit Beteiligung von Gyrus praecentralis sollte grundsätzlich entschieden werden, ob die Resektion den präzentralen Gyrus einschließen sollte, was ein größeres Risiko für dauerhafte neurologische Defizite birgt. Delev et al. berichteten über einen gutes epileptologisches Outcome mit 71 % ILAE 1 nach Resektionen mit Beteiligung des präzentralen Gyrus.
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Erfolgsaussichten und prognostische Faktoren
Die diagnostischen Schwierigkeiten und die Heterogenität der Operationen erklären auch, warum die Anfallsfreiheitsraten nach Resektion bei Frontallappenepilepsie zwischen 20 % und 70 % variieren. Im Jahr 2012 veröffentlichten Englot et al. eine Metaanalyse mit einer Zeitspanne von 20 Jahren über 1199 Patienten, welche aufgrund einer Frontallappenepilepsie operiert wurden. Wichtige prognostische Faktoren, die mit einer Anfallsfreiheit einhergingen, waren läsionelle Epilepsie und Läsionsnachweis in den präoperativen MRT. Darüber hinaus waren präzise und lokalisierte Resektionen (im Vergleich zu großen und „ungezielten“ Lobektomien) und die vollständige Resektion der epileptogenen Läsion ebenfalls mit einem besseren epileptologischen Outcome assoziiert.
Eine wichtige und interessante Tatsache ist, dass die meisten dieser Arbeiten über eine Anfallsfreiheit von mehr als 50 % berichteten. In einzelnen Fallserien, bei denen nur spezifische Subgruppen von Frontallappenresektionen untersucht wurden, reicht die Anfallsfreiheit sogar bis zu 70 %. Obwohl sich die prädiktiven Faktoren nicht einheitlich in allen Studien finden, gibt es eine Reihe von ziemlich konsistenten Ergebnissen: Eine sichtbare epileptogene Läsion im MRT, eine kürzere Dauer der Epilepsie und eine vollständige Resektion der epileptogenen Läsion stellen die wichtigsten prognostischen Faktoren dar, die mit einem günstigen Anfallsergebnis nach der Operation assoziiert sind.
Neuropsychologisches Outcome
Neben der Anfallsfreiheit stellt das neuropsychologische Outcome einen der wichtigsten Outcomeparameter dar. Hierzu konnten 2 Übersichtsarbeiten zeigen, dass eine Verschlechterung der kognitiven Funktion durchaus in 42 % der operierten Patienten auftreten kann. Am meisten gefährdet waren die Domäne der Intelligenz und der exekutiven Funktionen. Als Risikofaktoren wurden das hohe Patientenalter, eine fehlende MRT-Läsion und ein schlechtes Anfallsoutcome identifiziert. Bei den restlichen Patienten waren die postoperativen neuropsychologischen Ergebnisse entweder verbessert, unverändert oder zeigten ein Mischbild.
Zukünftige Entwicklungen
Trotz mittlerweile über 30 Jahren veröffentlichter Erfahrung bleibt die Chirurgie der Frontallappenepilepsie eine Herausforderung. Daher sind aktuelle und künftige Entwicklungen erforderlich, um sowohl das Anfallsgeschehen als auch die funktionellen Ergebnisse zu verbessern. Fortschritte in der Bildgebung und der zunehmende Einsatz von 7 T- oder 9,4 T-Hochfeld-MRT können die Entdeckungsrate epileptogener Läsionen erhöhen. Zusätzlich können weitere bildgebende Verfahren Informationen über das funktionelle und strukturelle Konnektom liefern und dazu beitragen, epileptogene Netzwerke zu identifizieren.
Alternative Behandlungsoptionen
Wenn bei Patient*innen keines der resektiven epilepsiechirurgischen Verfahren in Frage kommt, z.B. weil die epileptogene Zone zu ausgedehnt ist oder mit wichtigen funktionstragenden Hirngebieten überlappt, können palliative Verfahren erwogen werden. Diese führen zwar nicht zur Anfallsfreiheit, können aber zumindest eine Besserung der Anfallshäufigkeit bewirken. Dazu gehören vor allem die Behandlungsverfahren mit elektrischer Neurostimulation (Hirnschrittmacher).
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Vagusnervstimulation (VNS)
Bei der Vagusnervstimulation (VNS) wird der linke Nervus vagus im Halsbereich über einen implantierten Schrittmacher elektrisch stimuliert. Die Reizung erfolgt mit einem festen Schema, das vom Arzt oder von der Ärztin über ein Handheldgerät von außen programmiert werden kann. VNS führt bei etwa 30 bis 50 Prozent der behandelten Patient*innen (Responder) zu einer Verminderung der Anfallshäufigkeit um durchschnittlich 30 Prozent.
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