MTX und Polyneuropathie: Ein umfassender Überblick

Die Polyneuropathie (PNP) ist eine häufige Erkrankung des peripheren Nervensystems, deren Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Sie kann verschiedene Ursachen haben, darunter Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, genetische Faktoren, Vitaminmangel oder -überdosierung, Toxine, immunologische Prozesse und unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Methotrexat (MTX), einem häufig eingesetzten Immunsuppressivum, und dem Auftreten von Polyneuropathien, einschließlich möglicher Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätzen.

Polyneuropathie: Eine Einführung

Polyneuropathien sind Erkrankungen, die mehrere periphere Nerven betreffen. Die Prävalenz bei Erwachsenen liegt bei etwa 5-8 % und steigt mit zunehmendem Alter. Diabetes mellitus ist in Europa und Nordamerika die häufigste Ursache. Die diabetische Neuropathie betrifft 8-54 % der Typ-1- und 13-46 % der Typ-2-Diabetiker. Alkoholassoziierte Polyneuropathien haben eine Prävalenz von 22-66 % bei chronisch Alkoholkranken. Neuropathische Schmerzen treten weltweit bei 7-10 % der Bevölkerung auf.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von Polyneuropathien ist vielfältig. Man unterscheidet zwischen Noxen, die primär die Nervenzelle (Motoneuron oder Spinalganglienneuron) angreifen, und solchen, die Prozesse in der Nervenfaser (Axon und Schwann-Zelle) stören. Arzneimittelbedingte Neuropathien hängen in der Regel von der Dosis und der Dauer der Verabreichung ab und bessern sich meist nach Therapieabbruch, wobei der genaue Schädigungsmechanismus oft unbekannt ist.

Methotrexat (MTX) und Polyneuropathie

Methotrexat ist ein Immunsuppressivum, das häufig zur Behandlung von chronisch-entzündlichen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Psoriasis und bestimmten Krebsarten eingesetzt wird. Es wirkt, indem es die Folsäure-Synthese hemmt und dadurch die Zellteilung und das Wachstum von Entzündungszellen reduziert.

MTX-induzierte Polyneuropathie: Was sagt die Forschung?

Laut Fachinformationen zu Metex kann es in seltenen Fällen zu Nebenwirkungen im Nervensystem mit Kribbelmißempfindungen, Taubheitsgefühl etc. wie bei einer Polyneuropathie bis hin zu Lähmungen kommen. Es kann aber auch bei manchen Rheumaformen (im weiteren Sinne) als Organbeteiligung auftreten oder eben auch eigenständig.

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Es gibt Berichte über das Auftreten von Polyneuropathien im Zusammenhang mit der Einnahme von Methotrexat. Einige Fallberichte und Studien deuten darauf hin, dass MTX in seltenen Fällen eine Polyneuropathie auslösen oder verstärken kann. Die genauen Mechanismen, die hierbei eine Rolle spielen, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass MTX die Nervenzellen direkt schädigen oder indirekt durch eine Beeinträchtigung des Folsäurestoffwechsels die Nervenfunktion beeinträchtigen kann.

Fallbeispiel: Erfahrungen eines Patienten

Ein Patient mit Spondarthritis, der mit Methotrexat behandelt wurde, berichtete von ersten Anzeichen einer Polyneuropathie im August 2002. Anfangs dachte er, dass seine Sandale seine große Zehe wund gerieben habe und wunderte sich, dass keine wunde Stelle zu sehen war. Auch musste er öfter kleine Schritte seitwärts machen, um sein Gleichgewicht zu halten. Diese Symptome vergingen nach ein paar Wochen, um dann im Oktober wieder stärker als zuvor aufzutreten. Außerdem begann unterhalb der Knöchel die Haut seiner Füße zu brennen. Es fühlte sich so an, als ob er dauernd in Brennnesseln stünde.

Die PNP wurde zunächst mit Tromlipon 600 (alpha-Liponsäure) und Milgamma mono 150 (Benfotiamin 150 mg) behandelt, jedoch ohne Erfolg. Schließlich diagnostizierte ein Neurologe „Polyneuropathie unklarer Herkunft, am ehesten diabetischer Genese: Funikuläre Myelose bei Folsäuremangel unter Methotrexattherapie“.

Nach einer Behandlung in einer Spezialklinik, bei der MTX abgesetzt und die Ursache der PNP behandelt wurde, verbesserten sich die Symptome deutlich.

Differenzialdiagnose: Ursachenforschung ist entscheidend

Es ist wichtig zu beachten, dass Polyneuropathien viele verschiedene Ursachen haben können. Bei Patienten, die MTX einnehmen und Symptome einer Polyneuropathie entwickeln, sollte daher immer eine sorgfältige Abklärung erfolgen, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Dazu gehören:

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• Diabetes mellitus: Eine häufige Ursache für Polyneuropathien, insbesondere bei schlecht eingestelltem Blutzucker.
• Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum kann zu Nervenschäden führen.
• Vitaminmangel: Ein Mangel an Vitamin B12, Folsäure oder anderen wichtigen Nährstoffen kann eine Polyneuropathie verursachen.
• Andere Medikamente: Bestimmte Medikamente, wie z. B. Amiodaron, Statine, Vinca-Alkaloide, Taxane, Platinverbindungen, Bortezomib, Thalidomid, Antibiotika (Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin, Metronidazol) und TNF-α-Inhibitoren, können ebenfalls Polyneuropathien auslösen.
• Autoimmunerkrankungen: Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder das Sjögren-Syndrom können mit Polyneuropathien einhergehen.
• Infektionen: Bestimmte Infektionen, wie z. B. Borreliose oder HIV, können Nervenschäden verursachen.
• Genetische Ursachen: In seltenen Fällen können genetische Defekte zu Polyneuropathien führen.

Diagnose von Polyneuropathie

Die Diagnose einer Polyneuropathie umfasst in der Regel eine sorgfältige Anamnese, eine neurologische Untersuchung und verschiedene technische Untersuchungen.

Anamnese

Der Arzt wird nach den genauen Beschwerden fragen, wie z. B. Art und Lokalisation der Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Muskelschwäche oder autonome Symptome. Auch die Einnahme von Medikamenten, Vorerkrankungen und familiäre Vorbelastungen werden erfragt.

Neurologische Untersuchung

Bei der neurologischen Untersuchung werden die Sensibilität, die Reflexe, die Muskelkraft und die Koordination überprüft. Auch die Funktion der Hirnnerven kann untersucht werden.

Technische Untersuchungen

Zur weiteren Abklärung können verschiedene technische Untersuchungen durchgeführt werden:

• Elektrophysiologische Untersuchungen (NLG/EMG): Diese Untersuchungen messen die Nervenleitgeschwindigkeit und die Muskelaktivität. Sie können helfen, die Art und das Ausmaß der Nervenschädigung zu bestimmen.
• Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen können Hinweise auf mögliche Ursachen der Polyneuropathie liefern, wie z. B. Diabetes mellitus, Vitaminmangel, Entzündungen oder Autoimmunerkrankungen.
• Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu sichern oder die Ursache der Polyneuropathie zu bestimmen.
• Liquoruntersuchung: Bei Verdacht auf eine entzündliche oder infektiöse Ursache kann eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) durchgeführt werden.
• Bildgebende Verfahren: In bestimmten Fällen können bildgebende Verfahren wie MRT oder CT eingesetzt werden, um andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen oder Nervenstrukturen genauer darzustellen.

Behandlung von Polyneuropathie

Die Behandlung von Polyneuropathie richtet sich nach der Ursache der Erkrankung.

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Behandlung der Grunderkrankung

Wenn die Polyneuropathie durch eine Grunderkrankung wie Diabetes mellitus oder Alkoholmissbrauch verursacht wird, steht die Behandlung dieser Erkrankung im Vordergrund. Eine gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes oder der Verzicht auf Alkohol können die Nervenschäden reduzieren oder das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung der neuropathischen Schmerzen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden, wie z. B.:

• Antidepressiva: Bestimmte Antidepressiva, wie z. B. Amitriptylin oder Duloxetin, können neuropathische Schmerzen lindern.
• Antikonvulsiva: Antikonvulsiva, wie z. B. Gabapentin oder Pregabalin, werden häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt.
• Opioide: In schweren Fällen können Opioide zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Aufgrund des hohen Suchtpotenzials sollten sie jedoch nur unter strenger ärztlicher Kontrolle eingenommen werden.
• Topische Schmerzmittel: Capsaicin-Cremes oder -Pflaster können bei lokalisierten Schmerzen helfen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Therapie können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden beitragen:

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und die Koordination zu verbessern.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen und Hilfsmittel anzupassen.
• Schmerztherapie: Spezielle Schmerztherapieverfahren, wie z. B. Akupunktur oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation), können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.

Immuntherapie

In einigen Fällen, insbesondere bei immunvermittelten Polyneuropathien, kann eine Immuntherapie sinnvoll sein. Hierzu gehören:

• Intravenöse Immunglobuline (IVIg): IVIg können bei bestimmten Formen der Polyneuropathie, wie z. B. der chronisch-inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP), eingesetzt werden.
• Kortikosteroide: Kortikosteroide können Entzündungen reduzieren und die Nervenfunktion verbessern.
• Plasmaaustausch: Bei bestimmten Formen der Polyneuropathie kann ein Plasmaaustausch durchgeführt werden, um schädliche Antikörper aus dem Blut zu entfernen.
• Immunsuppressiva: In schweren Fällen können Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin A, Methotrexat oder Rituximab eingesetzt werden, um das Immunsystem zu unterdrücken.

Behandlung im Fall von MTX-induzierter Polyneuropathie

Wenn der Verdacht besteht, dass die Polyneuropathie durch MTX verursacht wurde, sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Dosisreduktion oder ein Absetzen von MTX in Erwägung gezogen werden. Zusätzlich kann die Einnahme von Folsäure die Auswirkungen von MTX auf den Folsäurestoffwechsel reduzieren.

Weitere Medikamente und ihr Zusammenhang mit Polyneuropathie

Neben MTX gibt es eine Reihe weiterer Medikamente, die mit dem Auftreten von Polyneuropathien in Verbindung gebracht werden. Hier eine Auswahl:

• Statine: Diese Cholesterinsenker können in seltenen Fällen Polyneuropathien verursachen, die sich in der Regel nach Absetzen der Medikation wieder bessern.
• Amiodaron: Dieses Antiarrhythmikum kann periphere sensorische Neuropathien verursachen, insbesondere bei längerer Therapiedauer.
• Vinca-Alkaloide: Vincristin, Vinorelbin und Vinblastin können periphere Neuropathien verursachen, wobei Vincristin die höchste Inzidenz aufweist.
• Taxane: Docetaxel und Paclitaxel können periphere Nervenschäden verursachen, insbesondere in Kombination mit Platinverbindungen.
• Platinverbindungen: Oxaliplatin kann akute und chronische Neuropathien verursachen, während Carboplatin weniger häufig und weniger stark ausgeprägte Neuropathien verursacht.
• Bortezomib und Thalidomid: Diese Medikamente, die zur Behandlung des multiplen Melanoms eingesetzt werden, können periphere Neuropathien verursachen, wobei die Kombination beider Substanzen den Effekt verstärkt.
• Antibiotika: Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol können periphere Neuropathien auslösen. Bei der Behandlung mit Isoniazid wird standardmäßig Pyridoxin (Vitamin B6) gegeben, um Neuropathien vorzubeugen.
• Levodopa: Dieses Medikament, das zur Behandlung des Parkinson-Syndroms eingesetzt wird, kann bei Langzeittherapie mit peripheren Neuropathien assoziiert sein, möglicherweise aufgrund eines funktionellen Mangels an Cobalamin (Vitamin B12).
• TNF-α-Inhibitoren, Interferone und Leflunomid: Diese Immunsuppressiva, die zur Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen eingesetzt werden, können autoimmune Neuropathien wie das Guillain-Barré-Syndrom auslösen.

Rheumatoide Arthritis und Polyneuropathie

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die hauptsächlich die Gelenke betrifft. In einigen Fällen kann die RA jedoch auch andere Organe befallen, einschließlich des Nervensystems.

Ursachen und Mechanismen

Es gibt verschiedene Mechanismen, durch die die RA zu einer Polyneuropathie führen kann:

• Direkte Entzündung der Nerven: Die Entzündung, die bei der RA auftritt, kann sich auf die Nerven ausbreiten und diese direkt schädigen.
• Vaskulitis: Die RA kann zu einer Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) führen, die die Nerven versorgen. Dies kann zu einer Minderdurchblutung und Schädigung der Nerven führen.
• Medikamentennebenwirkungen: Wie bereits erwähnt, können bestimmte Medikamente, die zur Behandlung der RA eingesetzt werden, wie z. B. MTX oder TNF-α-Inhibitoren, Polyneuropathien verursachen.

Symptome

Die Symptome einer Polyneuropathie bei RA können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven betroffen sind. Häufige Symptome sind:

• Schmerzen: Brennende, stechende oder bohrende Schmerzen in den Füßen oder Händen.
• Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln oder ein Gefühl von "Ameisenlaufen" in den Füßen oder Händen.
• Muskelschwäche: Schwierigkeiten beim Gehen, Greifen oder Heben von Gegenständen.
• Gleichgewichtsstörungen: Unsicherheit beim Gehen oder Stehen.
• Autonome Symptome: Störungen der Schweißsekretion, der Verdauung oder der Blasenfunktion.

Diagnose

Die Diagnose einer Polyneuropathie bei RA umfasst in der Regel eine neurologische Untersuchung, elektrophysiologische Untersuchungen (NLG/EMG) und Laboruntersuchungen. In einigen Fällen kann auch eine Nervenbiopsie erforderlich sein.

Behandlung

Die Behandlung einer Polyneuropathie bei RA zielt darauf ab, die Grunderkrankung zu kontrollieren, die Symptome zu lindern und weitere Nervenschäden zu verhindern. Dies kann folgende Maßnahmen umfassen:

• Optimierung der RA-Behandlung: Eine effektive Behandlung der RA mit Medikamenten wie MTX, Biologika oder anderen Immunsuppressiva kann dazu beitragen, die Entzündung zu reduzieren und das Fortschreiten der Polyneuropathie zu verlangsamen.
• Schmerzlinderung: Medikamente wie Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Opioide können zur Linderung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.
• Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Therapien können helfen, die Muskelkraft, die Koordination und die Lebensqualität zu verbessern.
• Behandlung von Medikamentennebenwirkungen: Wenn die Polyneuropathie durch ein Medikament verursacht wird, sollte in Absprache mit dem Arzt eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Medikaments in Erwägung gezogen werden.

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