Meningeome sind Tumoren, die von den Meningen ausgehen, den drei schützenden Membranen, die Gehirn und Rückenmark umgeben. Sie gehören mit etwa 35 % zu den häufigsten Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS). Obwohl Meningeome in der Regel gutartig sind und langsam wachsen, können sie aufgrund ihrer Lage und Größe dennoch erhebliche gesundheitliche Probleme verursachen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über gutartige Gehirn-Sinus-Tumoren, einschließlich ihrer Entstehung, Symptome, Diagnose, Behandlungsmöglichkeiten und langfristigen Prognose.
Entstehung und Arten von Meningeomen
Meningeome entstehen aus den Meningealzellen der weichen Hirnhäute (Dura mater) und weisen charakteristische Ausläufer in diese auf. In 90 % der Fälle handelt es sich um langsam wachsende, gutartige Tumoren (WHO-Grad I), es gibt jedoch auch seltene aggressive Untergruppen (WHO-Grad III) mit hoher Rezidivrate und schnellem Wachstum. Meningeome treten vermehrt ab dem 50. Lebensjahr auf, wobei jährlich etwa 6 von 100.000 Einwohnern erkranken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. In der Schwangerschaft kann das Wachstum der Meningeome beschleunigt verlaufen.
Die genaue Ursache der meisten Meningeome ist unbekannt, jedoch sind genetische Veränderungen bestimmter Tumorsuppressorproteine häufig verantwortlich. Diese Proteine senken normalerweise die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus einer Zelle eine Tumorzelle entwickelt. Ein gehäuftes Auftreten zeigt sich bei der Erbkrankheit Neurofibromatose Typ 2 oder nach vorheriger Strahlentherapie des Kopfes. Ionisierende Strahlen gelten als der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von Meningeomen. Kinder, die wegen einer Tumorerkrankung im Kopf-Hals-Bereich bestrahlt wurden, sowie Atombombenüberlebende haben ein signifikant erhöhtes Risiko. Auch Hinweise für hormonassoziierte Regulationsmechanismen bestehen, insbesondere im Zusammenhang mit hochdosiertem Cyproteronacetat (CPA). Für andere hormonelle Kontrazeptiva oder eine Hormonersatztherapie gibt es bislang keine einheitlichen Studienergebnisse.
Meningeome können überall dort entstehen, wo Hirnhäute vorkommen, und unterscheiden sich daher insbesondere durch ihre Lokalisation. Häufige Lokalisationen sind:
- Vordere und mittlere Schädelgrube
- Hintere Schädelgrube
- Hirnsichel (trennende Hirnhaut zwischen beiden Hirnhälften)
- Konvexität (äußere Hirnoberfläche)
- Keilbeinflügel
- Optikusscheide
Jeder zehnte Patient weist multiple Meningeome auf.
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Prinzipiell können diese Tumore anhand des Aufbaus der Zellen klassifiziert werden, z. B. in meningothelial, fibrös oder sekretorisch. Nach der WHO Klassifizierung werden sie noch anhand ihres Proliferationsindexes, das heißt, wie schnell sich eine Zelle erneut teilt, sprich der Tumor wächst, in Grad 1-3 eingeteilt. Mit einem höheren Grad steigt auch das Risiko für ein Rezidiv, so dass hochgradige Tumore postoperativ nachbestrahlt werden, um ein Wiederkehren des Tumors zu vermeiden. Man spricht von atypischen (Grad 2) bzw. anaplastischen (Grad 3) Meningeomen. Anaplastische Varianten machen mit 3% nur einen geringen Anteil aller Meningeome aus, atypische Grad 2 Tumore aufgrund einer neuen Klassifikation 20%. Den größten Anteil machen jene des 1. Grades, mit einem geringen Proliferationsindex aus.
Symptome von Meningeomen
Die Symptome eines Meningeoms hängen stark von der Lokalisation des Tumors und den betroffenen Hirnregionen ab. Da die meisten Meningeome sehr langsam wachsen und sich das umgebende Gewebe gut anpasst, können sie relativ groß werden, bevor Symptome auftreten. Zufällig entdeckte Meningeome rufen oft keine Symptome hervor. Zu den möglichen Symptomen gehören:
- Kopfschmerzen: Insbesondere bei Hirndruckzeichen wie Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit ist eine dringliche operative Behandlung notwendig.
- Neurologische Defizite: Diese können je nach betroffenem Hirnareal variieren und beispielsweise Sehstörungen, Doppelbilder (durch Augenmuskellähmung im Bereich des Sinus cavernosus), Gesichtsfeldausfälle, Hörminderung, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Gesichtslähmungen, Schluckstörungen oder Riechstörungen (bei Olfaktoriusmeningeomen) umfassen.
- Epileptische Anfälle:
- Kognitive Beeinträchtigungen: Mittellinientumoren können bei älteren Patienten eine Demenz mit wenigen anderen fokalen neurologischen Defiziten verursachen. Klinisch zeigen Patienten mit frontalen großen Tumoren Zeichen von Depressionen mit Antriebsstörung und Persönlichkeitsänderung. Dies impliziert bei einer Neudiagnose einer Depression eine Diagnostik mit kranieller Bildgebung zum Ausschluss einer organischen Ursache. Auch hinter einer Demenz kann in seltenen Fällen ein Hirntumor als Ursache verborgen sein.
- Hormonelle Störungen: Insbesondere bei Tumoren der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) können hormonelle Probleme auftreten, wie z. B. eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Ausfall wichtiger Hormonfunktionen) oder eine vermehrte Hormonproduktion (Prolaktinome, ACTH-Überproduktion bei M. Cushing, Wachstumshormonübersekretion bei Akromegalie).
Diagnose von Meningeomen
Die Diagnose eines Meningeoms erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren. Die erste Diagnose wird meist mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) gestellt. Eine Computertomografie (CT) nach Kontrastmittelgabe kann den Tumor sehr gut nachweisen. Die MRT ist der Goldstandard für die Diagnostik, insbesondere mit Kontrastmittelverstärkung. Bei Bedarf kann ein PET-MRT oder PET-CT ergänzt werden. Bildgebend handelt es sich um eine meist scharf begrenzte Raumforderung mit einem unterschiedlich stark ausgeprägtem umgebendem Ödem, die eine intensive homogene Aufnahme von Kontrastmittel aufweist. Meningeome, die sehr langsam wachsen, neigen zu Verkalkungen. Oft beobachtet man eine begleitende Verbreiterung des darüber liegenden Knochens.
Zur Beurteilung der knöchernen Strukturen wird ggf. eine Computertomografie (cCT) des Schädels durchgeführt. In bestimmten Fällen kann zudem eine Gefäßdarstellung (Angiografie, CT-Angiografie oder MR-Angiografie) indiziert sein.
Bei eindeutigen Hinweisen auf einen gutartigen Tumor kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Andernfalls kann eine Biopsie erforderlich sein, um die genaue Art des Tumors zu bestimmen und ihn histologisch zu klassifizieren (WHO-Grad). Meningeome werden - wie alle Hirntumoren - auf ihre individuellen Eigenschaften untersucht und dann klassifiziert.
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Zunehmend spielen auch molekulare Veränderungen in den Tumorzellen eine Rolle bei der Diagnose und Prognoseeinschätzung. Eine DNA-Methylierungsanalyse sowie eine Panel-Gensequenzierung können eingesetzt werden, um das Rezidivrisiko besser einzuschätzen. Mutationen in den Genen KLF4/TRAF7 definieren ein gutartiges Meningeom, Mutationen im TERT-Promoter sowie die homozygote Deletion CDKN2A/B einen aggressiven Tumor.
Behandlung von Meningeomen
Nicht jedes Meningeom bedarf einer sofortigen Therapie. Die Behandlungsstrategie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Größe und Lage des Tumors, das Vorhandensein von Symptomen, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sowie die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors.
Beobachtung
In manchen Fällen, insbesondere bei kleinen, asymptomatischen Meningeomen, beschränkt man sich zunächst auf eine MRT-Verlaufsbeobachtung ("Watch and Wait"). Erste Verlaufskontrollen sind nach Expertenmeinung eher engmaschig zu planen (nach 6 bis 12 Monaten). Weitere Termine werden dann individuell vereinbart.
Operation
Prinzipiell ist bei symptomatischen Meningeomen die Operation die Therapie der Wahl. Ziel ist es, den kompletten Tumor mit seinem Ansatzpunkt an der Hirnhaut zu entfernen. Die Chirurgie an der Schädelbasis umfasst in erster Linie die operative Resektion von Prozessen an der Basis der vorderen, mittleren- und hinteren Schädelgrube.
Das Prinzip der operativen Versorgung ist durch 4 Ds repräsentiert: intrakapsuläres Debulking, Devaskularisierung, Dissektion und Detachment. Zuvor muss bei jeder Hirntumorresektion eine Kraniotomie, also eine Schädeleröffnung stattfinden. Hierzu kann zur Anlage eines Bohrloches der evoDrill von evonos verwendet werden, mit dem sich ohne Kraftaufwand präzise Löcher unterschiedlicher Größen in den Knochen bohren lassen. Gleichzeitig werden die Dura und das darunter liegende Gehirn durch den Auto-Stop-Mechanismus geschützt. Anschließend wird mit einem Kraniotom ein Stück Knochen ausgesägt. Gerade bei oberflächlich gelegenen Tumoren muss die Kraniotomie so groß gewählt werden, dass sie über das Tumorausmaß hinausgeht, um die Grenzen des Tumors zum Gehirn darstellen zu können und die betroffene Dura gegebenenfalls mit entfernen zu können. Nach Resektion des Hirntumorgewebes mit dem Diamantmesser evoCarat von evonos wird der Knochendeckel meist wieder eingepasst und mittels kleiner Plättchen refixiert.
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Bei Tumoren an der Schädelbasis, die in Knochenstrukturen oder den Sinus eingewachsen sind, kann eine vollständige Entfernung schwierig sein. In einigen Fällen ist aufgrund des ausgedehnten Tumorwachstums (z. B. in den Sinus cavernosus) eine komplette operative Entfernung nicht ratsam, da sie zu ausgedehnten neurologischen Ausfällen führen würde.
Zur Minimierung potentieller Komplikationen werden Patienten intraoperativ mittels multimodalem Monitoring überwacht.
Eine besondere operative Expertise besteht bei Tumoren, die die Orbita infiltrieren oder den Sehnerv (N. opticus) bedrängen. Bei diesen Raumforderungen muss der Sehnerv von Tumor befreit werden und ggf. auch der Sehnervenkanal eröffnet werden, um dort Tumoranteile zu entfernen. Zur Entfernung dieser Tumoren werden abhängig von der jeweiligen Lokalisation alle Zugänge zur Orbita routinemäßig durchgeführt: Von minimal invasiven Zugängen (z. B. supraorbital) über einen Augenbrauenschnitt bis zu ausgedehnten kombinierten intra- und extraduralen Zugängen zur Schädelbasis.
In den allermeisten Fällen können Hypophysenadenome über einen minimal-invasiven operativen Eingriff über die Nase (transsphenoidale Operation) entfernt werden. Hierbei kommen in unserer Klinik alle modernen technischen Hilfsmittel wie die Endoskopie sowie die Neuronavigation zum Einsatz.
Strahlentherapie
In speziellen Fällen oder Rest- und Rezidivsituationen kann auch eine Bestrahlung als Therapie indiziert sein. Je nach Größe, Lokalisation und Tumorbiologie kann eine Radiochirurgie durchgeführt werden, die insbesondere für kleinere Tumore eine einzeitige Behandlungsoption darstellt. Alternativ hierzu kann eine fraktionierte Bestrahlung durchgeführt werden.
Die Radiochirurgie mit dem Cyberknife kann als primäre Therapieform bei kleineren, schwer operativ zu entfernenden Meningeomen (z.B. im Bereich des Sinus cavernosus, Optikusscheide, Keilbeinflügel mit Gefäßummauerung), bei multiplen Meningeomen, wenn medizinische Gründe gegen eine Operation sprechen oder bei Patientenpräferenz eingesetzt werden. Hierbei handelt es sich in den meisten Fällen um eine präzise Einmalbestrahlung, die eine hohe Tumorkontrolle erreicht.
Nach operativer Tumormassenreduktion kann je nach Diagnose und Wachstumsverhalten des Tumors eine Nachbehandlung erfolgen, die bei den Schädelbasis-Meningeomen in einer fokussierten Bestrahlung (z. B. Gamma-Knife) besteht. Die Nachbehandlung von bösartigen Schädelbasistumoren wird in der Tumorkonferenz interdisziplinär diskutiert und festgelegt.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Standard ist die Diskussion des Falles in einem interdisziplinären Tumorboard, das im Krankenhaus regelmäßig abgehalten wird. Dort sind neben Neurochirurgen auch Neurologen, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Onkologen vertreten. Diese Ärzte beraten, welche individuelle Behandlung für Patienten mit Krebs am besten ist und ob eine operative Entfernung, Strahlentherapie, Chemotherapie oder eine Kombination aus diesen Therapieverfahren indiziert ist.
Auch bei der operativen Entfernung von Tumoren, die durch die Schädelbasis in andere Fachgebiete eingewachsen sind, erfolgt eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fachkollegen, z.B. der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie oder der HNO-Klinik.
Prognose von Meningeomen
Die Prognose für Patienten mit gutartigen Meningeomen ist in der Regel gut. Da es sich in über 90% um eine gutartige Tumorerkrankung handelt, kann sie durch eine Operation geheilt werden. Die vollständige Entfernung eines gutartigen Meningeoms kommt meist einer Heilung gleich. Für Meningeome Grad I, die nicht vollständig entfernt werden konnten, empfehlen Experten ebenfalls Kontroll-MRT-Aufnahmen.
Die Lebenserwartung ist bei einem gutartigen Gehirntumor wie dem Meningeom nicht zwangsläufig eingeschränkt. Es gibt jedoch unter Meningeomen auch höhergradige Tumore, die aggressiver wachsen. Sie entwickeln keine Metastasen, können aber infiltrativ ins Hirngewebe einwachsen und nach einer Resektion erneut wachsen, man spricht dann von einem Rezidiv. Die Graduierung des Resektionsausmaß erfolgt nach Simpson.
Beeinflusst wird die Lebenserwartung durch mögliche Komplikationen, die bei einer Operation entstehen können. Sind große Gefäße wie die A. carotis oder A. cerebri media in den Tumor eingewachsen, können sie auch bei einer vorsichtigen Präparation verletzt werden und müssen unter Umständen zur Blutstillung verschlossen werden. Hieraus resultiert eine Minderdurchblutung des Hirngewebes, das abstirbt. Man spricht dann von einem Infarkt, in dessen Rahmen der Patient nicht nur die Funktion des untergegangenen Areals verliert. Das Hirn kann zudem stark anschwellen, was aufgrund der starren Schädeldecke lebensbedrohlich ist. Aber auch eine iatrogene Verletzung der Hirnnerven, die in einer Schluck- oder Sehstörung resultiert, schränkt die Lebensqualität und Lebenserwartung der betroffenen Patienten ein.
Aggressiv wachsende Meningeome wie beispielsweise das atypische Meningeom (WHO-Grad 2) oder das anaplastische Meningeom (WHO-Grad 3) sind selten. Sie machen insgesamt weniger als 10 Prozent aller Meningeome aus. Sie haben ein höheres Risiko, nach Entfernung erneut zu wachsen. Neben einer Operation können dann auch eine adjuvante Strahlentherapie und gegebenenfalls eine Chemotherapie oder zielgerichtete Medikamente infrage kommen.