Die Hirnstimulation, insbesondere die Tiefe Hirnstimulation (THS) und die Transkranielle Pulsstimulation (TPS), rücken zunehmend in den Fokus der modernen Medizin als vielversprechende Therapieansätze für neurologische und psychiatrische Erkrankungen. Während sich die THS bereits seit längerem bei Bewegungsstörungen wie Parkinson etabliert hat, gewinnt die TPS als additive Behandlungsmethode bei Alzheimer-Demenz an Bedeutung. Die Frage der Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist dabei von zentraler Bedeutung, um den Zugang zu diesen innovativen Therapien für Patienten zu gewährleisten.
Innovative Hirnstimulationsverfahren im Überblick
Transkranielle Pulsstimulation (TPS)
Die Transkranielle Pulsstimulation (TPS) etabliert sich zunehmend als gut begründete, additive Behandlungsmethode bei Alzheimer-Demenz. Dank expandierender Studienlage und intensiver Forschung wird dieses nicht-invasive Hirnstimulations-Verfahren, das mit niedrigenergetischen Stoßwellen arbeitet und zudem ambulant durchgeführt werden kann, in Fachkreisen der Neurologie und Psychiatrie als sichere und effektive Zusatzbehandlung diskutiert.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein therapeutisches Verfahren, das in Deutschland bereits zur Behandlung von neurologischen Bewegungsstörungen wie der Parkinson-Erkrankung und der Dystonie sowie für neuropsychiatrische Erkrankungen wie etwa die Zwangsstörung zugelassen ist. Im Gehirn der Betroffenen werden dafür feinste Elektroden implantiert, die fortwährend schwache, kurze elektrische Impulse an die jeweiligen Hirnregionen abgeben. Die Elektroden verbleiben dauerhaft im Gehirn und sind über Kabel, die unter der Haut verlaufen, an einen Schrittmacher im Brustraum angeschlossen. Die THS wirkt bei Parkinson sehr gut, und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten verbessert sich signifikant.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Die transkranielle Magnetstimulation, abgekürzt TMS, ist eine neue, gezielte und gut verträgliche Therapie der Depression. Eine Behandlung mit TMS kann die üblichen psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungen ergänzen oder helfen, wenn Psychotherapie und Medikamente nicht ausreichen. Die Behandlung wirkt durch eine Normalisierung der Hirnaktivität, die bei der Depression ins Ungleichgewicht geraten ist. Die tägliche Stimulation soll dabei helfen, wieder Kontrolle über die bei einer Depression im Vordergrund stehenden negativen Gedanken, Gefühlen und Handlungen zu bekommen. Bei der TMS werden die Nervenzellen des Gehirns durch Magnetimpulse stimuliert. Die Impulsserien führen zu einer anhaltenden Anregung der Nervenzellaktivität. Umgekehrt kann eine Überaktivität normalisiert werden. Bei der Depressionsbehandlung wird der Bereich des Gehirns direkt hinter der Stirn äußerlich behandelt. Die Behandlung kann unterschiedlich lang sein. In Tübingen wird meistens die sogenannte Theta-Burst-Stimulation angewandt, die nur wenige Minuten dauert und so eine beidseitige Behandlung ermöglicht.
Herausforderungen für Krankenkassen
Die Krankenkassen in Deutschland stehen vor erheblichen finanziellen Herausforderungen, vor allem durch den demografischen Wandel und die steigenden Gesundheitsausgaben für ältere Menschen, die mehr Pflege und Behandlung benötigen. Auch die privaten Krankenversicherungen (PKVs) stehen vor diesen Herausforderungen. Hauptursachen sind die allgemein gestiegenen Gesundheitskosten, wie teurere Medikamente sowie die steigende Lebenserwartung, die höhere Gesundheitsausgaben im Alter verursacht. Sowohl die gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen in Deutschland haben daher das Potenzial von Präventionsangeboten für die langfristige Reduzierung der Krankheitskosten erkannt und setzen verstärkt darauf.
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Kostenübernahme durch Gesetzliche Krankenkassen (GKV)
Während Kostenübernahmen für innovative Therapien durch die gesetzlichen Krankenkassen erst durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und vielerlei Gremien festgelegt werden, was in der Regel sehr viel Zeit und Bürokratie-Aufwand in Anspruch nimmt, können die privaten Krankenkassen selbständiger und in kürzerer Zeit entscheiden.
Für die Bewegungsstörungen Parkinson-Krankheit, Essenzieller Tremor und Dystonie gibt es grundsätzlich eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen. Für die psychiatrischen Erkrankungen wird erst die Krankenkasse mit der Bitte um Kostenübernahme kontaktiert.
Ein Anspruch auf die Anwendung einer neuen Krankenhausbehandlungsmethode als sogenannte „Potentialleistung“ nach § 137c Abs. 3 SGB V besteht nur, wenn keine anerkannte Standardbehandlung verfügbar ist. Die Elektrokrampftherapie (EKT) gilt als anerkannte und wirksame Standardbehandlung bei therapieresistenten Depressionen. Solange die EKT zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik und der Alltagsfunktionalität führt, kann eine experimentelle Methode wie die Tiefe Hirnstimulation (THS) nicht beansprucht werden. Bei der Abwägung zwischen invasiver THS und nicht-invasiver EKT sind die höheren Risiken der invasiven Methode (z. B. Hirnblutung, Infektion) besonders zu gewichten. Ein Anspruch auf THS nach § 2 Abs. 1a SGB V scheitert ebenfalls, wenn eine dem medizinischen Standard entsprechende Therapie (hier: EKT) verfügbar ist und die Erkrankung nicht lebensbedrohlich ist.
Die Kosten der rTMS werden im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans einer stationären oder teilstationären psychiatrischen Therapie von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen übernommen. Ambulant ist die Durchführung der rTMS nach spezifischer Indikationsstellung im Rahmen regelmäßiger ärztlicher Kontakte in unserer Stimulationsambulanz, die Teil der Institutsambulanz ist, möglich. Dies wird ebenfalls von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt.
Kostenübernahme durch Private Krankenversicherungen (PKV)
„Während die gesetzlichen Kassen nur die in den Leistungskatalogen festgelegten notwendigen medizinischen Leistungen übernehmen, orientieren sich die PKVs vermehrt und pro-aktiv an den medizinischen Möglichkeiten, die die moderne Medizin bereitstellt,“ so ein Vertreter einer der größten privaten Krankenkassen in Deutschland: „Wenn wir sehen, dass eine Therapie vielen Patienten hilft und die Forschung entsprechende Daten zeigt, ist es sinnvoller, solche Kosten sozusagen präventiv zu übernehmen als später hohe Kosten im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf etwa einer Alzheimer-Erkrankung tragen zu müssen.
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Die meisten privaten Versicherungen übernehmen die Kosten für TMS. Es ist aber zu empfehlen, dies jeweils mit dem Versicherer vorher abzuklären.
Anwendungsbereiche der Hirnstimulation
Bewegungsstörungen
In der Spezialsprechstunde für Bewegungsstörungen und Tiefe Hirnstimulation werden unter anderem Patienten mit Morbus Parkinson, atypischen Parkinson Syndromen, Dystonien, Tremorerkrankungen (Essentieller Tremor und andere) und Kleinhirnerkrankungen sowie anderen seltenen Bewegungsstörungen betreut. Auch Patienten, die entweder für die Hirnschrittmachertherapie in Frage kommen oder bereits einen Hirnschrittmacher implantiert haben, werden in dieser Sprechstunde ambulant behandelt. Ein Schwerpunkt liegt außerdem auf der Betreuung von Patienten mit Apomorphin- oder Duodopa-Pumpen. Die Ambulanz bietet Patienten und Angehörigen eine überregionale Anlaufstelle für eine spezifische Diagnosestellung und Therapie an. Wir besprechen mit Ihnen die Symptome, Ihren Krankheitsverlauf, die Ziele der Therapie und erarbeiten gemeinsam ein individuelles Behandlungskonzept. Sollten medikamentöse Optionen nicht mehr ausreichen, werden auch weitere Therapiemaßnahmen, wie Apomorphin- und Duodopa-Pumpen, oder, in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie, funktionelle Operationen, wie die Tiefe Hirnstimulation, geplant und begleitet.
Kann durch Medikamente der Tremor nicht zufrieden stellend gebessert werden, also ist trotz der Einnahme der Tremor so ausgeprägt, dass er eine Behinderung im Alltag darstellt, kann eine Stimulation eines bestimmten Kerngebietes im Gehirn zu einer deutlichen Reduktion des Tremors führen. Dieses Kerngebiet ist der sogenannte Nucleus ventralis intermedius thalami (= VIM). Die tiefe Hirnstimulation des VIM führt zu einer deutlichen Besserung des Handtremors. Der Kopf-, Stimm- oder Zungentremor kann meist nur leicht beeinflusst werden. Die tiefe Hirnstimulation zur Behandlung des essentiellen Tremors ist in Deutschland zugelassen, d. h. Patienten mit essentiellem Tremor, die zusätzlich eine Demenz, eine psychiatrische Erkrankung (z.B.
Zunächst muß anhand der Krankheitsgeschichte und einer neurologischen Untersuchung überprüft werden, ob wirklich ein essentieller Tremor vorliegt. Weiterhin muß festgestellt werden, ob noch sinnvolle medikamentöse Therapiemöglichkeiten bestehen. Mittels einer Kernspintomographie werden Veränderungen des Gehirns, die eine tiefe Hirnstimulation nicht erlauben, ausgeschlossen. Zusätzlich erfolgt eine Testung der Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistungen (= Neuropsychologische Testung). Die Untersuchungen, ob jemand für die tiefe Hirnstimulation geeignet ist, erfolgen in der Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg im Bezirksklinikum. Die Operation findet im Rahmen eines stationären Aufenthaltes in der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie der Universitätsklinik Regensburg statt. Anschließend wird der Hirnschrittmacher ebenfalls stationär in der Klinik und Poliklinik für Neurologie programmiert.
Psychiatrische Erkrankungen
Neuromodulationsverfahren wie TMS und TES sind seit den frühen 1990er-Jahren wissenschaftlich gut untersucht. Ihre Sicherheit und Wirksamkeit sind durch zahlreiche Studien evidenzbasiert belegt. Für viele Menschen stellen sie eine wirksame Alternative dar, insbesondere dann, wenn Medikamente nicht ausreichend helfen oder unerwünschte Nebenwirkungen verursachen.
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Trotz überzeugender Studienlage werden die Behandlungen in Deutschland aktuell nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, anders als in vielen anderen Ländern wie den Niederlanden, UK, USA, Kanada, oder Australien. Das bedeutet, Menschen, die dringend Hilfe benötigen und von Behandlungen mit TMS oder TES profitieren könnten, haben oft aus finanziellen Gründen keinen Zugang.
Die bisherigen Studien wurden an Patienten durchgeführt bei denen andere Therapieverfahren bereits versagt haben. Bei einem früheren Beginn der Behandlung ist eher sogar mit einer besseren Wirkung zu rechnen. Die Anzeichen für eine Besserung sind sehr unterschiedlich. Viele Patienten berichten über mehr Klarheit im Kopf, bessere Kontrolle über „Grübelgedanken“, Vermeidung und Rückzug im Alltag, andere über mehr Aktivität, wieder andere über eine Besserung des Appetits. Insgesamt erleben die meisten Patienten im Verlauf der drei bis sechswöchigen Behandlung eine Besserung einzelner Symptome oder der Depression insgesamt. Mit der TMS kann in vielen Fällen die schlechte Stimmung, das negative Selbstbild, Antriebslosigkeit und das Gefühl, geistig nicht mehr leistungsfähig zu sein, wesentlich gebessert werden.
Weniger geeignet ist die rTMS für Patienten mit anderen schweren psychiatrischen Erkrankungen, die im Vordergrund stehen (Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen).
Alzheimer-Demenz
Eine mögliche zukünftige Therapieform könnte die sogenannte Tiefe Hirnstimulation sein, die auch als Hirnschrittmacher bekannt ist. Ein Forschungsteam der Charité - Universitätsmedizin Berlin hat in einer im Fachmagazin Nature Communications* veröffentlichte Studie ein spezifisches Netzwerk im Gehirn von Alzheimer-Patient:innen ausgemacht, dessen Stimulation mit einer Linderung der Symptome einherging.
Das Forschungsteam um Prof. Horn konnte aber bei denjenigen Alzheimer-Patient:innen, bei denen die THS anschlug, die genaue Position der Elektroden anhand der Bilddaten im Nachgang exakt bestimmen. „Sie liegt an einer Zweigstelle zwischen zwei Nervenfaserbündeln - dem Fornix und der Stria terminalis -, die tiefgelegene Hirnregionen miteinander verbinden. Bis die THS für die Behandlung von Alzheimer zugelassen und eingesetzt werden kann, sind noch weiterführende klinische Studien nötig. Die Ergebnisse des Forschungsteams um Prof. Horn stellen dafür eine wichtige Grundlage dar.
Ambulante Videotherapie als ergänzende Maßnahme
In manchen Fällen, wie z.B. bei ausgeprägten Wirkfluktuationen der Symptomatik im Tagesverlauf, kann es medizinisch indiziert sein, eine ambulante Videotherapie durchzuführen. Diese wird über einen Einzelantrag zur Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt. Nach erfolgter Kostenübernahme wird bei den Patienten zu Hause eine Videoeinheit aufgebaut. Der Arzt kann dann über einen Zeitraum von vier Wochen die Beweglichkeit des Patienten beobachten. Der zuständige niedergelassene Neurologe beurteilt in Absprache mit der AG Bewegungsstörungen und Tiefe Hirnstimulation die Videosequenzen und kann die medikamentöse Therapie je nach Ausprägung ambulant verändern. Voraussetzung für die Videotherapie ist eine Anbindung an einen niedergelassenen Neurologen, der diese Art von Telemedizin in Kooperation mit der Klinik für Neurologie durchführt.
Technische Aspekte der Tiefen Hirnstimulation
Die Elektroden müssen sehr präzise in ein bestimmtes Areal im Gehirn implantiert werden. Für jede Erkrankung gibt es ein bestimmtes Areal der Wahl. Die Kunst dabei ist es, bei jedem Patienten oder jeder Patientin den optimalen Zielpunkt innerhalb dieses Areals festzulegen und dort die Elektrode zu implantieren. Das bedeutet, dass die Implantation der Elektroden millimetergenau durchgeführt werden muss. Dafür fixieren wir zuerst einen sogenannten stereotaktischen Rahmen am Kopf des Patienten. Dieser Rahmen ist ein Referenzsystem, anhand dessen wir die 3D-Koordinaten des Zielareals und des Bohrlochs mit einer bestimmten Software festgelegen können. Durch diese Planung erreichen wir das Zielareal, ohne Gefäße zu berühren. Dafür wird vor der Operation auch ein MRT angefertigt sowie nach der Rahmenfixierung ein CT.
Sobald die 3D-Koordinaten festliegen, beginnt die eigentliche Operation. Durch ein kleines Bohrloch werden eine oder gegebenenfalls zwei sehr feine Messelektroden implantiert, mit der die elektrische Aktivität im Gehirn Millimeter für Millimeter gemessen wird. Dort, wo die typische elektrische Störung gesehen wird, erfolgt eine Teststimulation, um die Schwelle für eine gute Wirkung sowie auch die Schwelle für Nebenwirkungen festzulegen. Der Punkt, bei dem es eine niedrige Schwelle für eine gute Wirkung und eine hohe Schwelle für Nebenwirkungen gibt, ist der optimale Zielpunkt. Hier implantieren wir nach der Entfernung der Messelektroden dann die finale Elektrode. Dieses Verfahren mit Messungen und Teststimulation ist der Goldstandard.
In den letzten zehn Jahren gab es signifikante technische Fortschritte. 2015 sind die sogenannten direktionalen Elektroden auf den Markt gekommen. Davor gab es nur Elektroden mit vier (oder acht) ringförmig angeordneten Kontakten. Das heißt, wenn ein Kontakt eingeschaltet ist, erfolgt die Stimulation immer im 360-Grad-Radius um diesen Kontakt herum. Die direktionalen Elektroden geben uns hingegen die Möglichkeit, nur in eine bestimmte Richtung zu stimulieren, also zum Beispiel weg von einer Struktur, die zu bestimmten Nebenwirkungen wie Sprachstörungen führen würde. Mit diesen direktionalen Elektroden werden die oben genannten Nebenwirkungen der THS weniger häufig beobachtet. Auch was die MRT-Tauglichkeit betrifft, gibt es weitere Fortschritte.
Mit den neuesten Implantaten kann nicht nur Strom abgegeben, sondern auch die elektrische Aktivität tief im Gehirn abgeleitet werden. Anhand der gemessenen Hirnsignale kann dann die Stimulationseinstellung weiter optimiert werden. Eine sehr wichtige Eigenschaft ist, dass der „Hirnschrittmacher“ mit diesem System so programmiert werden kann, dass die Stromstärke automatisch an die Symptome angepasst wird. Dies wird als sogenannte adaptive oder Closed-Loop-Stimulation bezeichnet.
Ein wesentlicher Vorteil des wiederaufladbaren „Schrittmachers“ ist, dass er nicht nach ein paar Jahren ausgetauscht werden muss. Die Zeit, nach der ein nicht wiederaufladbares Gerät ersetzt werden muss, hängt vom individuellen Stromverbrauch ab und liegt bei Patienten und Patientinnen mit Bewegungsstörungen zwischen drei und sieben Jahren. Dieser Austausch geht immer mit einer kleinen Operation einher. Die wiederaufladbaren Systeme bleiben zwischen 15 bis 25 Jahre aktiv, so lange ist also keine Operation nötig. Ein weiterer Vorteil ist ihre geringere Größe. Das Wiederaufladen ist einfach und erfolgt in der Regel ein Mal pro Woche. Mit einem kabellosen Gerät, das in einer Art Weste über den „Schrittmacher“ gelegt wird, kann das System aufgeladen werden.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Die Nebenwirkungen durch die Stimulation sind abhängig vom stimulierten Hirnareal. Bei der Parkinson-Erkrankung ist dies der Nucleus subthalamicus. Dadurch besteht das Risiko von Persönlichkeitsveränderungen, die bei etwa 10 bis 15 Prozent der Fälle beobachtet werden. Im Fall des Essenziellen Tremors sind Sprach- und Gangstörungen möglich: Der Patient oder die Patientin hat zum Beispiel das Gefühl, wie mit einer dicken Zunge zu sprechen oder fühlt sich beim Gehen weniger stabil. Durch eine THS bei Zwangserkrankung kann es zu einer erhöhten Impulsivität kommen. Diese hängt meist mit dem tiefsten Kontakt der Elektrode zusammen und kann leicht behoben werden.
Unerwünschte Nebenwirkungen der Stimulation treten in der Regel innerhalb der ersten Monate auf. Es kommt normalerweise nicht vor, dass dies erst nach längerer Zeit geschieht. Die Nebenwirkungen sind aber reversibel: Wenn die Stimulation reduziert oder ausgeschaltet wird, verschwinden diese Nebenwirkungen wieder. So können sie meist schnell behoben werden oder es lässt sich ein Kompromiss dafür finden. Die Kunst besteht darin, durch die Anpassung der Stimulationsparameter die gute Wirkung ohne Nebenwirkungen zu behalten.
Neben dem Risiko einer Blutung besteht auch immer ein Risiko auf Infektion. Bei der THS-Implantation liegt es bei etwa 3,5 Prozent. Wenn eine Infektion auftritt, tritt diese in 99 Prozent der Fälle im Bereich des Generators auf. Bei der Hälfte der 3,5 Prozent können diese Infektionen mit Antibiotika behandelt werden, bei der anderen Hälfte muss das Gerät vorübergehend entfernt werden, um es drei Monate später wieder zu implantieren.
Leben mit einem THS-System
Nach der Implantation eines THS-Systems können Patienten und Patientinnen für gewöhnlich alles tun wie zuvor, mit Ausnahme von ein paar Dingen, die berücksichtigt werden müssen. In Deutschland gibt es zum Beispiel ein Gesetz, wonach Menschen nach einer Hirnoperation (also auch nach einer THS-Implantation) über einen Zeitraum von drei Monaten kein Auto fahren dürfen. Im Flughafen darf der Patient oder die Patientin nicht durch die Sicherheitsschleuse gehen und generell darf der Körper keinem Strom ausgesetzt sein wie zum Beispiel im Rahmen manch einer physiotherapeutischen Behandlung. Ein MRT des Kopfes oder andere Körperteile ist weiterhin möglich, allerdings müssen dann bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Und im Falle einer späteren Operation muss der Operateur oder die Operateurin auf einige elektrisch unterstütze Techniken verzichten. Dies sind alles Dinge, die auch für Menschen mit einem Herzschrittmacher gelten.
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