Das Glaukom, im Volksmund als „Grüner Star“ bezeichnet, ist eine der häufigsten Erkrankungen des Sehnervs und eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen weltweit. Charakteristisch ist ein kontinuierlicher Nervenfaserverlust, was sich am Sehnervenkopf als eine zunehmende Aushöhlung bemerkbar macht. Um Erkrankungen der Augen früh erkennen und behandeln zu können, ist eine genaue Bewertung des Sehnervs für die Diagnose, Überwachung und Behandlung des Glaukoms von entscheidender Bedeutung.
Bedeutung der Sehnerv-Untersuchung
Der Sehnerv - Nervus opticus - leitet Signale vom Auge an das Gehirn. Das Gehirn interpretiert die Signale so, dass für uns ein Bild entsteht. Wenn der Sehnerv geschädigt ist, werden weniger oder falsche Signale übertragen. Dies beeinträchtigt das Sehvermögen.
Früherkennung und Diagnose: Veränderungen am Sehnerv sind oft eines der ersten Anzeichen für Glaukom. Durch die Untersuchung des Sehnervs können strukturelle Aspekte wie die Größe und Form der Papille, das Verhältnis der Vertiefung in der Papille zur Gesamtfläche der Papille (Cup zu Disc Ratio [C/D-Ratio]) im Verhältnis zur Größe der Papille, die Konfiguration und Tiefe der Exkavation, die Konfiguration des neuroretinalen Randsaums, die Position des Ausgangs des zentralen Netzhautgefäßstamms, das Vorhandensein und die Lokation einer Papillenrandblutung, Defekte der retinalen Nervenfaserschicht sowie Konfiguration und Ort einer parapapillären chorioretinalen Atrophie festgestellt werden.
Überwachung des Krankheitsverlaufs: Die regelmäßige Bewertung des Sehnervs ist entscheidend, um den Verlauf des Glaukoms zu überwachen. Durch den Vergleich von Sehnervenuntersuchungen im Laufe der Zeit können strukturelle Veränderungen erkannt werden und damit die Effektivität der Behandlung beurteilt werden.
Beurteilung der Sehfunktion: Der Zustand des Sehnervs korreliert eng mit der Sehfunktion. Schädigungen am Sehnerv führen zu entsprechenden Gesichtsfeldausfällen.
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Therapeutische Entscheidungen: Die Informationen, die aus der Bewertung des Sehnervs gewonnen werden, beeinflussen die Wahl der Behandlungsmöglichkeiten. Die zentrale Rolle bei Therapieentscheidungen kommt der Gesichtsfelduntersuchung zu, strukturelle Untersuchungen können aber solche Entscheidungen unterstützen. Die Erhaltung des Sehnervs und die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs sind Hauptziele bei der Behandlung des Glaukoms. Das Verständnis des Sehnervs und seiner Rolle beim Glaukom ist entscheidend, um die Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung dieser Augenerkrankung besser zu verstehen. Der Sehnerv ist ein Teil des visuellen Systems und überträgt visuelle Informationen vom Auge zur Weiterverarbeitung im Gehirn. Die Schädigung des Sehnervs manifestiert sich klinisch als Veränderungen im Sehnervenkopf und Verlust von Nervenfasern.
Wann ist eine Sehnerv-Untersuchung sinnvoll?
Am häufigsten wird der Sehnerv durch zu hohen Augeninnendruck geschädigt. Viele ältere Menschen weisen einen zu hohen Augendruck auf und sind gefährdet, eine dauerhafte Sehstörung zu erleiden, die durch Sehhilfen nicht korrigiert werden kann. Wenn in der Familie jemand an grünem Star leidet, sollte man auf jeden Fall regelmäßige augenärztliche Sehnerv-Untersuchungen durchführen lassen - mit einer Messung des Sehnervs. Auch Diabetes und Hypertonie sind Risikofaktoren, da beide Erkrankungen Auswirkungen auf die Blutgefäße haben.
Untersuchungsmethoden des Sehnervs
Für die Beurteilung des Sehnervenkopfes stehen unterschiedliche Methoden zur Verfügung.
Untersuchung des vorderen Augenabschnittes
Der vordere Augenabschnitt wird mit einer Spaltlampe untersucht. Der Augenarzt kann dabei mit Hilfe eines Lichtspaltes und unterschiedlichen Vergrößerungen untersuchen. Es gibt viele Veränderungen, die im Bereich des vorderen Augenabschnittes hinweisend auf ein Glaukom sein können. So kann z.B. feines Material auf der Linsenvorderfläche abgelagert sein (beim Pesudoexfoliationsglaukom oder auch PEX-Glaukom), oder es bestehen Lücken im Pigmentblatt der Iris (so genanntes Kirchenfensterphänomen beim Pigmentdispersionsglaukom) oder Risse in den tieferen Hornhautschichten (Risse in der Descemet Membran beim angeborenen Glaukom).
Untersuchung des Kammerwinkels
Man unterscheidet das Offenwinkelglaukom vom Winkelblockglaukom. Die Unterscheidung beruht auf der Konfiguration des Kammerwinkels. Der Hauptabfluss des Kammerwassers aus dem Auge erfolgt über diesen Kammerwinkel und das so genannte Trabekelwerk. Das Trabekelwerk besteht aus feinen Poren ähnlich wie bei einer Kaffeefiltertüte durch die das Kammerwasser abfließt.
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Mit der so genannten Gonioskopie kann man den Kammerwinkel beurteilen. Nach Gabe eines Betäubungstropfens wird ein Kontaktglas, ein so genanntes Gonioskop, auf das Auge aufgesetzt. Durch einen Umlenkspiegel innerhalb dieses Kontaktglases kann der Augenarzt genau den Kammerwinkel sehen. Man kann unterschiedliche Strukturen, wie. Z. B. das Trabekelmaschenwerk identifizieren und die Weite des Kammerwinkels abschätzen. Auch andere strukturelle Veränderungen des Kammerwinkels sind sichtbar.
Biomikroskopie
Der Sehnervenkopf mit der angrenzenden Nervenfaserschicht sollte bei jedem Patienten beurteilt werden. Hierfür wird mit einer speziellen Lupe oder einem Kontaktglas der Sehnerv so vergrößert, dass er ausreichend beurteilt werden kann. Bei der Untersuchung mit der Lupe sitzt der Patient meist an der Spaltlampe und die Lupe wird vor das Auge gehalten, ohne das Auge zu berühren. Bei der Kontaktglasuntersuchung wird nach Gabe eines Betäubungstropfens ein Glas auf das Auge aufgesetzt. Bei beiden Untersuchungen ist es hilfreich, mittels Augentropfen die Pupille weit zustellen, um den Sehnervenkopf besser beurteilen zu können.
Bei dem Sehnerven unterscheidet man den so genannten Randsaum von der Exkavation. Typischerweise sind die Nervenfasern ringförmig am Rand des Sehnervenkopfes angeordnet. Dieser Ring entspricht dem Randsaum. Im Zentrum dieses Ringes ist eine kleine Lücke, in der sich auch beim Gesunden keine Nervenfasern befinden. Diese Lücke nennt man Exkavation. Im Rahmen der Glaukomerkrankung kommt es zu einem Untergang von Sehnervenfasern. Dadurch kommt es zu einer Vergrößerung der Exkavation. Diese Vergrößerung der Exkavation sieht für das Glaukom charakteristisch aus. Hierbei muss auch die Größe des Sehnerven mit berücksichtigt werden. Zusätzlich sind weitere Veränderungen, wie z.B. eine Abnahme der Nervenfaserschicht oder so genannte Papillenrandblutungen sichtbar, die ebenfalls einen hohen diagnostischen Wert bei der Glaukomerkrankung aufweisen.
Der erhobene Befund wird notiert, gezeichnet oder mit einem Foto oder einem anderen Messgerät dokumentiert, um dann im Verlauf Veränderungen nachweisen zu können.
Stereofotografie
Bei der Stereofotografie wird der Sehnerv aus 2 unterschiedlichen Winkeln fotografiert. Mit speziellen Stereobetrachtern können diese Fotos so betrachtet werden, dass eine künstliche Dreidimensionalität entsteht. So lässt sich der Sehnerv in seiner räumlichen Struktur genau betrachten und beurteilen. Durch den Vergleich von Aufnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten kann einer Zunahme der glaukomatösen Sehnervenschädigung entdeckt werden.
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Heidelberg Retina Tomograph (HRT)
Der Heidelberg Retina Tomograph (HRT) ist ein computergestütztes optisches System, das den Sehnerven genau vermessen kann. Das kameraähnliche Gerät tastet mit einem sehr schwachen Laserstrahl die Oberflächenkonfiguration des Sehnervenkopfes ab. Anhand der Messdaten kann eine dreidimensionale Analyse des Sehnervenkopfes erfolgen. Man erhält so eine Art dreidimensionale Landkarte vom Sehnervenkopf. Mit diesem Laserscanner können schon geringste Veränderungen entdeckt werden. Ferner können mit Hilfe einer Datenbank Teilbefunde mit Normdaten verglichen werden. Da alle Aufnahmen gespeichert werden, können Folgeuntersuchungen des gleichen Patienten nach mehreren Monaten mit den Erstaufnahmen verglichen werden, so dass z.B. ein Fortschreiten des Glaukomschadens erkannt werden kann. Bei der Untersuchung mit dem HRT liegt der Kopf auf einer Kinnstütze. Der Patient fixiert einen vorgegebenen Punkt. Durch einen Laserstrahl wird der Sehnerv "abgetastet" und ein Bild aufgenommen, das durch einen Computer weiter verarbeitet wird. Die Aufnahme eines Bildes dauert nur wenige Sekunden, während denen der Patient aufgefordert wird, nicht zu blinzeln. Insgesamt werden mehrere aufeinander folgende Bilder von jedem Auge angefertigt. Bei Patienten mit einer sehr engen Pupille kann es nötig sein, diese vor den Aufnahmen durch pupillenerweiternde Augentropfen zu vergrößern.
GDxVCC Laserpolarimetrie
Bei der Laserpolarimetrie mit dem GDxVcc erfolgt mit einem sehr schwachen Laserstrahl eine Dickenmessung der Nervenfaserschicht. Die Laserpolarimetrie erlaubt präzise und quantitative Messungen des empfindlichen Nervenfasergewebes. Dieses hochauflösende computergestütze System erlaubt Messungen der Nervenfaserschicht mit einer Auflösung genauer als 15 µm. So können schon geringste Veränderungen der Nervenfaserschicht nachgewiesen werden, die mit bloßem Auge noch nicht sichtbar sind. Die Messung können anhand einer Datenbank mit anderen Untersuchungen verglichen werden, um eine Einschätzung bezüglich einer Nervenfaserschädigung vornehmen zu können. Mit dieser Untersuchung kann auch eine Kontrolle der Nervenfaserschicht im zeitlichen Verlauf erfolgen. Da die Entwicklung des Glaukoms (Grüner Star) schon in der Frühphase mit einer Schädigung der Nervenfasern einhergeht, spielt die Beurteilung der Nervenfaserschicht in der Glaukom-Früherkennung eine wichtige Rolle. Bei der Untersuchung mit dem GDxVcc stützt sich der Kopf des Patienten am Gerät ab. Der Patient fixiert einen vorgegebenen Punkt. Durch einen Laserstrahl wird das gewünschte Netzhautareal "abgetastet" und ein Bild aufgenommen, das durch einen Computer weiter verarbeitet wird. Die Aufnahme eines Bildes dauert weniger als eine Sekunde, während denen der Patient aufgefordert wird, nicht zu blinzeln. Meist werden mehrere aufeinander folgende Bilder von jedem Auge angefertigt.
Ophthalmoskopie
- Direkte Ophthalmoskopie: Bei dieser Methode verwendet der Augenarzt ein direktes Ophthalmoskop, auch als Fundoskop bezeichnet. Es handelt sich um ein handgehaltenes Gerät mit einer Lichtquelle, einem Spiegel und einer Linse. Der Patient sitzt normalerweise in einem dunklen Raum und der Arzt lenkt das Licht des Ophthalmoskops in das Auge des Patienten, um den Augenhintergrund zu betrachten, einschließlich des Sehnervs, der Netzhaut und der Blutgefäße.
- Indirekte Ophthalmoskopie: Im Gegensatz zur direkten Methode verwendet die indirekte Ophthalmoskopie eine Lupe und eine Lichtquelle, um den Augenhintergrund zu betrachten. Der Augenarzt benutzt eine spezielle, schwächere Linse und eine Stirnlampe und betrachtet den Augenhintergrund des Patienten.
In beiden Fällen dienen diese Methoden dazu, auch den Sehnervenkopf zu untersuchen, um Anzeichen von Erkrankungen oder Veränderungen zu erkennen.
Fundusfotografie
Fundusfotografie spielt eine entscheidende Rolle bei der Bewertung und Überwachung von Glaukomen. Die moderne Fundusfotografie verwendet ausschließlich digitale Kameras, was eine digitale Dokumentation erlaubt. Es existieren sowohl Systeme, die Aufnahmen unter Mydriasis machen, als auch Systeme, die bei enger Pupille angewendet werden können. Obwohl erstere in der Regel bessere Bilder erzielen, haben sich in der Praxis weitgehend Funduskameras durchgesetzt, die Aufnahmen bei enger Pupille erlauben, da der zeitliche Aufwand geringer und der Patientenkomfort größer ist. In den letzten Jahren ist eine Tendenz zu Weitwinkelfunduskameras zu beobachten. Standardkameras erlauben normalerweise ein Darstellung von 50 Grad, während Weitwinkelfunduskameras 100 Grad oder mehr abbilden können. Für die Beurteilung des Sehnervenkopfes ist es wichtig, dass die Bilder die originale Farbinformation beinhalten.
Früherkennung von Glaukom: Fundusfotografie ermöglicht hochauflösende Bilder des Sehnervenkopfes und der Netzhaut.
Verlaufskontrolle und Überwachung: Fundusfotografie ermöglicht es, Veränderungen im Sehnervenkopf im Laufe der Zeit zu dokumentieren. Dies ist entscheidend, um den Fortschritt der Erkrankung zu überwachen und die Wirksamkeit der Glaukombehandlung zu beurteilen. Durch den Vergleich von aufeinanderfolgenden Fundusaufnahmen kann die Progression des Glaukoms dokumentiert und die entsprechende Behandlung angepasst werden.
Optische Kohärenztomographie (OCT)
Die optische Kohärenztomografie (OCT) generiert hochauflösende Querschnittsbilder der Netzhaut, des Sehnervs und anderer Augenstrukturen. Diese nichtinvasive Technik nutzt Kurzkohärenzinterferometrie, um detaillierte Bilder zu erstellen, die für die Diagnose und Überwachung von Augenerkrankungen äußerst wertvoll sind. Die OCT-Technologie hat die Augenheilkunde revolutioniert, indem sie eine detaillierte und präzise dreidimensionale Darstellung der Augenstrukturen ermöglicht. Sie ist zu einem unverzichtbaren Werkzeug für die Diagnose und Überwachung verschiedener Augenerkrankungen geworden. Im Gegensatz zur Fundusfotografie werden mittels OCT tiefenaufgelöste Schichtbilder erstellt (B-Scans), die zu volumetrischen Bildern zusammengesetzt werden können. Dabei kann eine sehr hohe Auflösung erzielt werden, die axial etwa 5 μm und lateral etwa 20 μm beträgt. Die Technik spielt eine zentrale Rolle bei der Glaukomdiagnose und der Progressionsanalyse.
OCT ermöglicht die Messung der retinalen Nervenfaserschichtdicke um den Sehnervenkopf herum, was für die Früherkennung und Überwachung von Glaukom äußerst wichtig ist. Die Quantifizierung basiert dabei auf dem Vergleich mit einer normativen Datenbank, wobei das Alter des Patienten in Betracht gezogen werden muss. Typischerweise wird die RNFS-Dicke zirkulär um den Sehnerv in Sektoren (z. B. nasaler, temporaler, oberer, unterer Sektor) gemessen. Bei Patienten mit Glaukom wird die OCT wiederholt angewendet, um Veränderungen der retinalen Nervenfaserschichtdicke im Laufe der Zeit zu verfolgen. Dies hilft dabei, den Progressionsverlauf der Erkrankung zu überwachen und die Behandlung entsprechend anzupassen.
Alternativ wurde die minimale Randbreite der Bruch-Membran-Öffnung (BMO-MRW) als Biomarker für das Glaukom vorgeschlagen. Der BMO-MRW misst den Mindestabstand von der Bruch-Membran-Öffnung zur inneren Grenzschicht (Chauhan et al.
Alternativ können modernere OCT-Systeme auch die Dicke der Ganglienzellschicht in Bildern der zentralen Netzhaut messen. Die Spezifität und Sensitivität der Ganglienzellschichtmessung ist etwa mit derjenigen der RNFS vergleichbar (Oddone et al. 2016). Generell gilt, dass die diagnostische Trennschärfe der OCT umso besser ist, je fortgeschrittener das Glaukomstadium ist (Wong et al. 2021). Diese kann weiter verbessert werden, falls anatomische Faktoren des Auges berücksichtigt werden (Chua et al. 2020; Chua et al. 2022) oder Künstliche Intelligenz eingesetzt wird (AlRyalat et al. 2023; Girard und Schmetterer 2020; Sreejith Kumar et al.
Die OCT-Progressionsanalyse, die in den meisten OCT-Geräten also Software angeboten wird, beinhaltet die regelmäßige Überwachung der retinalen Schichtdicke und anderer Parameter mittels optischer Kohärenztomografie. Durch den Vergleich von aktuellen OCT-Scans mit früheren Aufnahmen können signifikante Veränderungen im Verlauf des Glaukoms identifiziert werden.
Optische Kohärenztomografie-Angiografie (OCT-A)
Die optische Kohärenztomografie-Angiografie (OCT-A) ist eine erweiterte Form der OCT, die nicht nur hochauflösende Querschnittsbilder der retinalen Schichten liefert, sondern auch die retinale Mikrozirkulation bildlich darstellen kann, und zwar ohne die Notwendigkeit von intravenösen Farbstoffinjektionen wie bei der herkömmlichen Fluoreszein-Angiografie (FFA). Die OCT-A nutzt die Bewegung des Blutes als „Kontrastmittel“, um die Durchblutung der retinalen Gefäße sichtbar zu machen.
High-Tech Diagnostik der nächsten Generation
In der modernen Praxis wird modernste bildgebende Technik eingesetzt. Das REVO NX 130 OCT von Optopol ist das derzeit schnellste und modernste OCT auf dem Markt.
Mittels einer berührungslosen Untersuchung wird eine Art Fotografie vom inneren des Auges gemacht. Hierbei tastet ein ungefährlicher Laserstrahl die einzelnen Schichten ab. Mittels einem Hochleistungsrechner können diese Aufnahmen analysiert und dreidimensional zusammengesetzt werden.
Messung der Netzhaut mit den Darstellung der verschiedenen Schichten.
Die häufigsten schwerwiegenden Erkrankungen des Augenhintergrundes wie z.B. das Glaukom gehen mit Strukturveränderungen der mehrschichtigen Netzhaut einher. Diese Erkrankungen möglichst genau festzustellen und zu verfolgen ist die Aufgabe moderner apparativer Diagnostik in der Augenheilkunde.
Eine interen Datenbank mit Daten von vielen gesunden Menschen (Normdatenbank) lässt eine Vergleichsanalyse zu und kann gesunde von kranken Schichten farblich darstellen.
Zusätzlich werden diese Werte gespeichert und lassen sich im zeitlichen Verlauf vergleichen. Dieses hilft dem Patienten und dem Arzt, da eine Veränderung viel schneller als mit allen anderen Untersuchungsverfahren darstellbar ist.
Studien zur Wirksamkeit von OCT
Es gibt mehrere Studien, die die Wirksamkeit von OCT bei der Früherkennung und Überwachung von Glaukom und anderen Nervenerkrankungen im Auge belegen. Hier sind einige Beispiele:
- Die "Ocular Hypertension Treatment Study" (OHTS) aus dem Jahr 2002 zeigte, dass OCT eine höhere Empfindlichkeit bei der Erkennung von Glaukomveränderungen aufweist als andere herkömmliche Untersuchungsmethoden.
- Eine Studie aus dem Jahr 2006 mit dem Titel "Long-term reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measurements" zeigte, dass OCT-Messungen der Nervenfaserschichtdicke eine hohe Reproduzierbarkeit aufweisen und somit bei der Überwachung von Glaukom-Patienten hilfreich sein können.
- Eine 2013 veröffentlichte Studie mit dem Titel "Diagnostic accuracy of optical coherence tomography for diagnosing glaucoma: meta-analysis" zeigte, dass OCT eine hohe diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Glaukom aufweist und daher eine wertvolle Ergänzung zu anderen diagnostischen Tests darstellt.
- Eine 2015 veröffentlichte Studie mit dem Titel "The Role of Optical Coherence Tomography in Glaucoma Diagnosis and Management" stellte fest, dass OCT bei der Beurteilung der strukturellen Veränderungen im Auge von Patienten mit Glaukom eine wichtige Rolle spielt und sowohl bei der Diagnose als auch bei der Überwachung von Glaukom-Patienten hilfreich ist.
- "Optical Coherence Tomography Angiography Findings in Optic Neuropathy" von Sadiq et al. (2016) in JAMA Ophthalmology. Diese Studie untersucht die Anwendung von OCT-Angiographie bei der Diagnose von Optikusneuropathie.
- "Retinal Nerve Fiber Layer Changes in Patients with Multiple Sclerosis and Optic Neuritis Using Optical Coherence Tomography" von Martinez-Lapiscina et al. (2014) in Journal of Neurology. Diese Studie untersucht Veränderungen in der Retina bei Patienten mit Multipler Sklerose und Optikusneuritis unter Verwendung von OCT.
- "Optical Coherence Tomography in the Diagnosis and Management of Idiopathic Intracranial Hypertension" von Bidot et al. (2015) in Journal of Neuro-Ophthalmology. Diese Studie untersucht die Anwendung von OCT bei der Diagnose und Behandlung von idiopathischer intrakranieller Hypertonie.
- "Optical Coherence Tomography Angiography in Neurofibromatosis Type 1" von Bousquet et al. (2019) in Ophthalmology Retina. Diese Studie untersucht die Anwendung von OCT-Angiographie bei der Diagnose von Neurofibromatose Typ 1.
- "Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Patients with Parkinson Disease" von Satue et al. (2017) in Journal of Neuro-Ophthalmology. Diese Studie untersucht Veränderungen in der Retina bei Patienten mit Parkinson-Krankheit unter Verwendung von OCT.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass OCT allein nicht ausreicht, um eine Glaukom-Diagnose zu stellen. Es sollte immer in Verbindung mit anderen diagnostischen Tests und einer umfassenden Untersuchung des Patienten durch einen Augenarzt oder eine Augenärztin verwendet werden.
Einschränkungen und Herausforderungen bei der Beurteilung des Sehnervs
Verschiedene Bildgebungsverfahren dienen der Beurteilung des Sehnervs, wobei jede ihre eigenen Vor- und Nachteile hat. Die Bewertung des Sehnervs ist entscheidend für die Diagnose und das Management von Augenerkrankungen wie Glaukom.
Subjektive Interpretation: Einige Bildgebungsergebnisse erfordern eine subjektive Interpretation durch den Augenarzt.
Limitierte Tiefendarstellung: Einige Techniken wie die OCT haben begrenzte Tiefenauflösung und können möglicherweise nicht alle Schichten und Details des Sehnervs vollständig darstellen.
Fortschritte und neue Technologien in der Bildgebung des Sehnervs
In den letzten Jahren haben sich in der Bildgebung des Sehnervs bedeutende Fortschritte und neue Technologien entwickelt, die dazu beitragen, präzisere Diagnosen, eine bessere Überwachung und eine verbesserte Behandlung von Augenerkrankungen zu ermöglichen.
Adaptive Optik-Bildgebung: Diese Technik verbessert die Auflösung und erlaubt die Darstellung von mikroskopischen Details des Sehnervs und der Netzhaut auf zellulärer Ebene.
Automatisierung und Analyse: KI-Algorithmen werden zur automatisierten Analyse von OCT-Bildern eingesetzt, um Parameter wie retinale Nervenfaserschichtdicke, C/D-Ratio und andere Indikatoren für Glaukom zu quantifizieren.
Kosten der OCT-Untersuchung
Die Kosten der OCT-Untersuchung des Sehnervs werden von den gesetzlichen Krankenkassen leider nicht übernommen. Sie ist aber eine wichtige und sinnvolle Untersuchung zur Kontrolle des Glaukoms und des Erfolgs der Therapie.
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