Liquorpunktion und Liquordiagnostik in der Epilepsie-Diagnostik

Die Liquordiagnostik, eine Untersuchung des Liquors (Nervenwassers), spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose verschiedener neurologischer Erkrankungen, einschließlich Epilepsie. Das Nervenwasser umfließt Gehirn und Rückenmark und wird in den Nervenkammerräumen (Ventrikel) im Zentrum des Gehirns gebildet. Spuren von Auffälligkeiten im Gehirn oder Rückenmark lassen sich im Nervenwasser feststellen. Die Liquordiagnostik wird in der Beta Klinik Bonn von Neurologen durchgeführt.

Gewinnung des Nervenwassers: Die Lumbalpunktion

Das Nervenwasser wird mittels einer Lumbalpunktion gewonnen. Dabei wird eine dünne Hohlnadel zwischen zwei Wirbelkörpern im Bereich der Lendenwirbelsäule unterhalb des Rückenmarks in den Wirbelkanal eingeführt. Üblicherweise wird die Nadel zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbel eingeführt. Diese liegen im Bereich des unteren Rückens. Vor der Punktion wird die Haut desinfiziert und mit Eisspray betäubt, um Schmerzen beim Einstich zu vermeiden. Die Punktion selbst ist nicht sehr schmerzhaft.

Der Patient sitzt dabei meist leicht nach vorne gekrümmt, um den Rücken zu entrunden. Wenn der Raum mit dem Nervenwasser erreicht ist, tropft es heraus und sammelt sich in einem Röhrchen. Bei Patienten, die nicht sitzen können, kann die Lumbalpunktion auch in Seitenlage mit angezogenen Knien oder in Bauchlage unter Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen durchgeführt werden, um die korrekte Nadelführung zu gewährleisten.

Heutzutage stehen für die Lumbalpunktion moderne atraumatische Nadeln zur Verfügung, wodurch schwere Folgen wie Blutungen, Infektionen oder bleibende Schäden extrem selten sind. Etwas häufiger können nach einer Lumbalpunktion postpunktionelle Kopfschmerzen auftreten, die jedoch in der Regel harmlos sind und nur wenige Tage anhalten.

Die Liquoranalyse: Ein Blick ins Nervenwasser

Nach der Entnahme des Nervenwassers folgt die Liquoranalyse. Das Nervenwasser wirkt wie eine Art Spülflüssigkeit für Gehirn und Rückenmark. Bestimmte Zellen im Gehirn produzieren und erneuern das Nervenwasser laufend. Normalerweise ist das Nervenwasser klar wie Wasser und enthält nur wenige Zellen, vor allem Lymphozyten, die auch im Blut vorkommen und wichtig für das Immunsystem sind.

Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?

Im Labor wird der Liquor auf verschiedene Parameter untersucht, darunter:

• Anzahl und Art der Zellen
• Eiweissstoffe
• Zucker (Glukose)
• Laktat
• Bakterien, Pilze
• Je nach Fragestellung weitere Parameter wie erregerspezifische Antikörperindizes (AI) und Demenzmarker

Erste Resultate der Liquordiagnostik erhält man spätestens einige Stunden nach der Untersuchung.

Anwendung der Liquordiagnostik bei Epilepsie

Die Liquorpunktion ist ein wichtiger Bestandteil für die Diagnostik von Enzephalitiden als Ursache von Epilepsien. Die Untersuchung des Liquors ist für die Diagnosestellung einer Vielzahl von neurologischen Erkrankungen von Bedeutung. Sie kann bei Verdacht auf Meningitis, multiple Sklerose, Blutungen oder Meningeosis carcinomatosa die Therapieentscheidung bestimmen. So lassen sich beispielsweise auch Autoimmun-Entzündungen anhand von Veränderungen im Nervenwasser erkennen. Zu diesen gehört unter anderem die Multiple Sklerose. Einen ersten Hinweis darauf können bestimmte Symptome oder eine Magnet-Resonanztomographie (MRT) geben.

Die Liquordiagnostik ist diagnostisch wegweisend bei:

• Infektionen oder autoimmunen Entzündungen des zentralen Nervensystems (ZNS),
• neoplastischer Infiltration der Hirnhäute,
• Nachweis von Abräumreaktionen nach Blutungen in den Subarachnoidalraum oder in die Hirnventrikel,
• Früh- und Differenzialdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen.

Wann ist eine Liquorpunktion bei Epilepsie erforderlich?

Da die Liquorpunktion in der überwiegenden Anzahl der Erstmanifestationen einer Epilepsie unauffällig ist, insbesondere wenn der epileptische Anfall das einzige Symptom der Erkrankung ist, wird eine generelle Lumbalpunktion nach einem ersten unprovozierten Anfall grundsätzlich nicht empfohlen. Allerdings wäre jedoch ein fehlender Liquorbefund im Falle eines ersten Anfalls bei einer akuten Enzephalitis mit fatalen Folgen verbunden.

Lesen Sie auch: Sicher Autofahren mit Parkinson: Ein Leitfaden für Deutschland

Die Liquorbestimmung nach dem ersten Anfall ist nicht in jedem Fall erforderlich, ist aber unerlässlich, sofern sich klinisch oder anamnestisch der Anhalt für eine Enzephalitis (also etwa weitere neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, fokal neurologische Defizite oder eine anhaltende Vigilanzstörung) ergibt.

Generell ist eine Zellzahlerhöhung als Folge eines isolierten epileptischen Anfalls stets sehr gering, während das Laktat innerhalb der ersten 6 Stunden nach einem Anfall deutlich ansteigt. Daher muss eine Zellzahlerhöhung von mehr als 10 Zellen/µl im Liquor immer als Red Flag gesehen werden und darf nicht als Reizpleozytose nach einem Anfall verkannt werden. In diesen Fällen sollte eine probatorische antivirale Therapie unmittelbar begonnen werden, bis die weitere virologische, mikrobiologische bzw. gegebenenfalls auch immunologische Diagnostik erfolgt ist. Die autoimmunologische Diagnostik sollte stets aus Serum und Liquor erfolgen. Sofern der klinische Verdacht auf eine Autoimmunenzephalitis besteht, also etwa eine klinisch rasch progrediente therapieresistente Epilepsie oder neuropsychologische bzw. psychiatrische Symptome in Kombination mit der Erstdiagnose einer Epilepsie (Graus-Kriterien), so sollte auch bei unauffälligem MRT oder Liquorroutinebefund die autoimmunologische Diagnostik erfolgen.

Liquorbefunde bei spezifischen Erkrankungen

• Multiple Sklerose: Eine intrathekale IgG-Synthese kann als kardinaler Befund gemäß den aktuellen Diagnosekriterien zum diagnostisch geforderten Nachweis der zeitlichen Dissemination des Entzündungsprozesses herangezogen werden. Typisches Befundmuster: Es liegt eine leichte Zellzahlerhöhung (maximal bis 50/µl) mit wenigen transformierten Lymphozyten und Plasmazellen vor. Eine intrathekale IgG-Synthese, die im Krankheitsverlauf persistiert, wird entweder rechnerisch im Quotientendiagramm oder mit deutlich höherer Empfindlichkeit durch liquorspezifische OKB (Typ-2- oder Typ-3-Muster) nachgewiesen. Es besteht eine 2- oder 3-fach positive MRZ-Reaktion (Parameter mit höchster Spezifität für MS, weniger sensitiv [ca. 63 % der Fälle] als OKB [> 90 %])
• Autoimmunenzephalitis: Die Diagnose wird durch den Nachweis antineuronaler Antikörper in Serum und Liquor gesichert. Die Liquoranalytik ist diagnostisch wichtig und kann bei rasch einsetzenden und nicht fieberhaften enzephalopathischen oder demenziellen Syndromen frühzeitig den Verdacht auf eine Autoimmunenzephalitis lenken. Typisches Befundmuster: Häufig, aber nicht in allen Fällen, liegt eine leicht bis mäßig ausgeprägte lymphozytäre Zellzahlerhöhung vor (bis ca. 100/µl), gegebenenfalls eine gering- bis mäßiggradige BLS-Funktionsstörung, oft eine intrathekale IgG-Synthese, am häufigsten in Form einer liquorspezifischen OKB.
• Bakterielle und virale Infektionen: Das Liquorprofil der bakteriellen Meningitis zeigt typischerweise eine deutliche Erhöhung der Zellzahl, insbesondere von neutrophilen Granulozyten, sowie eine Erhöhung des Proteingehalts und eine Verminderung des Glukosegehalts. Bei viralen Infektionen ist die Zellzahlerhöhung meist geringer und besteht überwiegend aus Lymphozyten.

Präanalytische Aspekte

Um zuverlässige Ergebnisse zu gewährleisten, sind bei der Liquoranalyse einige präanalytische Grundregeln zu beachten:

• Der Liquor muss wegen einer rasch einsetzenden Zytolyse zeitnah (maximal binnen 2 Stunden nach der Lumbalpunktion) untersucht werden, um die Zellzahl zu ermitteln und die zytologischen Präparate anzufertigen.
• Liquor muss stets gemeinsam mit einer zeitnah zur Lumbalpunktion entnommenen Serumprobe untersucht werden, da die Proteinkonzentrationen im Liquor neben der Liquorflussgeschwindigkeit hauptsächlich von deren Blutkonzentrationen abhängen und deshalb das Serum zwingend als Bezugsgröße für die Liquorproteinanalytik herangezogen werden muss.
• Nach Plasmapherese oder Therapie mit hoch dosierten Immunglobulinen (IVIG) sollte eine Liquoranalyse frühestens nach 48 Stunden erfolgen, da sich das Fließgleichwicht der Proteine zwischen Blut- und Liquorkompartiment verzögert adaptiert.

Analytische Stufen

Die Liquoranalytik besteht aus einem 3-teiligen Stufenprogramm:

1. Zellprofil: Die Differenzialzytologie sollte uneingeschränkt bei jeder Punktion unabhängig von der Gesamtzellzahl durchgeführt werden.
2. Laktat und Glukose: Die Bestimmung des Liquorlaktats ist gegenüber der Bestimmung der Liquorglukose vorteilhaft, da sie auch ohne Kenntnis des korrespondierenden Serumwertes diagnostisch relevant ist.
3. Proteinprofil: Für die Beurteilung der Blut-Liquor-Schrankenfunktion (BLS) und einer möglichen intrathekalen Produktion von Immunglobulinen müssen für Albumin (Referenzprotein für die BLS) und Immunglobuline die Liquor-/Serumkonzentrationsquotienten berechnet werden.

Laborkontrollen bei Epilepsie

Laborkontrollen sind bei Epilepsien aus verschiedensten Gründen erforderlich. Anfallssupprimierende Medikamente können Störwirkungen auf unterschiedliche Organsysteme haben, die unter der Therapie kontrolliert werden müssen. Andererseits helfen sie bei der differenzialdiagnostischen Bestimmung der Anfallsart.

Lesen Sie auch: Corona und das Gehirn: Was wir wissen

Anfallssupprimierende Medikamente und Laborkontrollen

Die Behandlung von Epilepsien erfolgt zunächst im Sinne einer symptomatischen medikamentösen Therapie, die zu einer Unterdrückung der Übererregbarkeit von Nervenzellverbänden führt. Die medikamentöse Therapie stellt jedoch keine kausale Therapiemöglichkeit dar.

Nebenwirkungen der anfallssupprimierenden Medikamente (ASMs) können entweder dosisabhängig oder dosisunabhängig (idiosynkratisch) in Erscheinung treten und zahlreiche Organsysteme wie das hämatopoetische System, die Leber- oder Nierenfunktion sowie den Elektrolythaushalt betreffen. Die Möglichkeit solcher Nebenwirkungen ist sowohl bei den alten als auch bei den «neuen» ASMs in unterschiedlicher Häufigkeit gegeben.

Für die sogenannten «alten» anfallssupprimierenden Medikamente, insbesondere die Valproinsäure, ist die Datenlage zu laborchemischen und hämatopoetischen Veränderungen sehr umfangreich. Unter Therapie mit Valproinsäure ist insbesondere im Kindesalter darauf zu achten, dass bereits innerhalb kurzer Zeit hepatotoxische Reaktionen möglich sind. Aber auch unter neuen anfallssupprimierenden Medikamenten können Veränderungen des Blutbildes in Erscheinung treten.

Im weiteren Verlauf werden zahlreiche Kontrollen 1-3 Monate nach Behandlungsbeginn oder bei Dosisanpassungen empfohlen. Später reicht ein Intervall von 4 bis 6 Monaten, bei Anfallsfreiheit und guter Verträglichkeit sind auch grössere Intervalle möglich.

Blutspiegelkontrollen

Die Festlegung der Referenzwerte für die Blutspiegel der anfallssupprimierenden Therapie erfolgte für die ersten und alten Substanzen, insbesondere Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin und Valproinsäure, unter Berücksichtigung ausführlicher Studien zur Dosis-Wirkungs-Relation. Für die neuen anfallssupprimierenden Medikamente fehlen vergleichbare Studien für die Bestimmung der Referenzwerte jedoch, sodass diese weitgehend arbiträr festgelegt wurden.

Blutspiegelkontrollen dienen daher insbesondere bei neuen anfallssupprimierenden Medikamenten im Allgemeinen nicht der Festsetzung der Zieldosis, da anerkannte Referenzwerte für neue anfallssupprimierende Medikamente bezüglich der Dosis-Wirkungs-Beziehung fehlen. Sie können jedoch hilfreiche Zusatzinformationen für die Frage der Compliance oder der veränderten Stoffwechselbedingungen (Schwangerschaft, Interaktionen) liefern.

Differenzialdiagnostische Bedeutung von Laborwerten

Für die differenzialdiagnostische Abgrenzung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen eignet sich die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) sowie von Laktat. Die CK als Ausdruck der Rhabdomyolyse eignet sich vor allem für die Erfassung von tonisch-klonischen Anfällen, kann jedoch auch etwa nach intensiver körperlicher Belastung erhöht sein. Die Bestimmung von Laktat hat in jüngster Zeit zunehmend an Bedeutung gewonnen. Im Liquor ist ein signifikanter Laktatanstieg ebenso nach tonisch-klonischen Anfällen messbar.

Risiken und Kontraindikationen der Lumbalpunktion

Insgesamt ist die Lumbalpunktion ein risikoarmer Eingriff. Von 100 Patienten haben 5 bis 10 anschließend Kopfschmerzen. Das ist am ehesten bei einem größeren Nervenwasserverlust der Fall. Die Kopfschmerzen treten meist innerhalb der ersten zwei Tage nach der Punktion auf, verstärken sich beim Aufrichten und klingen nach vier bis fünf Tagen ab. Gegen die Schmerzen hilft viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin. Äußerst selten halten die Beschwerden länger an. Extrem selten treten weitere Probleme auf, dazu gehören Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten.

Lumbalpunktion und Liquoranalyse kommen in einigen Fällen nicht infrage. Bei bestimmten Krankheiten kann der Druck im Gehirn erhöht sein, etwa bei einem großen Gehirntumor. Auch bei stark erhöhter Blutungsneigung sollte keine Lumbalpunktion durchgeführt werden.

tags: #kann #durch #eine #liquorpunktion #eine #epilepsie