Nervenschmerzen in der Palliativbehandlung: Linderung und Lebensqualität

Viele Menschen fürchten sich vor dem Leiden, das durch Schmerzen verursacht wird. Auch für Angehörige ist es schwer mit anzusehen, dass ein geliebter Mensch leidet. In der Palliativmedizin und Schmerzmedizin ist die Linderung von Schmerzen daher ein zentrales Anliegen, um die Lebensqualität von Patient*innen mit fortgeschrittenen, nicht heilbaren Erkrankungen zu verbessern. Dieser Artikel gibt einen Einblick in die aktuelle Therapie von Nervenschmerzen bei Palliativpatienten, wobei pharmakologische Aspekte berücksichtigt und eigene Erfahrungen des Autors einbezogen werden. Die Angaben in diesem Artikel stimmen weitgehend mit den Empfehlungen der S3-Leitlinie Palliativmedizin überein.

Die Bedeutung der Schmerztherapie in der Palliativversorgung

Die Palliativmedizin ist nicht auf die letzte Lebensphase beschränkt, sondern kann in verschiedenen organisatorischen Rahmen, sowohl ambulant als auch stationär, verfolgt werden. Ein fließender Übergang zwischen kurativer und palliativer Medizin ist bei chronischen Erkrankungen häufig. Die Pharmakotherapie in der Schmerzsymptomatik erfordert eine individualisierte Betrachtung. Anders als in der Schmerztherapie ist der Einsatz einer Bedarfsmedikation essenziell, um den Patientinnen zu ermöglichen, autonom auf die Symptomatik einwirken zu können. Dabei sind schnell und kurz wirksame Medikamente nötig, deren Einsatz aber regelmäßig evaluierende Gespräche zwischen Ärztin und Patient*in erfordern.

Schmerzanamnese und Untersuchung

Eine genaue Schmerzanamnese, gefolgt von einer symptombezogenen klinischen Untersuchung, gibt auch ohne großen Einsatz einer Bildgebung wichtige Hinweise für den Auslöser des Schmerzes - und damit für den differenzialtherapeutischen Einsatz der Analgetika und Co-Analgetika. Die danach eingesetzte Bildgebung soll nicht nur den Anfangsverdacht bestätigen, sondern auch die Möglichkeiten einer Kausaltherapie überprüfen.

Der Patient selbst bestimmt die Intensität seiner Schmerzempfindung auf einer Skala: entweder nach VRS (verbale Rating-Skala: kein, leichter, mittlerer oder starker Schmerz) oder nach der 11-stufigen numerischen Ratingskala (NRS von 0: kein Schmerz bis 10: Vernichtungsschmerz). Die Befragung wird im Verlauf der Therapie wiederholt und dokumentiert sowohl in Ruhe als auch unter Belastung.

Die psychische Verfassung des Patienten ist zu beachten: Hat er begleitend eine Anpassungsstörung oder sogar eine schwere depressive Episode? Einige Patienten (häufig Männer) haben mehr Hemmungen, über ihre Beschwerden zu sprechen - gerade auch in Gegenwart der Angehörigen. Hier sollte nach beiden „Versionen“ gefragt werden: Wie der Patient seine Beschwerden schildert und wie die Angehörigen das Beschwerdemaß einschätzen (natürlich auch umgekehrt!). Welcher Herkunft ist der Patient: Brauchen wir einen Dolmetscher für die Schmerzanamnese?

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Ist der Patient kognitiv nicht in der Lage, den Schmerz zu kommunizieren, sind wir auf eine Fremdeinschätzung mit Beobachtung vegetativer Symptome (Blutdruckkrisen, Schwitzen, Unruhe) oder die Mimik angewiesen. Im Zweifelsfall lohnt sich ein Therapieversuch. Besonders wichtig ist die körperliche Untersuchung, manchmal mit Entdeckung banaler Ursachen beim „Blick unter die Bettdecke“: zunehmende Unruhe bei okkludiertem Dauerkatheter mit Überlaufblase.

Die Schmerzlokalisation und der Schmerzauslöser präzisieren die Diagnostik: Berichtet der Patient von einem streng belastungsabhängigen Schmerz, der in Ruhelage nahezu verschwindet und lässt er sich an den tragenden Skelettabschnitten lokalisieren (LWS, Hüfte etc.), so ist ein knöcherner Schmerz sehr wahrscheinlich.

Klagt der Patient über Schmerzen im rechten Oberbauch und tasten wir eine deutlich vergrößerte Leber (ergänzend „Kratzauskultation“), die auf lokalen Druck den Schmerz reproduziert, kann von einem Leberkapsel-Spannungsschmerz ausgegangen werden. Eine orientierende Sonografie zeigt in den allermeisten Fällen das Ausmaß des Leberbefalles. Grundkenntnisse der Sonografie sind in der Palliativmedizin äußerst hilfreich und kleine transportable Sonografiegeräte verhelfen vor Ort zur Präzisierung der klinischen Diagnostik und gegebenenfalls Therapie.

Ob die Bildgebung eingesetzt werden kann, ist von mehreren Faktoren abhängig: Wird der Patient von seiner Lebenserwartung auch dahingehend profitieren, dass er einer kausalen Therapie zugeführt werden kann bzw. wird er einem operativen und/oder strahlentherapeutischen Vorgehen zustimmen? In welchem Setting befindet sich der Patient: Ist er ambulant mit langwierigen Transportwegen oder bereits stationär? Ist er bei knöchernen Schmerzen transportfähig bzw. kann er die Diagnostik (liegen auf harter Unterlage!) tolerieren? Oder bedarf es zuvor einer angepassten Analgetika-Einstellung inklusive einer Bedarfsmedikation, die sich der Patient unmittelbar vor der Diagnostik geben (lassen) kann (siehe unter Durchbruchschmerzen).

Schulung des Patienten

Eine gründliche Schulung bzw. Aufklärung des Patienten über die Wirkung und Wirkdauer der verordneten Arzneimittel in einer Weise, die der Patient versteht: nicht überreden, sondern überzeugen - soll Einsicht und damit die „notwendige“ Compliance bewirken. Wir behandeln nicht das Symptom „Schmerz“, sondern einen Menschen mit seinen Sorgen, Nöten und Ängsten. Die noch zu besprechende - unbegründete - Angst vor dem Einsatz oder der Einnahme der Opioide hemmt eine suffiziente Schmerztherapie: „Ist es denn schon so weit…?“ Die - nach Einschätzung des Autors - häufigste Ursache für das Versagen der verordneten Analgetika ist die nicht regelkonforme Einnahme oder das gänzliche Weglassen. Daher ist es essenziell, dem Patienten einen ständig aktualisierten schriftlichen Plan (Bundeseinheitlicher Medikationsplan) der Medikation zur Verfügung zu stellen.

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Das vereinbarte Ziel der Schmerztherapie soll die Schmerzreduktion auf ein für den Patienten erträgliches Maß sein. Das Versprechen der Schmerzfreiheit wäre gegebenenfalls nur durch eine Vollnarkose zu erzielen.

Grundsätzlich erfolgt die Einnahme der Analgetika regelmäßige („by the clock“), damit der Schmerz erst gar nicht wieder auftritt bzw. unerträglich wird, und nicht nach Bedarf. Es muss immer wieder erläutert werden: Wir behandeln Krebsschmerzen - einen Dauerzustand und keine gelegentlichen Kopfschmerzen. Andernfalls besteht die Gefahr nach der Einnahmepause mit Schmerzexacerbation die Dosis so zu erhöhen, dass Nebenwirkungen vermehrt auftreten und zum Therapieabbruch führen.

Besonders relevant ist die genaue Häufigkeit der Einnahme. Wird als Basismedikament der Stufe 1 Novaminsulfon eingesetzt, egal ob in Tropfen, Tabletten, Zäpfchen oder parenteral als Kurzinfusion, sind immer vier Gaben pro Tag obligat. Für eine kontinuierliche Analgesie bedarf es bei einer Wirkdauer von sechs bis acht Stunden einer regelmäßigen Einnahme. Die letzte Gabe sollte unmittelbar vor dem Einschlafen erfolgen.

Bei Retardpräparaten können wir uns nicht immer auf die vom Hersteller versprochene Wirkdauer von zwölf Stunden verlassen (entspricht zwei Gaben pro Tag). Sollte die Wirkung am Tag nicht ausreichen, so ist eine dritte Gabe empfehlenswerter als die Dosiserhöhung am Morgen oder Abend. Damit ist ein „geglätteter“ Wirkspiegel zu erwarten. Wacht der Patient dagegen morgens mit Schmerzen auf, empfiehlt es sich, die Abenddosis zu erhöhen. Alternativ kann der Wecker für eine frühere Einnahme als üblich gestellt werden, um den zwölf Stunden Abstand zu verkürzen.

Neben seiner Basismedikation mit festen Einnahmezeiten der Retardpräparate müssen wir den Patienten eine Bedarfsmedikation in einer nicht retardierten Form zur Behandlung von Durchbruchschmerzen zur Verfügung stellen. Der sogenannte Durchbruchschmerz kann unvorhersehbar auftreten und bedarf einer raschen, d. h. auch sofort verfügbaren Schmerzmedikation. Weiß der Patient, dass bevorstehende Situationen den Schmerz auslösen werden (z. B. Mobilisation zur Toilette, Pflegemaßnahmen, Diagnostik oder Verbandswechsel), so muss er in angemessenem zeitlichen Abstand zuvor die Bedarfsmedikation einnehmen bzw. anwenden können (nasal, oral oder parenteral), damit ein ausreichend erhöhter Wirkspiegel den Schmerz ausreichend kupiert. Idealerweise kann der Patient sich das Mittel selbst verabreichen und die schmerzlindernde Wirkung tritt nach wenigen Minuten ein.

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Medikamentöse Therapie von Nervenschmerzen

Die Anwendung der verschiedenen Analgetika erfolgt nach dem dreistufigen WHO-Stufenschema, die aktuelle S3-Leitlinie verzichtet auf Stufe 2 und nennt Nichtopioide und Opioide. Bei allen Stufe-1-Analgetika (Novaminsulfon, NSAR und Paracetamol) sind die entsprechenden Nebenwirkungen und Kontraindikationen zu berücksichtigen.

Stufe 1: Nicht-opioidhaltige Analgetika

• Novaminsulfon: Soll in der maximalen Tagesdosis (4 x 1 g) appliziert werden. Ein Vorteil von Novaminsulfon ist neben der analgetischen die spasmolytische Wirkung, die es für den Einsatz von spastischen Bauchschmerzen prädestiniert. Ein weiterer Vorteil ist die antipyretische Wirkung in der finalen Palliativsituation, wenn ein Infekt nicht mehr durch Antibiotika behandelt werden soll. Eine sehr gute Wirksamkeit zeichnet Novaminsulfon bei pleuritischen Schmerzen aus (meist opioidrefraktär).
• NSAR (Ibuprofen oder Diclofenac): Sind die Domäne der knöchernen oder entzündlich verursachten Schmerzen. Das ulzerogene Risiko kann mit Säureblockern verringert werden. Ein Magengeschwür in der Anamnese verbietet den Einsatz, ebenso eine fortgeschrittene Nieren- oder Herzinsuffizienz.
• Paracetamol: Ist die analgetisch schwächer wirksame Alternative zu Novaminsulfon, die Tagesmaximaldosis beträgt 6 g, üblich sind 4 x 1 g oral (Tabletten, Saft). Ein fortgeschrittener Leberparenchymschaden ist eine Kontraindikation für den Einsatz.

Stufe 2: Schwach wirksame Opioide

• Tilidin/Naloxon (Valoron® und Generika) und Tramadol: Werden in der WHO-Schema als „Stufe 2“ bezeichnet: schwach wirksame Opioide. Laut Leitlinie sind Tilidin/Naloxon und Tramadol für den Einsatz bei „mittleren“ Tumorschmerzen vorgesehen. Auf Grund ihrer Nebenwirkungen (Übelkeit, Obstipation, zentralnervöse Nebenwirkungen) und fehlender Möglichkeit der Dosissteigerung (Tagesdosis max. 400 mg bei Tramadol, 600 mg bei Tilidin/Naloxon) sind sie für die Tumorschmerztherapie weniger geeignet. Die Stufe 2 darf übersprungen werden.
• Codein: Hat seine Indikation in der antitussiven Wirkung. Es hat auf Grund der schwachen analgetischen Wirkung und Variabilität im Stoffwechsel keine Indikation bei der Schmerztherapie.

Stufe 3: Stark wirksame Opioide

• Morphin, Oxycodon, Hydromorphin, Fentanyl, Buprenorphin und Levomethadon: Sind die in Deutschland gebräuchlichsten stark wirksamen Opioide der Stufe 3. Grundsätzlich gibt es für jedes dieser Opioide keine Obergrenze in der Dosierung (Ausnahme: Buprenorphin). Daher sind sie für den Einsatz bei schweren Tumorschmerzen sowohl allein als auch in Kombination mit Stufe-1-Analgetika bestens geeignet.

Bezüglich der analgetischen Wirkung konnte bei äquipotenter Dosierung zwischen den gebräuchlichsten Opioiden - Morphin, Oxycodon und Hydromorphin - kein Unterschied festgestellt werden. Das mögliche Nebenwirkungsspektrum und die Art der Applikation sollen den unterschiedlichen Einsatz begründen. Bei Organinsuffizienz (Leber und/oder Niere) sind Hydromorphin oder Fentanyl zu bevorzugen, bei Morphin kumulieren aktive Metabolite im Liquor.

Der Start einer Opiodtherapie Stufe 3 beginnt mit der kleinsten Dosiseinheit. Sie kann aus nicht retardierter oder aus der Kombination eines Retardpräparates und einer nicht retardierten Darreichungsform bestehen. Zu empfehlen ist diese Kombination wegen der Wirkspiegel und erhöhter Compliance (weniger Applikationen). Werden nur Retardpräparate verordnet, dauert es 24 bis 48 Stunden, bis der endgültige Wirkspiegel erreicht ist. Mit der nicht retardierten Form kann der Patient selbstständig das Defizit in der analgetischen Wirkung ausgleichen. Die Einzeldosis dieser Präparation soll 1/6 der Tagesdosis sein. Ist nach 48 Stunden immer noch eine regelmäßige Einnahme der nicht retardierten Form notwendig, ist die Dosis der Retardform entsprechend der addierten Menge der nicht retardierten Form zu erhöhen (Patient soll die Anzahl der eingenommenen Dosen dokumentieren).

Besondere Aspekte bei neuropathischen Schmerzen

Neuropathische Schmerzen sprechen nahezu nicht auf Analgetika der Stufe 1 des WHO Stufenschemas an. Sie sollten, falls sie sich in neuralgiformen, Sekunden dauernden Attacken äußern, mittels Antikonvulsiva (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin, Pregabalin) behandelt werden und, falls sie sich als brennender Dauerschmerz äußern, mittels Opioiden, noradrenerger Antidepressiva (Amitriptylin, MirtazapinNortriptylin, Venlaflaxin) oder Gabapentin bzw. Pregabalin.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Da Schmerz ein sehr komplexes Geschehen ist, haben viele Faktoren auf das Schmerzerleben und die Schmerzverarbeitung Einfluss. Neben der medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Schmerzlinderung beitragen können:

• Wärme- und Kälteanwendungen: Die Anwendung von Wärme oder Kälte kann Schmerzen reduzieren und ist vor allem für Angehörige gut durchzuführen.
• Lagerung: Kleine Lagewechsel können den Komfort des Patienten erhöhen.
• Zuwendung und Nähe: Auch Haustiere können sehr hilfreich sein.
• Besuch: Wohl dosiert - auch Kinder sind erwünscht.
• Einreibungen und leichte Massagen: Z.B. auch Handmassagen mit Schmerz- und krampflindernden Ölen wie Kamille und Rosmarin
• Ablenkung: Z.B. Autor

Nervenschmerzen bei neurologisch erkrankten Palliativpatienten

Palliativversorgung neurologisch Erkrankter ist besonders herausfordernd. Betroffene haben typischerweise ausgeprägte Einschränkungen der Beweglichkeit (Lähmungen etc.) und/oder ausgeprägte kommunikative, sprachliche oder kognitive Veränderungen. Daher stellen sich wichtige Bereiche der Palliativversorgung wie Symptomerfassung, Autonomie, Lebensqualität, Vorsorgeplanung und Entscheidungsfindung ganz andersartig dar. Es ist wichtig, im einfühlsamen Dialog die andersartige Kommunikation zu entschlüsseln und gezielt nach nicht sprachlichen oder sprachlich veränderten Willensäußerungen und Autonomieresten zu suchen.

Menschen mit neurologisch Symptomen oder Erkrankungen wird häufig aufgrund ihrer kognitiven und sprachlichen Ausfälle Autonomie abgesprochen. Nach Ansicht des Autors ist hier allerdings Autonomie etwas, nach dem gezielt gesucht werden muss. Diese Suche ist manchmal schwierig, wenn aus den kaum verständlichen sprachlichen Äußerungen oder Gesten oder sogar nur einer Änderung der Atemfrequenz Autonomiereste heraus gearbeitet werden müssen.

Für Menschen mit Demenz, die mit einfachen Schmerzskalen nicht mehr zurechtkommen, gibt es zahlreiche Schmerzeinschätzungsinstrumente, die das Ausdrucksverhalten analysieren und bewerten (z.B. BESD).

Häufige Schmerzursachen in der Neuro-Palliative Care:

• Somatischer Nozizeptorschmerz:
  • Fehlbelastung des Bewegungsapparats durch Lähmungen, Koordinationsstörungen etc.
  • Schmerzhafte Muskeltonuserhöhung (Spastik/Rigor)
• Neuropathischer Schmerz:
  • Schädigung von Schmerzarealen im Gehirn und Rückenmark oder durch Läsion peripherer Nerven

Vorurteile gegenüber Opiaten und Fakten

Viele Menschen haben Vorurteile gegenüber Opiaten, die jedoch oft unbegründet sind. Es ist wichtig, diese Vorurteile aufzuklären, um eine bestmögliche Schmerztherapie zu gewährleisten.

• Vorurteil: Opiate machen süchtig.
  • Fakt: Als Schmerzmittel eingesetzt, wirkt das Opiat nicht „bewusstseinserweiternd“ und gibt keinen „Kick“. Das Suchtrisiko unter Schmerzpatienten ist nicht größer als unter der Gesamtbevölkerung
• Vorurteil: Opiate verursachen bei chronischen Schmerzpatienten eine gefährliche Atemdepression.
  • Fakt: Schmerz dient als „Gegenspieler“(physiologischer Antagonist) gegen opioidbedingte Atemdepression. In der Palliativen Betreuung wird teilweise sogar Morphin zur Behandlung von Atemnot eingesetzt.
• Vorurteil: Opiate sedieren und behindern soziale Kontakte.
  • Fakt: Nach einer gewissen Eingewöhnungsphase sind Patienten in der Regel nicht mehr so müde und können ihre sozialen Kontakte in vollem Umfang pflegen. Häufig werden durch die Behandlung des Schmerzes erst wieder die Aufnahme von Beziehungen möglich
• Vorurteil: Die Dosierung muss bei Opiaten wegen des Gewöhnungseffektes kontinuierlich gesteigert werden.
  • Fakt: Es besteht kein Gewöhnungseffekt. Eine Dosiserhöhung ist in der Regel nur dann erforderlich wenn die Schmerzursache (z.B. Tumor) zunimmt.
• Vorurteil: Wenn man mit Morphin beginnt, ist alle Hoffnung aufgegeben.
  • Fakt: Viele Patienten nehmen Morphin über Jahre hinweg und nicht erst in der letzten Phase ihres Lebens. Die Verabreichung von Opiaten ist kein Indiz dafür, dass das Leben zu Ende geht.
• Vorurteil: Opiate haben hohe Nebenwirkungen und beschleunigen den Tod.
  • Fakt: Die Nebenwirkungen(Übelkeit, Müdigkeit)von Opiaten sind bekannt und berechenbar. Sie können vorbeugend behandelt werden und lassen in der Regel nach einigen Tagen wieder nach.

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