Die Behandlung von Demenz ist eine komplexe Herausforderung, die multimodale Behandlungsansätze erfordert. Da Demenzerkrankungen häufig im höheren Lebensalter auftreten und von weiteren Krankheiten begleitet werden, muss die Therapie der vaskulären Demenz und der Alzheimerdemenz fast immer im Kontext einer Multimorbidität erfolgen. Der demenzspezifische Abbau der kognitiven Fähigkeiten, der mit dem Verlust von Sprache und der Fähigkeit, sich auszudrücken, einhergeht, verdeutlicht, dass Demenz eine Erkrankung mit hoher Krankheitslast und einem großen Verlust an Lebensqualität ist. In diesem Artikel werden wir uns mit der Rolle von Mirtazapin, einem Antidepressivum, im Zusammenhang mit Demenzrisiko und -behandlung auseinandersetzen.
Demenz in Deutschland: Eine wachsende Herausforderung
Deutschland gehört zu den zehn Ländern mit dem höchsten Anteil an Demenzerkrankten weltweit. Nach Angaben der Deutschen Alzheimer Gesellschaft lebten im Jahr 2020 rund 1,6 Millionen Menschen mit Demenz, die meisten davon mit einer Alzheimerdemenz. Wegen der steigenden Lebenserwartung wird diese Zahl weiter steigen: um 900 pro Tag, das heißt, um mehr als 300.000 im Jahr. Demenziell Erkrankte adäquat zu versorgen, ist heute und in Zukunft nicht zuletzt wegen der angesprochenen hohen Erkrankungshäufigkeit und damit auch der gesundheitsökonomischen Bedeutung eine besondere Herausforderung.
Therapieansätze bei Demenz: Ein Überblick
Die Behandlung des demenziellen Syndroms setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen. Neben pharmakologischen Maßnahmen kommen auch psychosoziale Interventionen für die Erkrankten und ihre Angehörigen zum Einsatz. Für Antidementiva ist ein gewisser Nutzen bei leichten bis mittelschweren Demenzen nachgewiesen. Eine Verlangsamung des Verlusts der kognitiven Leistungsfähigkeit und die positive Beeinflussung bei der Verrichtung von Alltagsaktivitäten konnten beobachtet werden. Keine ausreichend belastbaren Daten liegen hingegen vor, die belegen, dass die krankheitsbezogene Lebensqualität gesteigert und eine vollstationäre Pflege verhindert werden kann.
Der Einsatz von Psychopharmaka bei Demenz: Ein kritischer Blick
Die Ergebnisse des Demenzreports 2020, insbesondere der häufige Einsatz von Psychopharmaka bei Menschen mit Demenz, müssen aus Sicht des Arzneimittelexperten Prof. Dr. Gerd Glaeske dringend überdacht werden. Das Motto „sauber, satt und ruhig“ darf auf keinen Fall Handlungsleitbild bei der Versorgung von Menschen mit Demenz sein. Das Ergebnis der Datenanalyse ist im Hinblick auf die Arzneimitteltherapie bei Menschen mit Demenz dramatisch: Rund 34 Prozent aller an Demenz Erkrankten erhielten im Jahr 2019 mindestens einmal Neuroleptika verordnet - Psychopharmaka, die üblicherweise zur Therapie von Schizophrenien und Psychosen Anwendung finden. Und das, obwohl ein risikobehafteter Einsatz von Neuroleptika bei Demenzerkrankten seit Jahren bekannt ist.
Risiken von Neuroleptika bei Demenz
Eine Analyse von 17 placebokontrollierten Studien ergab, dass sich beim Einsatz von Neuroleptika bei Demenzpatienten das Mortalitätsrisiko um den Faktor 1,6 bis 1,7 erhöht. Die Haupttodesursachen waren dabei akute Herzerkrankungen und überwiegend pulmonale Infekte. Ferner ist zu bedenken, dass der Einsatz von Neuroleptika, wie auch von bestimmten anderen Schlaf- und Beruhigungsmitteln, bei agitiertem und sogenanntem herausfordernden aggressiven Verhalten von Demenzpatienten möglicherweise zu einem rascheren Verfall der kognitiven Leistungsfähigkeit beiträgt. Dementsprechend ist die Verordnung von ruhigstellenden Mitteln bei älteren Menschen, insbesondere aber bei Menschen mit Demenz, keine akzeptable Strategie, um den Mangel an Pflege- oder Betreuungspersonal auszugleichen.
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Mirtazapin: Ein Antidepressivum im Fokus
Der Arzneistoff Mirtazapin gehört zur Wirkstoffgruppe der tetrazyklischen Antidepressiva, wird teilweise aber auch den spezifisch noradrenergen serotonergen Antidepressiva (NaSSA) zugeordnet. Mirtazapin wirkt zentral als alpha-2-Antagonist und verstärkt die noradrenerge und serotonerge Neurotransmission. Die Histamin-H1-antagonistische Wirkung von Mirtazapin steht im Zusammenhang mit seinen sedierenden Eigenschaften.
Anwendung und Dosierung von Mirtazapin
Mirtazapin wird oral eingenommen. Zu Therapiebeginn sollte die Dosierung einschleichend erfolgen. Bei Beendigung der Therapie ist ein abruptes Absetzen zu vermeiden, sondern die Therapie sollte ausgeschlichen werden. Die Tagesdosis beträgt 15 - 45 mg, initial 15 oder 30 mg einmal täglich. Der Wirkstoff ist für die tägliche Einnahme geeignet, diese sollte vorzugsweise vor dem Schlafengehen erfolgen.
Nebenwirkungen und Risiken von Mirtazapin
In klinischen Studien mit Mirtazapin wurde in seltenen Fällen über das Auftreten einer reversiblen Agranulozytose berichtet. Obwohl Mirtazapin nicht zu einer Abhängigkeit führt, haben Erfahrungen nach der Markteinführung gezeigt, dass plötzliches Absetzen nach längerer Behandlung manchmal zu Absetzsymptomen führen kann.
Eine Studie hat gezeigt, dass Mirtazapin bei Demenzpatienten nicht von Nutzen ist und nur das Risiko für unerwünschte Wirkungen erhöht, dann sollte es in der Regel nicht mehr verordnet werden. Ob sich diese Ergebnisse auf alle Klassen von Antidepressiva übertragen lassen, kann man nicht sagen. Die Autoren plädieren aber dafür, primär einmal nichtmedikamentöse Maßnahmen der Zuwendung anzuwenden.
Studienergebnisse zu Mirtazapin und Demenz
In einer multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie in Großbritannien wurden bei Patienten mit Alzheimer-Demenz und mindestens 4 Wochen dauernder Depression Nutzen und unerwünschte Wirkungen der Antidepressiva Sertralin und Mirtazapin untersucht. Randomisiert erhielten 111 Patienten Placebo, 107 Patienten Sertralin (Zieldosis 150 mg/Tag) und 108 Patienten Mirtazapin (45 mg/Tag). Primärer Endpunkt war die Verringerung der Depression gemessen mit der Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) nach 13 Wochen. Sowohl nach 13 als auch nach 39 Behandlungswochen unterschieden sich jedoch die Depressions-Scores zwischen den 3 Gruppen nicht. Dagegen traten in den Antidepressiva-Gruppen bei 43 bzw. 41 % der Patienten unerwünschte Wirkungen auf, während sie in der Placebo-Gruppe nur bei 26 % der Patienten berichtet wurden (p > 0,003). Bei Sertralin waren gastrointestinale Nebenwirkungen, bei Mirtazapin Benommenheit und Sedierung am häufigsten.
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Mirtazapin und kardiale Risiken bei Demenzpatienten
Eine Studie ergab, dass Mirtazapin mit einem signifikant höheren Risiko für kardiale Ereignisse verbunden ist. Die Kenntnis des absoluten Risikos ist aber für eine Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig, wenn zum Psychopharmaka-Einsatz keine Alternativen bestehen. Die Kombination aus Antidepressivum und Antipsychotikum erhöhte deutlich das kardiale Risiko.
Depressionen bei Demenz: Eine Begleiterkrankung
Mehr als 20 % der Patienten mit Demenz leiden gleichzeitig an einer Depression, wodurch sich die Symptomatik der Demenz sowie die Lebensqualität von Betroffenen und Angehörigen weiter verschlechtern. Bislang liegen zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei dementen Patienten nur wenige Studien mit sehr kleinen Patientengruppen sowie dabei widersprüchlichen Ergebnissen vor.
Abgrenzung von Depression und Demenz
Depressive Störungen beeinträchtigen die Kognition, Alltagsfunktionen und soziale Kompetenz von Demenzkranken und lassen diese stärker dement erscheinen. Wenn ausgeprägte kognitive Defizite bei einem depressiven Patienten vorliegen, sprechen Ärzte von einer »depressiven Pseudodemenz«. Die Neurologin nannte Merkmale, die deren Abgrenzung von einer Alzheimer-Demenz ermöglichen. Dazu gehören ein rascher Beginn der Symptome, eine Dauer unter sechs Monaten und das Auftreten der Depression vor kognitiven Defiziten. Deutliche Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit über den Tag mit einem Morgentief sowie Leistungsschwankungen bei kognitiven Tests gleichen Schwierigkeitsgrades sprechen ebenfalls für eine Depression. Anders als bei Demenz könnten depressive Patienten ihren Alltag jedoch bewältigen, betonte die Neurologin.
Antidepressiva bei Demenz: Was ist zu beachten?
Trizyklika wie Amitriptylin, Imipramin oder Clomipramin sind bei Demenzkranken unbedingt zu vermeiden, da sie anticholinerg wirken und die geistige Leistungsfähigkeit weiter verschlechtern können. Zu bevorzugen seien SSRI wie Sertralin oder Citalopram sowie neuere Wirkstoffe wie Mirtazapin oder Venlafaxin. Dahse empfahl: Antidepressiva in möglichst niedriger Dosis starten, dann auftitrieren und wenn nötig ausschleichen, aber nicht abrupt absetzen.
Schlafstörungen bei Demenz: Mirtazapin als Option?
Laut neueren Studien wirke Mirtazapin bei Demenzkranken nicht sedierend und eigne sich daher nicht zur Behandlung von Schlafstörungen, erklärte die Fachapothekerin für Klinische Pharmazie. Auch Melatonin sei nicht wirksam. Benzodiazepine sind als Schlafhilfen für Demenzpatienten ungeeignet, da sie die Kognition weiter verschlechtern und zudem paradoxe Reaktionen auslösen können. Aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils könne man Melperon und Pipamperon in niedriger Dosierung bei Schlafstörungen einsetzen.
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Prävention von Demenz: Ansätze und Empfehlungen
Hinweise aus der Präventionsforschung zeigen, dass mentale und körperliche Beschäftigungen sowie Anforderungen, beispielsweise Tanzen, sowie Lebensstilveränderungen, etwa entlastende Ernährung, dazu beitragen, den Beginn einer möglichen Alzheimerdemenz zu verzögern. Besonders wichtig ist dabei auch eine regelmäßige Kommunikation. Ein Schlüssel zu wirksamer Prävention könnte auch die dauerhafte Senkung eines zu hohen Blutdrucks sein. Mehrere Studien legen nahe, dass Bluthochdruck in jüngeren Jahren ein wesentlicher Risikofaktor für eine spätere vaskuläre Demenz sein kann.
Medikamentöse Behandlung von Demenz: Neue Entwicklungen
Die medikamentöse Behandlung von Demenzerkrankungen wie Alzheimer entwickelt sich stetig weiter. Ein neuer Ansatz sind Antikörper-Medikamente, die direkt an einer der möglichen Krankheitsursache ansetzen: schädliche Proteinablagerungen im Gehirn, sogenannte Amyloid-Plaques. Leqembi (Wirkstoff: Lecanemab) war das erste in der EU zugelassene Antikörper-Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, kurz darauf wurde auch Kisunla (Wirkstoff: Donanemab) zugelassen. Beide sind seit Herbst 2025 in Deutschland erhältlich. Antidementiva können helfen, den geistigen Abbau zu verlangsamen und die Selbstständigkeit länger zu erhalten. Es gibt zwei Wirkstoffgruppen, die je nach Stadium der Erkrankung zur Anwendung kommen: Acetylcholinesterase-Hemmer und Glutamat-Antagonisten. Neben den bereits erhältlichen Antikörpern werden weitere Wirkstoffe erforscht, zum Beispiel Blarcamesin, der die natürlichen Reinigungsmechanismen der Nervenzellen aktivieren soll.
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