Der Gesichtsnerv, auch bekannt als Nervus facialis (7. Hirnnerv), spielt eine entscheidende Rolle für die Funktion des Gesichts. Er steuert die mimische Muskulatur, die für den Gesichtsausdruck, das Schließen der Augenlider und sogar den Geschmackssinn verantwortlich ist. Der Nervus trigeminus (5. Hirnnerv) leitet Sinneswahrnehmungen wie Berührung, Druck, Schmerz und Temperatur aus dem gesamten Gesichtsbereich ans Gehirn weiter. Dieser Artikel beleuchtet den Verlauf der Gesichtsnerven, insbesondere im Bereich des unteren Augenlids, und diskutiert die klinische Bedeutung möglicher Erkrankungen und Verletzungen dieser Nerven.
Anatomie der Gesichtsnerven
Der Nervus Trigeminus (V. Hirnnerv)
Der Nervus trigeminus ist der fünfte und größte Hirnnerv. Er entspringt im Hirnstamm, welcher sich an der Basis des Schädels befindet und das Großhirn mit dem Rückenmark verbindet. Ausgangspunkte sind vier Nervenkerne. Von den Nervenkernen verlaufen die Fasern des Trigeminusnervs zum sogenannten Ganglion trigeminale, was sich jeweils im rechten und linken Schläfenbereich befindet.
Der Nervus trigeminus verzweigt sich in drei Hauptäste:
- Nervus ophthalmicus (V1): Versorgt den oberen Kopfbereich, die Stirn, Augen und Nase. Er tritt über dem Auge aus dem Schädel.
- Nervus maxillaris (V2): Versorgt das Mittelgesicht, den Oberkiefer und die Zähne des Oberkiefers. Er tritt unter dem Auge aus.
- Nervus mandibularis (V3): Versorgt den Unterkieferbereich, die Unterlippe, das Kinn, die Unterkieferzähne, Teile der Zunge, das äußere Ohr und das Kiefergelenk. Er tritt am Unterkiefer aus.
Alle drei Äste haben eine sensorische Funktion und leiten Sinneswahrnehmungen ans Gehirn weiter. Der Nervus mandibularis (V3) ist zusätzlich für Muskelbewegungen zuständig.
Austrittspunkte des Nervus Trigeminus
Die Äste des Nervus trigeminus treten an drei Stellen aus dem Schädel heraus und verlaufen knapp unter der Haut. Diese Stellen werden als Austrittspunkte oder auch Druckpunkte bezeichnet:
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- Augenbrauenpunkt (Foramen supraorbitale): Austrittspunkt des Augenastes. Er liegt direkt über der Augenbraue, etwas zur Nasenwurzel hin.
- Wangenpunkt (Foramen infraorbitale): Austrittspunkt des Oberkieferastes. Er befindet sich ca. 1 cm unterhalb des unteren Randes der Augenhöhle, senkrecht unterhalb der Pupille.
- Kinnpunkt (Foramen mentale): Austrittspunkt des Unterkieferastes. Er liegt etwa auf halber Strecke zwischen der Kinnspitze und dem Mundwinkel.
Der Nervus Facialis (VII. Hirnnerv)
Der Nervus facialis (7. Hirnnerv) ist der motorische Nerv des Gesichts. Er versorgt die gesamte mimische Muskulatur, einschließlich des Augenschlusses, sowie das Platysma und den M. stylohyoideus. Er ist für die Steuerung der Gesichtsmuskeln verantwortlich, die für Mimik und Gestik unerlässlich sind. Er ist auch für den Geschmackssinn im Großteil der Zunge zuständig. Zusätzlich übt er eine Schutzfunktion des Gehörsinns vor zu großer Lautstärke aus.
Verlauf des Nervus Facialis
Der Nervus facialis tritt am Kleinhirnbrückenwinkel aus dem Gehirn aus. Zwischen ihm und dem Nervus vestibulocochlearis (8. Hirnnerv) verläuft der Nervus intermedius, der sich im Felsenbein mit dem Nervus facialis vereint. Der Nervus facialis, der Nervus intermedius und der Nervus vestibulocochlearis (8. Hirnnerv), die zusammen als Facialisgruppe bezeichnet werden, treten gemeinsam durch den inneren Gehörgang in das Felsenbein ein.
Im inneren Gehörgang treten Nervus facialis und Nervus intermedius zusammen in den Fazialiskanal des Felsenbeins ein und gelangen nach vielen Windungen an das Foramen stylomastoideum. Hier bildet der Nerv ein Ganglion, an dem der Nervus intermedius den Nervus facialis verlässt und weiterzieht als Nervus petrosus major. Dieser Nerv teilt sich innerhalb des Schläfenbeins in drei weitere Äste auf und außerhalb des Schädels wiederum in drei Äste mit zahlreichen Nebenästen.
Nach Verlassen des Foramen stylomastoideum verläuft der VII. Hirnnerv durch die Ohrspeicheldrüse, wo er sich in die Endäste für die Versorgung der Gesichtsmuskulatur aufteilt.
Funktion des Nervus Facialis
Die Hauptfunktionen des Nervus facialis umfassen:
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- Motorische Innervation: Steuerung der mimischen Muskulatur, einschließlich des Augenschlusses.
- Geschmacksempfindung: Übertragung von Geschmacksempfindungen von den vorderen zwei Dritteln der Zunge.
- Parasympathische Innervation: Steuerung der Tränen- und Speicheldrüsen.
- Schutzfunktion des Gehörsinns: Innervation des M. stapedius im Mittelohr.
Innervation des Unteren Augenlids
Das untere Augenlid wird sowohl vom Nervus trigeminus als auch vom Nervus facialis innerviert.
- Sensible Innervation: Die Haut des Unterlides wird über die Rr. palpebrales inferiores aus dem N. infraorbitalis (N. maxillaris, N. V/2) versorgt.
- Motorische Innervation: Der M. orbicularis oculi, der für den Lidschluss verantwortlich ist, wird vom Nervus facialis innerviert.
Klinische Bedeutung
Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist eine Erkrankung, die durch plötzlich auftretende, heftige, blitzartige Gesichtsschmerzen entlang der Versorgungsgebiete des Nervus trigeminus gekennzeichnet ist. Die Schmerzen treten meist einseitig auf und können durch einfache Reize wie Kauen, Sprechen oder Berührung ausgelöst werden.
Ursachen
Es gibt verschiedene Ursachen für eine Trigeminusneuralgie:
- Klassische Trigeminusneuralgie: Kontakt zwischen dem Nerv und einem Blutgefäß, das auf die Nervenwurzel drückt.
- Schädigung der Myelinscheiden: Myelinscheiden sind schützende Hüllen, die sich um Nerven legen. Manchmal erleidet eine Myelinscheide an einer Stelle einen Schaden (fokale Demyelinisierung).
- Trigeminusneuralgie durch andere Erkrankungen (sekundäre Trigeminusneuralgie): Auslöser dieser Form sind z. B. Hirnstamminfarkte und eine Multiple Sklerose.
Symptome
Betroffene Personen leiden unter Schmerzattacken im Gesicht. Der Schmerz ist ausgesprochen stark und wird z. B. als elektrisierend, einschießend, stechend, scharf und blitzartig beschrieben. Er setzt plötzlich ein und dauert meist zwischen einem Sekundenbruchteil und 2 Minuten. Einige Personen erleben bis zu etwa 100 Attacken am Tag.
Diagnose
Die Diagnose erfolgt meist anhand der typischen Beschwerden. Nach dem Arztgespräch werden Sie neurologisch untersucht. Die Untersuchung konzentriert sich besonders auf die Hirnnerven. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) ist besonders wichtig, um die Ursache festzustellen und sekundäre Ursachen auszuschließen.
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Therapie
Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten für die Trigeminusneuralgie:
- Medikamente: Im Akutfall wird meist Phenytoin verwendet. Zur Langzeittherapie kann z. B. Carbamazepin verwendet werden.
- Invasive Therapie: Bei der mikrovaskulären Dekompression wird der Kontakt zwischen Nerv und Blutgefäß aufgehoben. Andere Verfahren zielen darauf ab, einen Teil des Nervengewebes zu zerstören.
- Weitere Therapien: Nichtinvasive Verfahren der Neuromodulation, Physiotherapie bzw. Psychotherapie.
Fazialisparese
Eine Fazialisparese ist eine Lähmung des Gesichtsnervs, die zu einer Schwäche oder Lähmung der Gesichtsmuskulatur führt.
Ursachen
Die Ursachen für eine Fazialisparese sind vielfältig:
- Idiopathische Fazialisparese (Bell-Lähmung): Die häufigste Form, deren Ursache unbekannt ist.
- Infektionen: Z. B. durch Herpes simplex-Viren oder Borrelien.
- Entzündungen: Z. B. bei Multipler Sklerose oder Sarkoidose.
- Trauma: Verletzungen des Gesichtsnervs durch Unfälle oder Operationen.
- Tumore: Z. B. Akustikusneurinome oder Speicheldrüsentumore.
Symptome
Die Symptome einer Fazialisparese können je nach Schweregrad variieren:
- Schwäche oder Lähmung der Gesichtsmuskulatur: Hängender Mundwinkel, Schwierigkeiten beim Schließen des Auges, Verlust der Stirnrunzeln.
- Geschmacksstörungen: Verlust des Geschmackssinns auf der betroffenen Seite der Zunge.
- Tränen- und Speichelflussstörungen: Verminderte Tränenproduktion oder vermehrter Tränenfluss, trockener Mund oder vermehrter Speichelfluss.
- Hörstörungen: Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen (Hyperakusis).
Diagnose
Die Diagnose einer Fazialisparese basiert auf der klinischen Untersuchung. Der Arzt untersucht die Funktion der Gesichtsmuskulatur und testet den Geschmackssinn und die Tränenproduktion. In einigen Fällen können weitere Untersuchungen wie eine Elektromyographie (EMG) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich sein, um die Ursache der Lähmung zu ermitteln.
Therapie
Die Behandlung einer Fazialisparese richtet sich nach der Ursache. Bei der idiopathischen Fazialisparese werden häufig Kortikosteroide eingesetzt, um die Entzündung des Nervs zu reduzieren. In einigen Fällen kann auch eine antivirale Therapie sinnvoll sein. Physiotherapie kann helfen, die Funktion der Gesichtsmuskulatur wiederherzustellen. In schweren Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um den Nerv zu entlasten oder zu rekonstruieren.
Spezifische Behandlungsmöglichkeiten bei dauerhafter Lähmung
Ist sofort oder binnen weniger Tage eine Wiederherstellung des Gesichtsnervs möglich, so ist eine direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl. Generell erfolgen alle Nervenrekonstruktion unter dem Operationsmikroskop, da der Nerv nur einen Durchmesser von 0,5 - 1 mm hat. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, so verwendet man ein Nerventransplantat, das man in die Lücke einnäht. Als Spendernerv verwendet man entweder einen Gefühlsnerv vom Hals oder vom Bein. Die Entnahme dieser Spendernerven ist mit keinem wichtigen Funktionsverlust für den Patienten verbunden. Der Patient erleidet einen geringen Gefühlsverlust in der Entnahmeregion. Mit einer frühen Rekonstruktion durch eine direkte Naht oder ein Nerventransplantat erreicht man die besten Ergebnisse. Die Nervenregeneration dauert 6 bis 12 Monate, selten auch bis 18 Monate. Das bedeutet, dass der Patient solange mit Änderungen der Gesichtsfunktion rechnen darf. Mit einer direkten Nervenrekonstruktion oder einer Nerventransplantation erreicht man in der Regel wieder eine gute Ruhespannung der Gesichtsmuskulatur. Somit ist nach Abschluss der Regeneration in Ruhe bei den Patienten kein wesentlicher Unterschied mehr zur gesunden Gegenseite zu erkennen. In Bewegung wird ein ausreichender Augenschluss und Mundschluss erreicht.
Häufig ist keine unmittelbare Wiederherstellung möglich. Nach einigen Monaten bis 18 Monate (in Einzelfällen bis 24 Monate oder länger nach Auftreten der Lähmung) wird nur selten eine Wiederherstellung durch eine direkte Naht oder eine Nerventransplantation möglich sein. Je länger die mimische Muskulatur nicht durch einen Nerv versorgt wird, um so mehr schrumpft die Muskulatur (Muskelatrophie). Entscheidend ist nun, ob die mimische Muskulatur auf der betroffenen Seite noch soweit vorhanden ist, dass ein Ansprechen des Muskels durch einen Nerv noch möglich ist. Bei jedem Patienten wird deshalb genau der Zustand der Muskulatur angeschaut. Dazu untersuchen wir die Gesichtsmuskulatur mir einer Elektromyographie (EMG) und zusätzlich durch eine Ultraschall-Untersuchung. Mit einem hochauflösenden Ultraschall ist man in der Lage, selbst die kleinen Gesichtsmuskeln darzustellen. Zeigen Elektromyographie und Ultraschall ausreichend Muskulatur, dann kann noch eine Operation mit Nervenanschluss vorgenommen werden. Das Verfahren der Wahl ist in der HNO-Klinik des Universitätsklinikums in Jena eine Rekonstruktion durch den gleichseitigen Zungennerv (Nervus hypoglossus). Bei dieser so genannten Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose wird der gleichseitige Zungennerv durchtrennt und der Nerv an den Gesichtsnerv jenseits der Schädigungsstelle angenäht. Dieses Verfahren wird auch zu einer sofortigen Rekonstruktion angewandt, wenn der Gesichtsnerv über eine so lange Strecke zerstört ist, dass eine Nerventransplantation nicht mehr möglich ist.
Die Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose ist ein sehr sicheres Verfahren. Binnen 12 Monaten kommt es zu einer Erholung der Ruhespannung des Gesichtes und zu einer deutlichen Besserung der Beweglichkeit. Die kräftige Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit hat aber auch Nachteile. Die Patienten klagen möglicherweise über starke Synkinesien. Zwangsläufig tritt zudem eine leichte bis im schlimmsten Fall deutliche Lähmung der gleichseitigen Zungenhälfte auf. Daher wird heutzutage die klassische Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose dahingehend verändert, dass der Zungennerv nicht ganz durchtrennt wird, sondern nur gespalten wird, und so nur ein Teil des Nervs für die Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit genutzt wird (sogenannte Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervenanastomose). In diesem Fall ist nur selten eine wesentliche Zungenlähmung zu beobachten. Da weniger Nervenfasern zur Rekonstruktion zur Verfügung stehen, läuft die Erholung der Gesichtsbewegung langsamer ab - Veränderungen stellen sich bis 18 bis 24 Monate nach Operation ein. Insgesamt ist die Gesichtsbeweglichkeit geringer als nach einer klassischen Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose mit dem Vorteil, dass aber möglicherweise die Synkinesien geringer ausgeprägt sind.
Nach einer Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose muss der Patient durch eine intensive Übungsbehandlung lernen, durch (gedachte) Bewegungen der Zunge das Gesicht zu bewegen. Zunächst müssen sehr bewusst Zungenbewegungen vollführt werden, um eine Gesichtsbewegung zu erzeugen. Mit zunehmender Übung werden im besten Fall die Gesichtsbewegungen ohne bewussten Einsatz der Zunge vollbracht.Eine solche Übungsbehandlung, dies gilt auch für die anderen Maßnahmen zur Rekonstruktion des Nervs, ergeben erst dann Sinn, wenn nach frühestens 6 Monaten wieder Nervenfasern in die Gesichtsmuskulatur ausgewachsen sind.
Alle oben dargestellten Wiederherstellungsmaßnahmen am Nerv haben den Nachteil, dass der Patient in etwa weitere 12 bis 18 Monate warten muss, bis sich wieder eine Bewegung im Gesicht einstellt. Eine sofortige Wiederherstellung ist durch eine Muskelplastik möglich. Diese Operationsverfahren sind zudem anzuwenden, wenn die Lähmung über 2 bis 3 Jahre her ist, so dass eine Nerven-Wiederherstellung nicht mehr sinnvoll ist. Nach einem so langen Zeitraum ist der Gesichtnerv narbig umgewandelt und auch die Gesichtsmuskulatur unwiederbringlich verkümmert, dass eine Nervenrekonstruktion nicht mehr sinnvoll ist.
Dynamische Muskelplastik mit einem Kaumuskel
Hierbei wird einer der gleichseitigen Kaumuskeln von seiner normalen Position verlagert und im Mundwinkel aufgehängt. Dies sorgt sofort wieder für eine gute Spannung im Mundbereich. Am Auge sind die Ergebnisse nicht so gut, sodass zumeist auf eine Aufhängung am Auge verzichtet wird. Hier bietet sich zusätzlich ein anderes, besseres Verfahren an. Nach einer solchen Muskelplastik muss der Patient lernen durch Kaubewegungen das Gesicht zu bewegen. Da bei dieser Operation nur Muskeln versetzt werden, kann unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Die Ergebnisse sind nicht so gut wie nach einer Nervenrekonstruktion. Die Bewegung des Mundes bleibt im Vergleich zur normalen Funktion wesentlich gröber.
Statische Maßnahmen
Anstatt einer Muskelverlagerung kann auch kräftige Muskelhaut von Oberschenkel-Beinmuskeln oder eine Sehne eines Unterarmmuskels wie ein Zügel zwischen Mundwinkel und Wangenknochen aufgespannt werden. Hiermit erzielt man sofort eine gute Ruhespannung des unteren Gesichts.
Die Sonderstellung des Auges: Statische Maßnahmen am Auge
Die einfachste Möglichkeit das Auge zu schützen, besteht im Tragen eines Uhrglasverbands. Dies wird von vielen Patienten auf Dauer als sehr störend empfunden. Zudem kann hiermit eine Augenentzündung nicht sicher verhindert werden. Das operative Verfahren der Wahl zur Wiederherstellung des Augenschlusses ist in Deutschland das Einsetzen eines Goldgewichts (neuerdings auch mit Platingewichten möglich). Dieses Goldgewicht wird in einer lokalen Betäubung in das Oberlid eingenäht. Durch das Gewicht wird das Auge passiv geschlossen. Das Öffnen des Auges bleibt weiter möglich, da es einen Augenöffnungs-Muskel gibt, der nicht vom Gesichtsnerv gesteuert wird und der regelrecht funktioniert. Die Operation ist kurz und risikoarm.
Weitere Erkrankungen und Verletzungen
- Verletzungen des Nervus infraorbitalis: Frakturen des Mittelgesichts, insbesondere zygomatikoorbitale Frakturen, können den Nervus infraorbitalis schädigen.
- Tumore im Bereich des Gesichtsnervs: Tumore im Kleinhirnbrückenwinkel, im Mittelohr oder in der Ohrspeicheldrüse können den Nervus facialis schädigen.
Untersuchung des Nervus Trigeminus
Wenn der Verdacht besteht, dass der Trigeminusnerv nicht ganz in Ordnung sein könnte, können die Austrittspunkte an den beschriebenen Stellen selbst ertastet und leicht Druck ausgeübt werden. Bei Druckschmerz ist es ratsam, einen Neurologen aufzusuchen.
Fazit
Der Nervus trigeminus und der Nervus facialis sind von entscheidender Bedeutung für die Funktion des Gesichts. Verletzungen oder Erkrankungen dieser Nerven können erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Eine genaue Kenntnis der Anatomie und Funktion dieser Nerven ist daher für die Diagnose und Behandlung von entsprechenden Erkrankungen unerlässlich.
Die Behandlung von Erkrankungen der Gesichtsnerven erfordert große Erfahrung, da die konservative und operative Behandlung oft sehr komplex ist und viele verschiedene Aspekte bei der Therapieplanung berücksichtigt werden müssen.