Aspirin, auch bekannt als Acetylsalicylsäure (ASS), ist ein weit verbreitetes Medikament, das in der Medizin eine bedeutende Rolle spielt. Es wird häufig zur Schmerzlinderung, Fiebersenkung und Entzündungshemmung eingesetzt. Darüber hinaus hat ASS eine blutverdünnende Wirkung, die es zu einem wichtigen Bestandteil in der Vorbeugung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen macht. In diesem Artikel werden wir uns eingehend mit der Rolle von Aspirin im Zusammenhang mit dem Schlaganfallrisiko befassen.
ASS in der Sekundärprävention nach Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt wird Aspirin oft zur Sekundärprävention eingesetzt. Es gibt ausreichende wissenschaftliche Beweise dafür, dass ASS das Risiko eines erneuten Hirninfarktes relevant reduzieren kann. ASS hat einen festen Platz in der Therapie nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt, da es das Blutungsrisiko erhöht und somit das Verklumpen von Blutplättchen verhindert.
Eine sofort begonnene Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS) nach einem TIA oder leichtem Schlaganfall scheint klinisch besonders effektiv zu sein. Demnach lässt sich durch die frühe Einnahme von ASS das Risiko für Schlaganfallrezidive in den ersten Wochen nach dem Ereignis mehr als halbieren. Zudem war der Schweregrad neurologischer Schädigungen im Fall wiederholt auftretender ischämischer Insulte deutlich niedriger. ASS ist etablierter Bestandteil der antithrombotischen Sekundärprävention nach TIA und ischämischem Schlaganfall. In Studien bei hospitalisierten Patienten mit akutem Schlaganfall zeigte eine kurzfristige ASS-Prophylaxe Effekte in der gleichen Größenordnung.
In den ersten sechs Wochen reduzierte ASS das relative Risiko für einen erneuten ischämischen Schlaganfall signifikant um 58% im Vergleich zu Placebo oder Kontrollen (84 Ereignisse bei 8.452 Patienten vs. 175 Ereignisse bei 7.326 Patienten). Die Inzidenz von schweren oder tödlichen Hirninsulten wurde in dieser Zeit um 71% verringert (36 vs. 110 Ereignisse). Am größten war der Benefit in den ersten zwei Wochen. Auch zwischen der 6. und 12. Woche war ein - wenngleich nicht mehr so starker - Effekt von ASS auf ischämische Schlaganfälle zu verzeichnen (48 vs.
Die frühe prophylaktische Wirkung von ASS differierte in Abhängigkeit von der Schwere der zerebrovaskulären Ereignisse (gemessen an der modifizierten Rankin-Skala): Den relativ größten Nutzen hatten Patienten mit TIA oder leichten Schlaganfällen: Nur bei 2 von 6.691 Patienten, die sofort mit ASS behandelt wurden, trat innerhalb der nächsten zwei Wochen ein schwerer oder tödlicher ischämischer Schlaganfall auf, in der Kontrollgruppe waren es 23 Ereignisse bei 5.726 Patienten. Der Unterschied entspricht einer hochsignifikanten relativen Risikoreduktion um 93 %. Bereits am 2. Tag nach Therapiebeginn wurde eine signifikante relative Risikoreduktion um 63% beobachtet. Im Übrigen nahm auch die Zahl der akuten Herzinfarkte signifikant ab (6 vs.
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Nach Ansicht der Gruppe um Rothwell haben diese Ergebnisse Implikationen für die Praxis. Sie stützten die generelle Empfehlung, bei Verdacht auf Schlaganfall sofort um medizinische Hilfe nachzusuchen. Schon bei Verdacht auf TIA oder leichten Schlaganfall sollte sofort eine Behandlung mit ASS eingeleitet werden. Werde damit bis zur Abklärung durch einen Spezialisten gewartet, verstreiche wertvolle Zeit.
ASS in der Primärprävention von Schlaganfällen
Obwohl ASS nach einem Schlaganfall helfen kann, weitere Durchblutungsstörungen zu verhindern, ist seine Rolle bei der Vorbeugung eines erstmaligen Schlaganfalls umstritten. Mittlerweile gibt es genug wissenschaftliche Studien, die keinen Nutzen von ASS in der sogenannten Primärprävention nachweisen konnten. Vielmehr schadet Aspirin oftmals, wenn es ohne klare Notwendigkeit eingesetzt wird, da es das Blutungsrisiko erhöht.
Eine aktuelle Studie hat sich mit der Frage beschäftigt, ob ältere Menschen, die an sich ein höheres Schlaganfallrisiko haben, von niedrigdosierten Aspirin profitieren. Für die Studie wurden fast 20.000 Studienteilnehmer über mehrere Jahre beobachtet. Dabei hat die eine Hälfte täglich Aspirin 100 mg erhalten, die andere Hälfte hatte keine Medikation. Auch in dieser Studie waren die Ergebnisse eindeutig. Das Schlaganfallrisiko war etwas niedriger in der Aspirin-Gruppe (-11%), wobei das als nicht relevant eingestuft wurde. Das Risiko für Hirnblutungen war aber deutlich erhöht (+38%).
Eine von der Monash University in Melbourne (Australien) geleitete Studie kam zu dem Ergebnis, dass das Risiko von Hirnblutungen den potenziellen Nutzen im Hinblick auf die Vorbeugung eines Schlaganfalls bei gesunden älteren Erwachsenen überwiegt. Das hat laut den Forschenden vor allem damit zu tun, dass ältere Menschen häufiger stürzen oder sich am Kopf stoßen, was unter der Einnahme von Aspirin die Gefahr erhöht, dass es eine Hirnblutung nach sich zieht. Das Team um Hauptautor John McNeil stützte sich auf Daten von mehr als 19 000 älteren Erwachsenen. Die meisten waren über 70 Jahre alt, die überwiegende Mehrheit stammte aus Australien, der Rest aus den USA. Niemand davon hatte zuvor eine Herz-Kreislauf-Erkrankung diagnostiziert bekommen. Die Teilnehmenden erhielten durchschnittlich fünf Jahre lang nach dem Zufallsprinzip täglich 100 Milligramm Aspirin oder eine Placebo-Tablette. Die Forschenden fanden bei ihrer Analyse keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen bei der Zahl der aufgetretenen ischämischen Schlaganfälle, der häufigsten Form eines Schlaganfalls, die durch eine Verstopfung von Gefäßen verursacht wird, die Blut zum Hirn transportieren. Insgesamt erlitten 4,6 Prozent der Teilnehmenden aus der Aspirin-Gruppe und 4,7 Prozent aus der Placebo-Gruppe einen Schlaganfall. Die Zahl der Hirnblutungen jedoch war in der Aspirin-Gruppe um 38 Prozent höher als in der Placebo-Gruppe - wenngleich auf niedrigem Niveau.
Hauptautor John McNeil sagt zu den Ergebnissen laut einer Mitteilung der Monash University, sie unterstreiche mögliche Risiken für einige ältere Menschen durch die Einnahme von Aspirin. Deshalb sollte das freiverkäufliche Mittel nie ohne Rücksprache mit dem Hausarzt eingenommen werden, erklärt der Mediziner.
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Genetische Faktoren und die Wirksamkeit von Aspirin
Mediziner um PD Dr. Thorsten Keßler vom Deutschen Herzzentrum München haben einen genetischen Risikofaktor identifiziert, der mit darüber entscheidet, ob Aspirin als vorbeugender Gefäßschutz wirksam ist - oder ob es sogar schaden kann. Die Forschungsarbeit, die einen möglichen Weg zu einer individualisierten und damit effizienteren Herz-Kreislauf-Prävention aufzeigt, wurde nun mit dem Präventionspreis der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) ausgezeichnet.
Die von Keßler und seinen Kollegen identifizierte Risikovariante führt über mehrere Zwischenschritte letztlich dazu, dass gefäßschützende Reaktionen nur abgeschwächt ablaufen. Unter anderem fällt die durch Stickstoffmonoxid vermittelte Hemmung der Blutgerinnung deutlich geringer aus, sodass Thrombozyten (also die Blutplättchen) sich leichter zu Blutpfropfen zusammenlagern. Diese Beobachtung führte Keßler und seine Kollegen zu der Frage, ob Träger der Risikovariante - das sind in Westeuropa immerhin 63 Prozent der Menschen - womöglich von einer Primärprävention mit Aspirin profitieren, das bekanntermaßen die Thrombozytenaggregation hemmt.
In Kooperation mit Wissenschaftlern der Harvard Medical School in Boston unterzogen die Münchener Mediziner zwei Studien - die Women´s Health Study und die Physicians`Health Study - einer erneuten Analyse, wobei sie Träger der Risikovariante und Teilnehmer mit der Nichtrisikovariante gesondert betrachteten. In der Tat zeigte die getrennte Auswertung, dass Menschen mit der Risikovariante von rs7692387 deutlich von der Aspirineinnahme profitierten; ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse sank um 21 Prozent. Interessanterweise zeigte sich bei den Trägern der Nichtrisikovariante sogar der gegenteilige Effekt: Ihr Risiko stieg um 39 Prozent an.
Professor Dr. med. Georg Ertl, Generalsekretär der DGIM aus Würzburg, sagt: „Die Kenntnis solcher genetischen Varianten ist ein wichtiger Baustein für die individuell zugeschnittene Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.“ Die nun ausgezeichnete Arbeit mache deutlich, dass präventive - ebenso wie kurative - Ansätze nicht für alle Patienten gleich sinnvoll seien.
Alternativen zu Aspirin bei Vorhofflimmern
Bei Patienten, die aufgrund eines Vorhofflimmerns ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben, war bislang eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten indiziert, bei Kontraindikationen dagegen Acetylsalicylsäure (ASS). Erstere ist kompliziert, Letztere weniger wirksam.
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Der direkte und kompetitive orale Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban wurde nun in der AVERROES-Studie in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen Vitamin-K-Antagonisten nicht infrage kamen, gegen ASS (81-324 mg/d) getestet. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 1,1 Jahren wurde die Studie vorzeitig beendet, weil sich eine deutliche Überlegenheit von Apixaban abzeichnete: Damit gab es 51 primäre Endpunkte (1,6 % pro Jahr), unter ASS 113 (3,7 % pro Jahr; Hazard Ratio 0,45; 95-%-KI 0,32 bis 0,62; p < 0,001).
Eine Erniedrigung der Mortalität unter Apixaban verfehlte knapp die statistische Signifikanz (3,5 % vs. 4,4 % pro Jahr, HR 0,79, 95-%-KI 0,62 bis 1,02; p = 0,07). Bei größeren Blutungskomplikationen (1,4 % vs. 1,2 % pro Jahr, HR 1,13; p = 0,57) unterschieden sich beide Arme ebenso wenig wie bei intrakraniellen Blutungen (11 vs. 13 Fälle). Stationäre Aufnahmen wegen kardiovaskulärer Ereignisse waren unter Apixaban seltener (12,6 % vs. 15,9 % pro Jahr; p < 0,001). Für alle relevanten Subgruppen ergaben sich im Wesentlichen ähnliche Resultate.
Fazit: Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich nicht für die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten eignen, ist das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien unter Apixaban gegenüber ASS mehr als halbiert, ohne dass man dafür mehr schwere Blutungskomplikationen oder Hirnblutungen in Kauf nehmen muss.
Professor Dr. med. Günter Breithardt (Münster) sieht die Thromboembolieprophylaxe generell an einem Wendepunkt angekommen - auch wegen der Studien zu Dabigatran und Rivaroxaban. Speziell die AVERROES-Resultate sollten seiner Meinung nach ASS bei jenen Patienten, die keinen Vitamin-K-Antagonisten vertragen oder solche Substanzen nicht einnehmen wollen, obsolet machen. Sobald Apixaban zur Verfügung stehe, müsse man diesen Patienten im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs die Überlegenheit der Substanz gegenüber ASS erläutern.
Weitere Aspekte bei der Einnahme von Antikoagulanzien
Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfall-Risiko. Gerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulanzien) können dieses Risiko deutlich senken. Sie sind vor allem sinnvoll, wenn weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen.
Für viele, aber nicht alle Menschen mit Vorhofflimmern sind Medikamente zur Vorbeugung von Schlaganfällen sinnvoll. Das Risiko für einen Schlaganfall hängt davon ab, ob und welche anderen Risikofaktoren bestehen. Das individuelle Schlaganfall-Risiko lässt sich durch die Berechnung des sogenannten CHA2DS2-VASc-Scores abschätzen. Dieser Wert gibt Auskunft über die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall zu bekommen. Je nachdem, wie viele Risikofaktoren eine Person hat, ergibt sich eine Summe zwischen 0 und 9 Punkten.
Die häufigste Nebenwirkung von Antikoagulanzien sind Blutungen. Kleinere Blutungen wie Nasen- oder Zahnfleischbluten stellen normalerweise kein Problem dar. Größere Blutungen, zum Beispiel im Magen oder im Darm, können jedoch eine Krankenhausbehandlung oder Bluttransfusion nötig machen. Bestimmte Risikofaktoren erhöhen das Risiko für Blutungen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist nur selten ein Grund, auf gerinnungshemmende Medikamente zu verzichten. Die Risikofaktoren für eine Blutung zu kennen, ist aber sinnvoll, damit man sie behandeln kann. Das Blutungsrisiko steigt mit der Anzahl der Risikofaktoren. Manche von ihnen lassen sich vermeiden - zum Beispiel, indem man einen Bluthochdruck ausreichend behandelt und nur wenig Alkohol trinkt.
Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Antikoagulanzien ist eine Hirnblutung. Das Risiko hierfür ist aber sehr klein. Antikoagulanzien vermeiden viel mehr Schlaganfälle als Hirnblutungen zu verursachen. Wichtig ist, Ärzte über die Einnahme von Antikoagulanzien zu informieren - vor allem, wenn eine Operation oder ein anderer Eingriff bevorsteht.
Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt) werden seit vielen Jahrzehnten zur Vorbeugung von Schlaganfällen angewendet. Der in Deutschland am häufigsten eingesetzte Wirkstoff aus dieser Gruppe ist Phenprocoumon. Die vollständige Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten wird 3 bis 7 Tage nach Beginn der Einnahme erreicht. Vitamin-K-haltige Lebensmittel und Alkohol können ihre Wirkung beeinflussen. Die gerinnungshemmende Wirkung muss ausreichen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Sie darf aber auch nicht zu stark sein, da sonst leicht Blutungen auftreten können.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) wirken schon nach einigen Stunden. Nach Absetzen der Medikamente normalisiert sich die Blutgerinnung innerhalb von 1 bis 4 Tagen. Der Gerinnungswert wird bei der Anwendung direkter oraler Antikoagulanzien nicht kontrolliert. Dies ist vor allem für Menschen hilfreich, bei denen Kontrollen zum Beispiel aus praktischen Gründen schwierig sind.
Dosierung von ASS und Körpergewicht
Weltweit nimmt etwa eine Milliarde Menschen regelmäßig ASS in einer fixen Dosierung ein, um damit einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall oder anderen vaskulären Ereignissen vorzubeugen. Ein möglicher Grund könnte die nicht optimal ans Körpergewicht angepasste Dosierung sein, vermutete ein internationales Team um Prof. Peter M.
Dabei stellte sich heraus, dass niedrig dosiertes ASS (75-100 Milligramm täglich) bei Menschen zwischen 50 und 69 Kilogramm das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis um durchschnittlich 25 Prozent reduzierte. Die Neurologen halten vertiefende Forschungen für dringend notwendig, auch im Hinblick auf eine eventuelle Neubewertung der derzeit gültigen Leitlinienempfehlungen. Etwa 80 Prozent aller Männer und die Hälfte aller Frauen wiegen mehr als 70 Kilogramm.
Aspirin® Protect 100 mg und 300 mg
Aspirin® Protect 100 mg sollte stets vor den Mahlzeiten unzerkaut und mit reichlich Flüssigkeit eingenommen werden. Generell ist das Medikament zur Langzeitbehandlung geeignet. Bitte beachten Sie, dass Sie Aspirin® Protect 100 mg täglich und auf Dauer einnehmen sollten. Zudem ist es wichtig, dass Sie Arzneimittel niemals in Eigenregie absetzen oder zu einer anderen Dosierung wechseln - dies muss der Arzt mit Ihnen gemeinsam entscheiden. Wichtig: Aspirin® Protect 100 mg eignet sich wegen seiner magensaftresistenten Formulierung nicht zur Behandlung von Schmerzzuständen.
Aspirin® Protect 300 mg beugt genau wie Aspirin® Protect 100 mg der Entstehung von Blutgerinnseln vor. Der Unterschied ist die höhere Dosierung von Acetylsalicylsäure. Aspirin® Protect 300 mg wird zur Vorbeugung eines weiteren Herzinfarktes nach erstem Herzinfarkt angewandt. Nehmen Sie hierfür täglich eine der magensaftresistenten Tabletten unzerkaut und vor den Mahlzeiten mit reichlich Flüssigkeit ein. Aspirin® Protect 300 mg eignet sich zur Langzeitbehandlung. Da die Lebensdauer eines Blutplättchens auf acht bis zehn Tage beschränkt ist und ständig neue gebildet werden, ist es wichtig, Aspirin® Protect 300 mg jeden Tag und auf Dauer einzunehmen.
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