Ein ischämisches neurologisches Defizit, oft als Folge eines Schlaganfalls, stellt eine erhebliche Gesundheitsbedrohung dar. Jährlich erleiden Millionen Menschen weltweit einen Schlaganfall, was zu erheblichen Kosten und langfristigen Beeinträchtigungen führt. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Therapie von ischämischen neurologischen Defiziten, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu ermöglichen.
Einführung
Ein Schlaganfall ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die durch eine plötzliche Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) gekennzeichnet ist. Die Symptome können je nach Lokalisation und Ausmaß des betroffenen Hirnareals variieren und kognitive, sensorische und motorische Funktionsstörungen umfassen. Die rasche Diagnose und Intervention sind entscheidend für die Minimierung von Langzeitfolgen.
Ursachen ischämischer neurologischer Defizite
Ischämische Schlaganfälle, die etwa 87 % aller Schlaganfälle ausmachen, entstehen durch eine unzureichende Blutversorgung des Gehirns. Diese Minderdurchblutung kann verschiedene Ursachen haben, die in Makroangiopathie, Mikroangiopathie, kardiale Embolie und andere Erkrankungen unterteilt werden können.
Makroangiopathie
Bei der Makroangiopathie sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder verschlossen. Dies wird typischerweise durch atherosklerotische Plaques verursacht, die sich in den Arterien bilden. Risikofaktoren für die Entstehung solcher Plaques sind Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen und Adipositas. Wenn diese Plaques rupturieren, können sich Blutgerinnsel bilden, die die Arterien weiter verengen oder als Embolus ins Gehirn wandern und dort ein Gefäß verschließen. Häufig betroffene Arterien sind die A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior, A. carotis interna, A. basilaris, A. cerebelli und A. vertebralis.
Mikroangiopathie
Die Mikroangiopathie betrifft die kleinen arteriellen Blutgefäße. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), bei der Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstamms untergehen. Weitere Ursachen sind genetisch bedingte Erkrankungen wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom. Amyloid-Angiopathien sowie toxämische und retinozerebrale Vaskulopathien können ebenfalls zu mikroangiösen Pathologien führen.
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Kardiale Embolie
Bei der kardialen Embolie entsteht der Embolus, der ein Gefäß verschließt, in der Regel durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
Seltene Ursachen
In seltenen Fällen können auch andere Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern. Dazu gehören hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolie, Migräne, iatrogene Interventionen und Drogenkonsum.
Diagnose ischämischer neurologischer Defizite
Die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls erfordert eine schnelle und umfassende Beurteilung, um die geeignete Behandlung einzuleiten. Der erste Schritt ist die klinische Bewertung, gefolgt von bildgebenden Verfahren.
Klinische Bewertung
Die klinische Bewertung umfasst die Erhebung der Anamnese und eine neurologische Untersuchung. Wichtige Aspekte sind der Zeitpunkt des Symptombeginns, die Art der Symptome und das Vorliegen von Risikofaktoren. Das BE FAST-Schema (Balance, Eyes, Face, Arms, Speech, Time) dient als schnelle Gedächtnisstütze zur Erkennung von Schlaganfallsymptomen:
- Balance: Schwindel oder Gangunsicherheit?
- Eyes: Sehstörung, -verlust? Nystagmus?
- Face: Facialisparese? Auffällige Mimik?
- Arms: Extremität mit Motorik- / Sensibilitäts-Defizit?
- Speech: Sprach- oder Sprechstörung?
- Time: Zeitfenster? Wann zuletzt "normal"?
Zur weiteren Einschätzung des Schlaganfallrisikos kann der RACE-Score (Rapid Arterial Occlusion Evaluation scale) verwendet werden. Dieser Score hilft bei der Beurteilung, ob ein Verdacht auf einen proximalen Gefäßverschluss (LVO "large vessel occlusion" / Großgefäßverschluss) besteht, der potenziell von einer frühzeitigen Thrombektomie profitiert.
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Der NIHSS-Score (National Institutes of Health Stroke Scale) dient zur Quantifizierung der Schlaganfallschwere. Er umfasst verschiedene Items, die neurologische Funktionen bewerten, wie Bewusstsein, Sprache, Gesichtsfeld, Motorik und Sensibilität. Ein Score von ≥8 Punkten deutet auf eine schwere Symptomatik hin und kann auf einen proximalen Gefäßverschluss hindeuten.
Bildgebung
Die zerebrale Bildgebung ist entscheidend für die Diagnose und Therapieplanung. In der Regel wird zunächst eine native Computertomografie (CT) des Kopfes angefertigt, um eine Blutung auszuschließen. Bei Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall folgt eine CT-Angiografie (CTA), um die Durchgängigkeit der Gefäße zu beurteilen. Eine CT-Perfusion kann zusätzliche Informationen zur Hämodynamik des Hirngewebes liefern. Alternativ kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden, insbesondere bei unklarem Zeitfenster oder zur Beurteilung der Penumbra (Gewebe, das potenziell rettbar ist).
Therapie ischämischer neurologischer Defizite
Die Therapie des ischämischen Schlaganfalls zielt darauf ab, die Blutversorgung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen und das neurologische Outcome zu verbessern. Die wichtigsten Therapieoptionen sind die Thrombolyse und die Thrombektomie.
Thrombolyse
Die Thrombolyse mit rTPA/Alteplase oder Tenecteplase ist eine medikamentöse Therapie, die darauf abzielt, das Blutgerinnsel aufzulösen, das den Gefäßverschluss verursacht. Die Indikation zur Thrombolyse besteht bei einem ischämischen Schlaganfall mit "behinderndem Defizit" innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Bei unklarem oder grenzwertigem Zeitfenster kann der Nachweis von "rettbarem Hirngewebe" in der Bildgebung die Indikation unterstützen.
Die Dosierung von Alteplase beträgt 0,9 mg/kg Körpergewicht, davon 10 % als intravenöser Bolus, gefolgt von 90 % über 60 Minuten. Die Maximaldosis beträgt 90 mg. Tenecteplase wird als intravenöse Bolusgabe von 0,25 mg/kg verabreicht, mit einer Maximaldosis von 25 mg.
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Thrombektomie
Die Thrombektomie ist ein interventionelles Verfahren, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch aus dem Gefäß entfernt wird. Sie ist indiziert bei schwerem ischämischen Schlaganfall mit großem Gefäßverschluss (proximale A. cerebri media, intrakranielle A. carotis interna, A. basilaris) innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn (oder Nachweis von rettbarem Hirngewebe in der Bildgebung). In ausgewählten Fällen kann die Thrombektomie auch bei längerem Zeitfenster (bis zu 24 Stunden) in Betracht gezogen werden, insbesondere bei schwerer Symptomatik.
Weitere Maßnahmen
Neben der Thrombolyse und Thrombektomie sind weitere Maßnahmen wichtig, um das Outcome zu verbessern:
- Blutdruckmanagement: Der Blutdruck sollte vor der Thrombolyse unter 185/110 mmHg und nach der Thrombolyse/Thrombektomie zwischen 120-160 mmHg gehalten werden.
- Atmung: Eine ausreichende Oxygenierung des arteriellen Blutes ist wichtig, um das minderperfundierte Hirngewebe zu versorgen.
- Temperaturmanagement: Erhöhte Körpertemperaturen sollten gesenkt werden, da sie das Infarktareal vergrößern können.
- Sekundärprävention: Nach der Akuttherapie ist eine umfassende Sekundärprävention wichtig, um weitere Schlaganfälle zu verhindern. Dazu gehören die Behandlung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie, die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien und die Förderung eines gesunden Lebensstils mit ausgewogener Ernährung und regelmäßiger Bewegung.
Transitorische ischämische Attacke (TIA)
Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) ist eine vorübergehende Episode einer neurologischen Dysfunktion, die durch eine Ischämie ohne morphologische Anzeichen eines Infarkts verursacht wird. Die Symptome verschwinden vollständig, wenn die Blutversorgung wiederhergestellt ist. TIAs sind oft Vorboten eines Schlaganfalls und erfordern eine rasche Abklärung und Behandlung.
Die Diagnose einer TIA umfasst eine Bildgebung wie bei Verdacht auf Schlaganfall, den Ausschluss von "Stroke Mimics" und die Suche nach Ursachen wie Vorhofflimmern und Carotisstenose. Der ABCD2-Score kann verwendet werden, um das Schlaganfallrisiko nach einer TIA einzuschätzen und die weitere Behandlung zu planen.
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