Die Suche nach den Ursachen von MTX (Methotrexat) Neuralgien ist komplex, da verschiedene Faktoren eine Rolle spielen können. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Ursachen von Neuralgien im Zusammenhang mit MTX, wobei ein besonderer Fokus auf die rheumatoide Arthritis und andere relevante Erkrankungen gelegt wird.
Einführung in die MTX-Neuralgie
Neuralgien sind Schmerzen, die durch eine Schädigung oder Funktionsstörung von Nerven verursacht werden. MTX, ein häufig verwendetes Medikament zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen und Krebs, kann in einigen Fällen Neuralgien auslösen oder verstärken. Um die Ursachen besser zu verstehen, ist es wichtig, die verschiedenen Mechanismen und Risikofaktoren zu berücksichtigen.
Rheumatoide Arthritis als möglicher Auslöser
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die in Deutschland etwa 1 % der Bevölkerung betrifft. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei Frauen häufiger zwischen dem 55. und 64. Lebensjahr und Männer zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr erkranken.
Pathophysiologie der rheumatoiden Arthritis
Die RA ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem das körpereigene Gewebe angreift. Obwohl die genauen Ursachen dieser Fehlsteuerung unbekannt sind, gibt es eine genetische Veranlagung. Die Entzündung konzentriert sich hauptsächlich auf die Gelenke, kann aber auch andere Organe betreffen.
Im Entzündungsprozess greift das Immunsystem das Gelenkgewebe an, was zu einer Schwellung der Gelenkschleimhaut und zur Bildung knorpel- und knochenzerstörender Substanzen führt. Unbehandelt führt dies zur Zerstörung von Gelenkknorpel und Knochen.
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Symptome der rheumatoiden Arthritis
Die RA kann sich unterschiedlich äußern. Sie beginnt oft schleichend an den kleinen Finger-, Hand- und Zehengelenken beider Körperhälften. Es kann aber auch plötzlich auftreten und zu Beginn nur wenige, auch größere Gelenke einer Seite befallen, z. B. Knie, Schulter oder Ellenbogen. Meist sind jedoch zuerst die Finger- und Handgelenke beidseits betroffen, wobei die Fingerendgelenke in der Regel ausgespart bleiben.
Die Entzündung verursacht eine Schwellung der Gelenkhaut, die sich weich und prallelastisch anfühlt. Auch die Beuge- und Strecksehnen der Finger können sich entzünden. Im weiteren Verlauf kann die Erkrankung fast alle Gelenke befallen, einschließlich Zehen- und Fußgelenke, Ellenbogen, Schulter, Knie, Hüfte und Halswirbelsäule.
Auswirkungen auf andere Organe
Bei fast der Hälfte der Patienten mit RA befällt die Erkrankung auch andere Organe. Dies kann die Tränen- und Speicheldrüsen betreffen (Sicca-Syndrom), Entzündungen der Gefäßwände verursachen (mit Durchblutungsstörungen als Folge) und das Herzinfarktrisiko erhöhen. Auch die Lungenbläschen können sich entzünden, was zu Fibrose und Lungenverhärtung führen kann. In seltenen Fällen kann es im Rahmen der RA auch zu Nervenschädigungen im Bereich der Füße und Beine kommen (Polyneuropathie).
Diagnose der rheumatoiden Arthritis
Die Diagnose der RA kann besonders kurz nach Krankheitsbeginn schwierig sein, da verschiedene Erkrankungen ähnliche Symptome aufweisen können. Es ist ratsam, bei Verdacht einen Rheumatologen aufzusuchen. Dieser wird eine genaue Krankengeschichte erheben, den Gelenkstatus erheben, auf Gelenkschwellungen untersuchen und Laboruntersuchungen sowie bildgebende Verfahren wie Sonographie und Kernspintomographie zur Diagnosestellung einsetzen.
Wichtige Informationen aus der Krankheitsgeschichte sind:
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- Familiäre Vorbelastung mit rheumatoider Arthritis oder anderen chronisch-entzündlichen Rheumaformen
- Zeitpunkt des ersten Auftretens von Gelenkschwellungen
- Betroffene Gelenke
- Verlauf der Erkrankung (Wandern von Gelenk zu Gelenk, Geschwindigkeit des Fortschreitens)
- Art der Schmerzen (Ruhe-, Nacht- oder Morgenschmerzen)
- Einfluss von Wärme, Kälte, Bewegungen oder Belastungen auf die Schmerzen
- Veränderung der Schmerzen im Tagesverlauf
- Begleitumstände zu Beginn der Erkrankung (Infektionen, Durchfall, Augenentzündung etc.)
- Weitere Symptome (Kopfschmerz, Fieber, Abgeschlagenheit)
Laboruntersuchungen
Um den Verdacht auf RA zu erhärten, werden verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt. Erhöhte Werte für die Blutsenkungsgeschwindigkeit oder das Entzündungseiweiß C-reaktives Protein (CRP) deuten auf eine Entzündung im Körper hin. Der Rheumafaktor ist ein weiterer wichtiger Blutwert, der jedoch nicht bei allen RA-Patienten erhöht ist (seronegativ). Ein deutlich verlässlicherer Blutwert sind Antikörper gegen citrullinierte Peptide (z.B. anti-CCP Antikörper, anti-Vimentin Antikörper und anti-CEP1 Antikörper), sogenannte Anti Cytoplasmatische Antikörper (ACPA). Antinukleäre-Antikörper (ANA) können ebenfalls nachweisbar sein.
Bildgebende Verfahren
Verschiedene bildgebende Verfahren ermöglichen dem Rheumatologen, den Zustand der Gelenke zu beurteilen. Die Gelenksonografie (Ultraschalluntersuchung der Gelenke) kann Flüssigkeitsansammlungen und Gelenkentzündungen erkennen. Röntgenaufnahmen von Händen und Füßen machen Gelenkzerstörungen sichtbar. Die Kernspin- oder Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt Veränderungen im Gelenk bereits im Frühstadium der Erkrankung.
Weitere Ursachen von Neuralgien im Zusammenhang mit MTX
Neben der rheumatoiden Arthritis gibt es weitere Ursachen für Neuralgien im Zusammenhang mit MTX:
Tumorassoziierte Schmerzen
Tumorbedingte Schmerzen werden oft mit dem Endstadium maligner Erkrankungen assoziiert, was jedoch nicht immer der Realität entspricht. Durch steigende Heilungsraten steigt die Zahl chronisch schmerzbelasteter Langzeitüberlebender. Tumorassoziierte Schmerzen können nozizeptive, neuropathische und inflammatorische Komponenten haben.
Chemotherapieinduzierte Polyneuropathie (CIPN)
Ein typisches Beispiel für neuropathische Tumorschmerzen ist die chemotherapieinduzierte Polyneuropathie (CIPN), die insbesondere bei der Behandlung mit Taxanen, Vinca-Alkaloiden oder platinhaltigen Zytostatika auftritt. Klinisch manifestiert sich die CIPN initial mit Sensibilitätsstörungen, Parästhesien und Taubheitsgefühlen an Händen und Füßen, später häufig mit brennenden Schmerzen, Dysästhesien oder Anaesthesia dolorosa.
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Arzneimittelinduzierte Polyneuropathie
Arzneimittelbedingte Neuropathien hängen in der Regel von der Dosis und der Dauer der Verabreichung ab. Meistens, aber nicht immer, bessern sie sich nach Therapieabbruch. Der Mechanismus der Schädigung ist fast immer unbekannt. Eine Auswahl von Medikamenten, die Polyneuropathien auslösen können:
- Statine
- Amiodaron
- Metformin
- Vincaalkaloide
- Taxane
- Platinverbindungen
- Bortezomib und Thalidomid
- Antibiotika (Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol)
Herpes Zoster und Postzosterische Neuralgie
Beim Herpes Zoster liegt eine endogene Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus vor. Die Erkrankung manifestiert sich als schmerzhafter, meist einseitiger, dermatombezogenes Exanthem mit Blasenbildung. Etwa 20 bis 50 % der Patienten >60 Jahren entwickeln eine postzosterische Neuralgie, meist wenn die akute Infektion nicht ausreichend oder zu spät behandelt wird. Charakteristisch sind brennende Dauerschmerzen, einschießende Schmerzattacken und ausgeprägte Allodynien.
Myalgien als Begleiterscheinung
Myalgien (Muskelschmerzen) können ebenfalls im Zusammenhang mit MTX auftreten. Die Pathogenese von Myalgien ist vielfältig und hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Entzündungen, Verletzungen, Stoffwechselstörungen, toxisch-medikamentös induzierte Myopathien und Autoimmunerkrankungen gehören zu den häufigsten Auslösern.
Medikamente als Auslöser
Ein relevanter exogener Auslöser von Myalgien sind Medikamente, insbesondere Statine. Die wichtigste muskelassoziierte Nebenwirkung von Statinen sind Myalgien. Die Häufigkeit von Statin-assoziierten Myopathien variiert je nach Studie erheblich.
Weitere Ursachen
Weitere mögliche Ursachen für Myalgien sind:
- Infektionen (Viren, Bakterien oder Parasiten)
- Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis)
- Chronische Schmerzen (zentrale Sensibilisierung)
- Ischämie (Minderdurchblutung)
- Genetische Erkrankungen (Carnitin-Palmitoyl-Transferase-Mangel, Porphyrie)
- Gefäßerkrankungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit, Vaskulitiden)
Diagnostik und Therapie
Die Diagnostik und Therapie von Neuralgien im Zusammenhang mit MTX erfordert eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und gegebenenfalls weitere diagnostische Maßnahmen wie neurologische Untersuchungen, Elektromyographie (EMG) und bildgebende Verfahren.
Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und kann medikamentöse, interventionelle und physiotherapeutische Ansätze umfassen. Bei chemotherapieinduzierter Polyneuropathie können Antikonvulsiva wie Pregabalin und Gabapentin sowie trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin eingesetzt werden. Topische Behandlungen mit Lidocain- oder Capsaicin-Pflastern können ebenfalls Linderung verschaffen. In therapierefraktären Fällen können interventionelle Verfahren wie spinale Katheter- und Pumpensysteme zur intrathekalen Opioidapplikation in Betracht gezogen werden.
Interdisziplinäre Versorgung
Die Versorgung von Patienten mit Neuralgien erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachrichtungen wie Rheumatologie, Neurologie, Onkologie, Schmerztherapie und Physiotherapie. Eine frühzeitige Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum kann dazu beitragen, geeignete Interventionen zu prüfen und rechtzeitig einzuleiten.
Prävention
Bei Patienten, die mit MTX oder anderen potenziell neurotoxischen Medikamenten behandelt werden, sollte auf Symptome einer Neuralgie geachtet werden. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Alkoholkonsum und Vitaminmangel kann dazu beitragen, die Entstehung einer Neuralgie zu verhindern oder zu verzögern.
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