Hirnblutung bei Frühgeborenen: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Eine Hirnblutung bei Frühgeborenen ist eine ernste Komplikation, die potenziell schwerwiegende Folgen für die neurologische Entwicklung des Kindes haben kann. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnosemethoden und Behandlungsansätze im Zusammenhang mit Hirnblutungen bei Frühgeborenen, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Problematik zu ermöglichen.

Definition und Häufigkeit

Frühgeborene sind definiert als Kinder, die vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren werden. Eine normale Schwangerschaft dauert zwischen 37 und 42 Wochen, gerechnet ab dem ersten Tag der letzten Regelblutung. In Deutschland kommen etwa 10 % der Kinder zu früh auf die Welt. Je früher ein Kind geboren wird, desto höher ist das Risiko für Komplikationen, einschließlich Hirnblutungen. Man unterscheidet verschiedene Grade der Frühgeburtlichkeit:

• Späte Frühgeborene: 34. bis 36. SSW
• Moderat unreife Frühgeborene: 28. bis 34. SSW
• Extrem unreife Frühgeborene: Weniger als 28. SSW

Das Risiko für eine intraventrikuläre Hirnblutung (IVH) steigt mit abnehmendem Gestationsalter. Bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 32 Wochen kommt es in 10-20 % der Fälle in den ersten Lebenstagen zu Blutungen im Bereich der germinalen Matrix, einer Region unterhalb der thalamokaudalen Furche. Bei extrem unreifen Frühgeborenen (unter 28 SSW) ist das Risiko einer schweren IVH besonders hoch.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für Hirnblutungen bei Frühgeborenen sind vielfältig und oft komplex. Die Blutgefäße im Gehirn von Frühgeborenen, insbesondere in der germinalen Matrix, sind noch sehr dünn und fragil. Dies macht sie anfällig für Rupturen, insbesondere bei Druckanstieg oder Blutdruckschwankungen. Zu den Hauptursachen und Risikofaktoren gehören:

• Unreife: Je unreifer ein Kind bei der Geburt ist, desto höher ist das Risiko für eine IVH. Mit einem Gestationsalter von 24 Wochen ist das Risiko etwa 10-mal höher als mit 30 SSW.
• Sauerstoffmangel (Asphyxie): Atemprobleme und Sauerstoffmangel, die häufig bei Frühgeborenen auftreten, können zu Hirnschäden führen. Jeder längerdauernde Sauerstoffmangel führt zum Absterben von Nervenzellen und zu einer frühkindlichen Hirnschädigung. Neugeborene können aufgrund eines Sauerstoffmangels während des Geburtsvorgangs bereits mit einem Hirnschaden auf die Welt kommen.
• Blutdruckschwankungen: Insbesondere in den ersten Lebensstunden können Blutdruckschwankungen auftreten, die zu einem Druckanstieg in den fragilen Blutgefäßen führen und diese zum Reißen bringen können.
• Infektionen: Eine amerikanische Studie zeigt, dass Infektionen oft eine viel größere Gefahr als Sauerstoffmangel für die Frühgeborenen darstellen. Frühgeborene, bei denen die Wissenschaftler eine Infektion nachweisen konnten, hatten zwei- bis viermal häufiger auch Schäden an der weißen Gehirnsubstanz. Eine zum Zeitpunkt der Geburt sich abspielende bakterielle Infektion, die zu einer erhöhten COX-2-Expression im gesamten Körper des Kindes führt, ist hingegen mit einem stark erhöhten IVH-Risiko assoziiert. Gelingt es Bakterien vor der Geburt, ins Fruchtwasser vorzudringen, können dies vorzeitige Wehen und somit eine Frühgeburt auslösen.
• Atemnotsyndrom: Frühgeborene sind einem höheren Risiko ausgesetzt, vor allem wenn sie einen instabilen Blutdruck, Atembeschwerden, die ein Beatmungsgerät erfordern, Infektionen, Blutgerinnungsprobleme oder Erkrankungen wie das akute Atemnotsyndrom haben.
• Weitere Risikofaktoren: Reanimation, traumatische Geburt (hoher Druck auf den kindlichen Schädel bei vaginaler Entbindung), schnell wechselnde Oxygenierung.

Pathophysiologie

Bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 32 Wochen kommt es in den ersten Tagen nach der Geburt häufig zu Blutungen im Bereich der germinalen Matrix. An dieser Stelle weisen die Blutgefäße während des mittleren Schwangerschaftsdrittels infolge schnellen Wachstums eine aufgelockerte Struktur auf. Hier kann es kurz nach der Geburt, in seltenen Fällen auch pränatal, zu einer Ruptur der Gefäße kommen.

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Faktoren, welche die lokale Durchblutung im Gehirn steigern (hohe pCO2-Werte, die vasodilatorisch wirken; Pufferung mit NaHCO3, woraus wiederum CO2 entsteht; Vasopressoren, wie etwa Dopamin), bergen die Gefahr, dass aus einer kleinen Blutung eine große wird.

Grade der intraventrikulären Hämorrhagie (IVH)

Die intraventrikuläre Hämorrhagie (IVH) wird in verschiedene Grade eingeteilt, die den Schweregrad der Blutung widerspiegeln:

• IVH Grad 1: Die Blutung bleibt auf die germinale Matrix beschränkt (subependymale Blutung).
• IVH Grad 2: Blut ist im Ventrikel vorhanden, aber der Ventrikel ist nicht vergrößert.
• IVH Grad 3: Der Ventrikel ist durch das Blut vergrößert. Das Blut füllt den Seitenventrikel zu mehr als 50 % aus, der Seitenventrikel erscheint balloniert, die thalamokaudale Furche ist verstrichen.
• IVH Grad 4: Blutungen erstrecken sich in das Hirngewebe um die Ventrikel herum (paraventrikuläre hämorrhagische Infarzierung). Ein solcher posthämorrhagischer Infarkt wird auch IVH Grad 4 bezeichnet, weil man ursprünglich davon ausging, dass das Blut aus dem Seitenventrikel in das daneben liegende Parenchym überschwappte. Obwohl diese pathophysiologische Vorstellung zwischenzeitlich revidiert wurde, wird vielerorts weiterhin der Begriff IVH Grad 4 benutzt.

Symptome und Diagnose

Viele Babys mit IVH zeigen keine Symptome, und die Krankheit wird oft bei Routine-Ultraschalluntersuchungen des Kopfes entdeckt. Andernfalls können Symptome wie verringerte Aktivität, verminderte Wachsamkeit, Anzeichen von Schmerzen, ungewöhnliche Bewegungen oder Krampfanfälle, Anschwellen der weichen Stellen am Kopf und unregelmäßige Atmung auftreten. Bei Babys, die Symptome zeigen, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie ernstere Blutungen haben.

Das bevorzugte Verfahren der IVH-Diagnostik stellt die bettseitige Schädelsonografie dar. Mit ihr lassen sich auch kleinere intraventrikuläre Blutungen nachweisen, die zum Zeitpunkt ihres Entstehens meist klinisch stumm sind. Die strahlungsfreie Magnetresonanz-Tomografie (MRT) ist das beste Untersuchungsverfahren, um Gehirnschäden bei Frühchen zu diagnostizieren. Fast alle Strukturen des Hirns können mittels MRT erfasst werden - sei es die graue oder die weiße Substanz oder die Blutgefäße. Auch eine unzureichende Versorgung mit Blut kann sichtbar gemacht werden.

Behandlung

Es gibt keine spezifische Behandlung für eine IVH, aber das Blut verschwindet allmählich über mehrere Wochen. Das Behandlungsteam auf der Neugeborenenstation sorgt für die nötige Pflege, überwacht die Fortschritte des Babys und prüft, ob das Hirngewebe Schaden genommen hat. Die Therapie bei einer Hirnblutung richtet sich nach den Symptomen. Durch die Hirnblutung kann es zur Bildung eines Hydrocephalus und der hypoxisch-ischämischen Schädigung kommen. Bei großen Blutungen (IVH Grad 3) kann es infolge der Liquorabflussstörung durch geronnenes Blut in den ersten Wochen nach der Blutung zu einem progredienten posthämorrhagischen Hydrozephalus kommen.

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Eine OP-Notwendigkeit ergibt sich, sofern Kopfumfang und innere Nervenwasserräume an Größe zunehmen. Mittels der modernen Neuro-Endoskopie können größere Anteile der Ventrikelblutung entfernt werden und somit das Risiko der Entwicklung eines dauerhaften Nervenwasserabflussproblemes ggf. reduziert werden.

Die Implantation eines Shunts zur Umleitung des Nervenwassers wird erforderlich, wenn anhaltend, auch trotz endoskopischer Verfahrensweise, eine Abfluss- bzw. Resorptionsproblematik für das Nervenwasser vorliegt. Mit den heute vorhandenen, in unserer Klinik routinemäßig eingesetzten, modernen Shunt-Systemen kann eine vorsichtige und zielgerichtete Nervenwasserdrainage erfolgen.

Prävention

Einige Maßnahmen können dazu beitragen, das Risiko von Hirnblutungen bei Frühgeborenen zu verringern:

• Antenatale Steroide: Die antenatale Gabe plazentagängiger Steroide (Beta- oder Dexamethason) reduziert die COX-2-Expression und trägt maßgeblich zu einer Senkung des IVH-Risikos bei.
• Vermeidung von Blutdruckschwankungen: Eine sorgfältige Überwachung und Stabilisierung des Blutdrucks ist entscheidend.
• Infektionsprävention: Die Vermeidung von Infektionen während der Schwangerschaft und nach der Geburt kann das Risiko einer IVH verringern.
• Kontrollierte Oxygenierung: Schnell wechselnde Oxygenierung sollte vermieden werden.

Folgen und Langzeitprognose

Auch kleinere Blutungen (IVH Grad 1 und 2), früher als klinisch unbedeutsam eingestuft, können mit späteren Entwicklungsrückständen und -defiziten einhergehen. Eine paraventrikuläre hämorrhagische Infarzierung (IVH Grad 4) ist nahezu obligat mit einem Gewebeuntergang in der weißen Substanz verbunden. Nach einigen Wochen zeigt sich nach Resorption des nekrotischen Bezirks eine lokale Porenzephalie. Die Schädigung der weißen Gehirnsubstanz - eine sogenannte periventrikuläre Leukomalazie - kann zu gestörten motorischen Fähigkeiten der Kinder führen und manchmal auch die geistige Entwicklung beeinträchtigen.

Die häufigste neurologische Schädigung, die bei Frühgeborenen zu finden ist, ist eine beinbetonte Spastik. Ebenfalls nicht selten ist das Auftreten einer Epilepsie. Babys mit PVL haben ein höheres Risiko, eine Zerebralparese zu entwickeln und können Lernschwierigkeiten und andere Entwicklungsprobleme haben.

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Nachsorge

Die Nachsorge nach der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) für Babys, die eine IVH oder PVL erlitten haben, umfasst regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Therapien zur Förderung der neurologischen Entwicklung. Alle Frühgeborenen, bei denen ein Risiko für eine gestörte Entwicklung besteht, werden im korrigierten Alter von 2 Jahren mit Hilfe der Bayley-Entwicklungstestung durch Psychologinnen nachuntersucht. Gibt es Entwicklungsauffälligkeiten, erfolgen weitere Untersuchungen in Absprache mit den SPZ Ärztinnen und es wird eine auf ihr Kind angepasste Förderung (ggf. spezielle sinnesspezifische Förderung) eingeleitet. Vor der Einschulung soll im Alter von 5 Jahren eine Leistungsüberprüfung wiederum bei Psychologinnen stattfinden.

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