Epileptische Anfälle bei Hirnmetastasen: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Hirnmetastasen sind Tochtergeschwulste von Krebserkrankungen, die ihren Ursprung in anderen Organen haben. Diese Absiedlungen im Gehirn können eine Vielzahl von Symptomen verursachen, darunter auch epileptische Anfälle. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Hirnmetastasen, die Diagnoseverfahren und die verschiedenen Behandlungsstrategien.

Einführung

Für Patienten und ihre Angehörigen ist die Diagnose Hirnmetastasen oft ein Schock. Bereits durch die Krebserkrankung belastet, stellt das Auftreten von Metastasen einen erneuten Tiefschlag dar. Hirnmetastasen sind Absiedlungen von Tumoren, die zunächst in einem anderen Organ entstanden sind und dort einen sogenannten Primärtumor gebildet haben. Von diesem ursprünglichen Tumor können Krebszellen über Blut- oder Lymphbahnen abwandern, sich in einem weiteren Organ vermehren und eine Metastase (Tochtergeschwulst) bilden. Diese Geschwulst enthält Zellen des Primärtumors und nicht des sie umgebenden Gewebes. In das Gehirn gelangen wandernde Tumorzellen über die Blutbahnen.

Ursachen von Hirnmetastasen

Hirnmetastasen entstehen, wenn sich Krebszellen von einem Primärtumor lösen und über den Blutkreislauf ins Gehirn gelangen. Dort können sie sich ansiedeln und zu Tochtergeschwülsten heranwachsen. Besonders häufig treten Hirnmetastasen bei bestimmten Krebsarten auf:

• Lungenkrebs (Bronchialkarzinom): Laut der deutschen Hirntumorhilfe gehen aufgrund der Häufigkeit der zugrunde liegenden Krebserkrankung 40 - 60 % der Hirnmetastasen auf ein Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) zurück.
• Brustkrebs (Mammakarzinom): Brustkrebs ist für ungefähr 15 bis 20 Prozent der Hirnmetastasen verantwortlich, berichtet die Deutsche Krebsgesellschaft. Besonders oft treten sie bei Frauen mit einem HER2-positven oder triple-negativen Brustkrebs (TNBC) auf.
• Schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom): 10- 15 % der Hirnmetastasen gehen auf ein malignes Melanom (schwarzer Hautkrebs) zurück.
• Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs)
• bösartige Tumoren im Verdauungstrakt
• bösartige Tumoren im Harntrakt

In 10 - 20 % der Fälle ist der Primärtumor nicht bekannt.

Die Wahrscheinlichkeit für die Bildung einer Metastase im Gehirn ist bei einigen fortgeschrittenen Krebserkrankungen gar nicht niedrig. Bei etwa 45 % der Patienten mit malignem Melanom oder kleinzelligem Bronchialkarzinom treten im Laufe der fortgeschrittenen Erkrankung eine oder mehrere Metastasen im Gehirn auf.

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Epileptische Anfälle als Symptom von Hirnmetastasen

Epileptische Anfälle können ein erstes Anzeichen für Hirnmetastasen sein. Besonders erschreckend für alle Beteiligten ist die Situation, wenn sich eine Hirnmetastase durch das Auftreten eines epileptischen Anfalls äußert. Dieser kann ganz unterschiedlich ablaufen: Bei einigen Patienten kommt es zu Bewusstlosigkeit, Krämpfen und Zuckungen am ganzen Körper. Andere behalten das Bewusstsein, es kommt zu Verkrampfungen an nur einem Arm oder Bein. Hat eine Person noch nie zuvor einen epileptischen Anfall gehabt, sollte sofort ein Arzt zur weiteren Abklärung aufgesucht werden.

Epileptische Anfälle treten oft bei Patienten mit Hirnschädigungen auf, zum Beispiel nach Schädel-Hirn-Trauma, nach Operationen oder nach Bestrahlungen am Kopf. Sie können auch bei Hirntumoren, Hirnmetastasen oder bei erhöhtem Hirndruck entstehen. Andere Gründe können eine Entzündung oder Stoffwechselerkrankung sein, die sich auf die Funktion der Gehirnzellen auswirken. Wenn die Anfälle länger als fünf Minuten dauern oder gehäuft auftreten, sollte möglichst rasch der Arzt informiert werden: Er wird dann in der Regel ein Medikament, ein sogenanntes Antikonvulsivum, verabreichen.

Bei etwa jedem zehnten Krebspatienten verursachen laut Aussage der Deutschen Krebsgesellschaft Hirnmetastasen Symptome, bevor der Primärtumor bekannt ist. Bei ihnen liegen also schon bei der Erstdiagnose der Krebserkrankung Absiedlungen im Gehirn vor.

Diagnose von Hirnmetastasen

Für die Diagnose von Hirnmetastasen gibt es verschiedenen Untersuchungen. Die Untersuchung auf Hirnmetastasen erfolgt häufig dann, wenn bereits eine andere Krebserkrankung festgestellt wurde und der Arzt abklären will, ob sich Metastasen im Gehirn gebildet haben. Manchmal klagen Betroffene bereits über Hirntumor-Symptome, ohne dass eine Krebserkrankung diagnostiziert ist. Der Arzt stellt sie dann erst im Zuge der Untersuchungen fest.

• Neurologische Untersuchung: Im Rahmen einer neurologischen Untersuchung fahnden Ärztinnen und Ärzte nach Hinweisen für einen erhöhten Hirndruck oder Störungen der Bewegungen, Reflexe sowie des Denkens, der Wahrnehmung oder Aufmerksamkeit (kognitive Beeinträchtigungen). Der Arzt prüft, ob es neurologische Fehlfunktionen gibt, und testet auf Reflexe, Veränderungen in den Bewegungen und schaut, ob das Denkvermögen (kognitive Funktionen) beeinträchtigt sind.
• Bildgebende Verfahren: Bildgebende Verfahren können Hirnmetastasen meist sichtbar machen. Dazu gehören zum Beispiel:
  • Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) - eine Methode, die mit starken Magnetfeldern arbeitet und das Gehirn „scheibchenweise“ aufnimmt, es entstehen detaillierte Schnittbilder. Die MRT ist empfindlicher und kann kleinere Veränderungen besser aufspüren als die Computertomografie (CT). Somit werden oft mehrere Hirnmetastasen gefunden.
  • Computertomografie (CT) - eine Untersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Wie bei der MRT entstehen bei einer CT hochaufgelöste Schnittbilder.
  • Positronenemissionstomografie (PET) - die Untersuchung macht Bereiche sichtbar, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist (zum Beispiel Krebszellen).
• Biopsie: Dabei werden Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich entnommen und danach im Labor unter dem Mikroskop analysiert. Das Vorhandensein oder Fehlen besonderer Merkmale von Krebszellen (molekularbiologische Marker) lässt sich anhand der Gewebeprobe nachweisen, was für die Therapie von Bedeutung sein kann. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist jedoch belastend für die Betroffenen. Für die genauere Beurteilung des Tumors entnimmt der Arzt mitunter Gewebeproben (Biopsie). Im Mikroskop lassen sich Veränderungen der Zellen genau betrachten und so der Schweregrad des Tumors bereits eingrenzen.
• Zusätzliche Untersuchungen: Zusätzliche Blut- und Hirnwasseruntersuchungen geben Aufschluss über bestimmte Substanzen, die Tumorzellen absondern (Tumormarker).Außerdem führt der Arzt sogenannte molekularpathologische Untersuchungen durch, über die sich detaillierte Aussagen darüber treffen lassen, was genau im Inneren der Zellen gestört ist.

Behandlung von Hirnmetastasen

Wenn Hirnmetastasen bei Brustkrebs diagnostiziert wurden, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die Therapien können oft die Prognose und Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Die Behandlung von Hirnmetastasen sollte ein interdisziplinäres Behandlungsteam übernehmen. Dabei arbeiten Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachrichtungen eng zusammen. Das Team legt für jede Frau mit metastasiertem Brustkrebs und Hirnmetastasen individuell die bestmögliche und am wenigsten belastende Therapie fest. Am besten geschieht dies in einem Tumorboard, an dem Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachgebieten teilnehmen. Beispiele: Neurologie, Neuroonkologie, Neurochirurgie, Strahlentherapie, Neuroradiologie, Pathologie. So lässt sich oft eine maßgeschneiderte Behandlung für jede Frau festlegen.

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Linderung der Symptome

Zunächst steht die Linderung der Symptome im Vordergrund, um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen. Da Symptome oftmals durch Ödeme ausgelöst werden, kommen zunächst Medikamente mit abschwellender Wirkung zum Einsatz.

• Kortikosteroide (Kortison): Hirnmetastasen können ein Hirnödem und Schwellungen verursachen. Dadurch steigt der Hirndruck. Dieser kann wiederum verschiedene Symptome mit sich bringen. Die wichtigste Therapiemaßnahme ist, den erhöhten Hirndruck durch Steroide (Kortison) zu senken (meist als Tablette). Das Hirnödem lässt sich durch diese Behandlung vermindern. Meist tritt schon nach wenigen Stunden eine Besserung auf oder die Symptome verschwinden ganz.
• Antiepileptika (Antikonvulsiva): Manche erleben aufgrund der Hirnmetastasen epileptische Anfälle (Krampfanfälle). Dann können sogenannte Antikonvulsiva oder Antiepileptika helfen. Patienten, die unter epileptischen Krampfanfällen leiden, werden mit Antikonvulsiva („Antiepileptika“) behandelt. Wenn in den nächsten Monaten nach dem Krampfanfall kein weiterer epileptischer Anfall auftritt, können Ärztinnen und Ärzte das Medikament wieder „ausschleichen“. Das heißt: Sie verringern die Dosis des Medikaments schrittweise und setzen es schließlich ab. Wenn der metastasierte Brustkrebs jedoch fortschreitet und erneut Symptome auftreten, lässt sich das Antikonvulsivum eventuell dauerhaft anwenden.

Medikamentöse Therapie

Medikamente spielen bei der Therapie von Hirnmetastasen bei einem Mammakarzinom eine wesentliche Rolle. Ärztinnen und Ärzte setzen hier die gleichen Arzneimittel ein, die auch bei der Behandlung von Metastasen in anderen Organen aufgrund einer Brustkrebserkrankung helfen können. Bei einem Mammakarzinom können sich Metastasen nicht nur im Gehirn, sondern auch in den Knochen, in der Leber oder Lunge bilden. Seltener entstehen die Tochtergeschwulste in der Haut.

• Die Medikamente greifen die Krebszellen an verschiedenen „Schwachpunkten“ an. Sie blockieren zum Beispiel Signalwege, die für die Teilung und Vermehrung der Krebszellen wichtig sind. Andere Arzneimittel aktivieren das Immunsystem, damit es wieder selbst gegen die Krebszellen vorgeht.
• Solche zielgerichtet wirkenden Medikamente (engl. „targeted therapy“) kommen infrage, wenn die Tumorzellen bestimmte Merkmale aufweisen.
• Medikamente lassen sich entweder als alleinige Behandlung gegen Hirnmetastasen einsetzen. Sie sind aber auch mit anderen Therapien kombinierbar, etwa mit der Strahlentherapie (Ganzhirnbestrahlung) oder Radiochirurgie (eine Variante der Strahlentherapie). Daneben spielen noch andere Krebsmedikamente wie die Antihormontherapie und Chemotherapie eine wesentliche Rolle.
• Das Problem der Chemotherapie kann jedoch sein, dass aufgrund der Blut-Hirn-Schranke nicht genügend Zytostatika bei den Hirnmetasen ankommen.

Mittlerweile gehört auch die medikamentöse Therapie zu den zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten bei einigen Patienten mit Hirnmetastasen. Dies ist besonders den Fortschritten in der Entwicklung der sogenannten zielgerichteten Therapien zu verdanken. Dies sind Therapien, die spezifisch gegen den Krebs wirken, weil sie auf molekulare Eigenschaften von Krebszellen abzielen, die nur diesen, nicht oder kaum jedoch gesunden Körperzellen eigen sind. Bei einigen Krebserkrankungen (z. B. HER2-positiver Brustkrebs, nicht-kleinzelliger Lungenkrebs mit EGFR- oder ALK-Mutationen oder malignes Melanom mit BRAF-Mutationen) sind sie bereits das Mittel der Wahl. Die Datenlage für die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Hirnmetastasen ist jedoch häufig schlechter. Patienten mit Hirnmetastasen sind meist von der Teilnahme an klinischen Studien ausgeschlossen. Zu den oben genannten Tumorarten gibt es jedoch bereits Studien an Patienten mit Hirnmetastasen, die zeigen, dass die zur Behandlung des Primärtumors verwendeten zielgerichteten Medikamente zum Teil auch die Hirnmetastasen bekämpfen. Sollte es sich um einen hormonempfindlichen Primärtumor handeln (z. B. Brustkrebs), kommt eventuell eine Antihormontherapie in Frage. Auch Immuntherapien, die die körpereigene Abwehr wieder mobilisieren, konnten in Studien die Überlebenszeiten bei bestimmten Patientengruppen signifikant verlängern.

Operation

Bei Hirnmetastasen kann in manchen Fällen auch eine Operation infrage kommen.

• Ärztinnen und Ärzte nutzen die OP einerseits zur Diagnostik, um die besonderen Eigenschaften der Krebszellen zu bestimmen. Metastasen im Gehirn können andere biologische Merkmale besitzen als Tochtergeschwulste an einer anderen Stelle des Körpers. Dies kann wiederum für die Therapie wichtig sein. So kann zum Beispiel in einer Hirnmetastase der Rezeptorstatus (HER2, Hormonrezeptoren) anders sein als im Ursprungstumor in der Brust. Ob eine Metastase besondere Merkmale besitzt und welche das genau sind - das versucht man, im Rahmen der OP herauszufinden.
• Die Operation eignet sich andererseits auch zur Therapie von Hirnmetastasen. Ärztinnen und Ärzte versuchen dabei, die Metastasen im Gehirn chirurgisch zu entfernen. Die Überlebenszeit kann sich dadurch verlängern lassen. Die OP besitzt außerdem eine palliative Wirkung.

Die Operation von Hirnmetastasen ist ein Eingriff im äußerst empfindlichen Gehirn, der mit einigen Risiken behaftet ist. Möglich sind zum Beispiel eine Hirnschwellung, Blutungen oder anschließende Funktionsstörungen des Gehirns. Den Eingriff sollte immer ein Behandlungsteam durchführen, das viel Erfahrung mit dieser Art der Operation hat (Neurochirurgie). Außerdem sollten Ärztinnen und Ärzte die Entscheidung für oder gegen eine OP immer im Einzelfall gut abwägen.

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Strahlentherapie

Die Strahlentherapie schädigt die Erbsubstanz der Zellen, sodass die Zellteilung aufhört und die Zellen absterben.

• Radiochirurgie (stereotaktische Bestrahlung): Die Radiochirurgie (auch stereotaktische Bestrahlung) ist eine Bestrahlungsmethode, die sehr zielgenau wirkt. Sie heißt daher auch „Operation ohne Messer“ oder „Operation mit Strahlen“. Dabei wird die gesamte, zuvor errechnete Strahlendosis als Einzeldosis verabreicht. Bei einer „herkömmlichen“ Strahlentherapie (Radiotherapie) sind es dagegen mehrere einzelne Fraktionen in mehreren Sitzungen. Die Radiochirurgie kann eine Alternative zur OP von Hirnmetastasen sein. Sie wirkt sowohl bei strahlenempfindlichen (radiosensitiven) als auch bei strahlenunempfindlichen (radioresistenten) Tumoren. Im Vergleich zur Operation besitzt sie einige Vorteile. Sie wird eine hohe Strahlendosis punktgenau auf die Metastase ausgerichtet. Die genaue Lokalisation wird zuvor mittels MRT bestimmt. Eine punktgenaue Bestrahlung schont das umliegende Hirngewebe und kann in wenigen Behandlungstagen meist ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden. Die stereotaktische Strahlentherapie kann in jeder Hirnregion und dadurch auch bei inoperablen Metastasen eingesetzt werden. Die gezielte Bestrahlung kommt in der Regel auch nach einer Operation als ergänzende Therapie zum Einsatz. Durch die Bestrahlung sollen vereinzelte Tumorzellen, die möglicherweise nach der Operation im Gehirn verblieben sind, abgetötet werden. Damit soll ein Rückfall verhindert werden.
• Ganzhirnbestrahlung: Die Bestrahlung des gesamten Gehirns (Ganzhirnbestrahlung) ist meist die Standardtherapie bei mehreren (multiplen) Hirnmetastasen. Einzelne (singuläre) Hirnmetastasen werden heute nämlich seltener diagnostiziert. Die MRT ist empfindlicher und kann kleinere Veränderungen besser aufspüren als die Computertomografie (CT). Somit werden oft mehrere Hirnmetastasen gefunden. Wenn sich eine einzelne Hirnmetastase nachweisen lässt, beweist dies, dass der Tumor die Fähigkeit zur Metastasierung ins Gehirn besitzt. Ärztinnen und Ärzte müssen mit weiteren mikroskopisch kleinen Veränderungen im Gehirn rechnen, die auf MRT-Bildern nicht sichtbar sind. Bei vielen Patienten verbessert die Ganzhirnbestrahlung die neurologischen Symptome und die Lebensqualität.

Fahreignung bei Hirntumoren und zerebralen Metastasen

Hirneigene Tumoren und Metastasen sind häufige Ursachen symptomatischer Epilepsien. Epileptische Anfälle, neurologische und neuropsychologische Defizite können die Fahreignung beeinträchtigen. Das Auftreten epileptischer Anfälle hängt von der Tumorentität, -dignität und -lokalisation ab. Die Fahreignung bei Hirntumoren und zerebralen Metastasen vor dem Auftreten epileptischer Anfälle ist nicht explizit geregelt.

Leben mit Hirnmetastasen

Die Diagnose Hirnmetastasen ist psychisch belastend. Betroffene und ihre Angehörigen müssen zudem damit rechnen, dass sich die Krankheitssituation und damit auch der gesundheitliche Zustand rasch ändern können. Dies gilt vor allem, wenn die Erkrankung zu Lähmungen führt oder weitere Symptome die Selbständigkeit im Alltag gefährden. Eine wichtige Anlaufstelle für Patientinnen und Patienten mit Hirnmetastasen sind Selbsthilfegruppen. Sie bieten praktisches Wissen, Alltagserfahrungen und Unterstützung in schwierigen und belastenden Situationen.

Prognose

Meistens entwickeln sich erst in einem späten Krebsstadium Hirnmetastasen. Lebenserwartung und Krankheitsverlauf hängen daher auch von der Grunderkrankung des Betroffenen ab. Ist das ursächliche Krebsleiden gut behandelbar, überleben die Betroffenen meistens länger. Außerdem gilt es als gutes Zeichen, wenn Hirnmetastasen erst lange Zeit nach der Krebsdiagnose auftreten. Jüngere Erkrankte und solche mit einem relativ guten Gesamtzustand haben meistens eine höhere Lebenserwartung. Bei multiplen Hirnmetastasen ist die Prognose in der Regel schlechter als bei einer einzelnen Tochtergeschwulst. Insgesamt beträgt die Lebenserwartung bei Patienten mit Hirnmetastasen nur drei bis sechs Monate. Etwa zehn Prozent der Betroffenen überleben die ersten zwölf Monate nach der Diagnose, nur einzelne Patienten leben noch mehrere Jahre mit ihrer Erkrankung. Etwa die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an ihrer primären Tumorerkrankung und nicht unbedingt an den Hirnmetastasen.

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