Neurostimulation des Rückenmarks: Kostenübernahme durch Krankenkassen und Therapieoptionen

Chronische Schmerzen, insbesondere Rückenschmerzen, stellen für viele Betroffene eine erhebliche Belastung dar. Wenn konservative Behandlungen nicht mehr ausreichen, kann die Neurostimulation des Rückenmarks, oft auch als Schmerzschrittmacher bezeichnet, eine vielversprechende Option sein. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Neurostimulation, insbesondere die Rückenmarkstimulation (SCS), und geht auf die Möglichkeit der Kostenübernahme durch die Krankenkassen ein.

Was ist Neurostimulation?

Neurostimulation umfasst eine Reihe von Verfahren, bei denen kontrollierte elektrische, elektromagnetische oder mechanische Impulse eingesetzt werden, um gezielt die Aktivität des Nervensystems zu beeinflussen. Sie wird vor allem zur Therapie verschiedener neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt. Dabei unterscheidet man zwischen invasiven und nicht-invasiven Methoden. Bei invasiven Verfahren werden kleine Geräte unter Vollnarkose in den Körper implantiert, während nicht-invasive Verfahren die Stimulation von außen ermöglichen, ohne die Haut oder anderes Gewebe zu durchdringen.

Arten der therapeutischen Neurostimulation

Zu den etablierten Verfahren der Neurostimulation gehören:

• Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Nicht-invasiv, Therapie unter Vollnarkose.
• Tiefe Hirnstimulation (DBS): Invasiv, Implantation unter Vollnarkose.
• Transkranielle Elektrostimulation (tDCS, tACS, tRNS): Nicht-invasiv.
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Nicht-invasiv.
• Rückenmarkstimulation (SCS): Minimal-invasiv, Implantation unter Vollnarkose.
• Vagusnervstimulation (VNS): Invasiv (Implantation unter Vollnarkose) oder nicht-invasiv (nNVS, kann schmerzhaft sein).

Neue Verfahren umfassen die transkranielle fokussierte Stoßwellenstimulation (TPS, nicht-invasiv), die epikranielle fokussierte Stimulation (EFS, minimal-invasiv, Implantation unter Vollnarkose) und die fokussierte Ultraschallstimulation (FUS, nicht-invasiv).

Neurostimulation vs. Hirnstimulation

Neurostimulation ist ein weiter gefasster Begriff, der die Stimulation verschiedener Teile des Nervensystems umfasst, einschließlich des Gehirns, des Rückenmarks und des peripheren Nervensystems. Hirnstimulation hingegen bezieht sich spezifisch auf Verfahren, die auf das Gehirn abzielen, wie z. B. die tiefe Hirnstimulation (DBS), die transkranielle Magnetstimulation (TMS) und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS).

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Invasive vs. nicht-invasive Neurostimulation

Nicht-invasive Neurostimulation stimuliert das Nervensystem, ohne dass chirurgische Eingriffe oder das Eindringen von Geräten in den Körper erforderlich sind. Beispiele hierfür sind die transkranielle Magnetstimulation (TMS), die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) und die transkranielle fokussierte Stoßwellenstimulation (TPS). Invasive Verfahren hingegen erfordern die Implantation von Stimulatoren unter Vollnarkose.

Rückenmarkstimulation (SCS) im Detail

Die Rückenmarkstimulation (SCS), auch epidurale Rückenmarkstimulation genannt, ist eine Form der Neuromodulation, bei der elektrische Impulse verwendet werden, um die Schmerzleitung im Rückenmark zu beeinflussen. Sie wird seit Jahren als leitliniengerechte Therapie bei chronischen Schmerzen eingesetzt.

Wie funktioniert die SCS?

Bei der SCS werden feine Elektroden minimalinvasiv und unter Echtzeit-Röntgenkontrolle in die Nähe des Rückenmarks implantiert. Diese Elektroden geben elektrische Impulse ab, die die Weiterleitung von Schmerzinformationen zum Gehirn beeinflussen oder unterbinden. Durch diese Impulse gelangen weniger Schmerzsignale ins Gehirn, was zu einer deutlichen Schmerzlinderung und einer positiven Beeinflussung des Schmerzgedächtnisses führt.

Das System besteht aus einem kleinen, unter die Haut implantierten Impulsgeber und speziellen Kontaktdrähten (Elektroden), die dem Rückenmark aufliegen. Der Patient kann den "Schmerzschrittmacher" mit einer kabellosen Fernbedienung steuern und so die Kontrolle über seine Schmerzen zurückgewinnen.

Anwendungsgebiete der SCS

Die SCS kommt ausschließlich für Patienten mit chronischen Schmerzen infrage, darunter:

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• Chronische Rücken-, Arm-, Nacken- oder Beinschmerzen
• Phantomschmerzen
• Nervenschäden
• Periphere Verschlusskrankheit (Schaufensterkrankheit)
• Neuralgie
• Morbus Sudeck
• Polyneuropathie
• Schmerzen nach Wirbelsäulenoperationen (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS)
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
• Diabetische Polyneuropathie
• Postherpetische Neuralgie
• Durchblutungsstörungen (pAVK)

Die Methode ist besonders geeignet für Patienten, deren Rückenschmerzen oder Ischiasschmerzen durch eine Operation nicht gelindert werden konnten (Failed-Back-Surgery-Syndrom) sowie bei dauerhaften, quälenden Nervenschmerzen nach Nervenschädigungen oder bei Erkrankungen wie dem Morbus Sudeck, nach einer Gürtelrose oder im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie.

Ablauf der SCS-Implantation

1. Vorgespräche und Untersuchungen: Vor der Implantation werden ausführliche Vorgespräche und Untersuchungen durchgeführt, um zu klären, ob das Verfahren für den Patienten geeignet ist.
2. Erste Operation (Testphase): Unter Vollnarkose werden zwei dünne Elektroden in den Spinalkanal implantiert, am Hinterstrang des Rückenmarks. Die Patienten werden zunächst mit einem externen Schrittmacher verbunden, der sich außerhalb des Körpers befindet.
3. Testphase: Der Patient testet die Wirkung des Systems in seiner häuslichen Umgebung. Eine erfolgreiche Testphase wird mit mindestens 50 % Schmerzlinderung bewertet. Auch der erleichterte Tagesablauf, die Mobilisation/Bewegung und der Schlaf werden vom Patienten beurteilt.
4. Zweite Operation (Implantation des Impulsgebers): Bei einer erfolgreichen Testphase wird der endgültige Impulsgeber unter die Haut implantiert. Dieser Eingriff dauert ca. 20 Minuten und kann in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt werden.

Closed-Loop-Stimulation

Die Closed-Loop-Stimulation ist eine Weiterentwicklung der klassischen Rückenmarkstimulation. Ein integrierter Sensor misst fortlaufend die Reaktion des Rückenmarks auf die Stimulation (ECAPs) und reguliert in Echtzeit die Stimulationsintensität. Ziel ist eine gleichbleibend wirksame, individuell angepasste Schmerztherapie - auch bei Bewegung, Haltungsveränderungen oder im Alltag.

Arten von SCS-Systemen

Technisch unterscheidet man vor allem zwischen zwei Modellen:

• SCS-Systeme (spinal cord stimulation): Wirken breiter auf das Rückenmark.
• DRG-Modelle (dorsal root ganglion): Sind darauf ausgerichtet, sehr präzise und gezielt Schmerzsignale von spezifischen Nervenbahnen zu unterbinden.

Vorteile der SCS

• Schmerzlinderung: Studien zeigen, dass sich die Schmerzen bei den meisten Patienten um 70 bis 90 Prozent verringern, was ihre Lebensqualität erheblich steigert.
• Reduktion der Schmerzmedikation: Viele Patienten können ihre Schmerzmedikamente stark reduzieren oder sogar ganz absetzen.
• Reversibilität: Das Verfahren ist reversibel, da kein Nervengewebe zerstört wird. Wenn der Patient mit dem Schmerzschrittmacher nicht zufrieden ist, kann das Einsetzen wieder rückgängig gemacht werden.
• Verbesserte Lebensqualität: Durch die Schmerzlinderung können Patienten wieder aktiver am Leben teilnehmen, Sport treiben, arbeiten und ihren Hobbys nachgehen.

Nachteile und Risiken der SCS

• Gerätekomplikationen: Es kann zu Komplikationen mit dem Gerät kommen, wie z. B. Ausfall des Impulsgenerators, Kabelbruch oder Verlagerung der Elektrode.
• Missempfindungen: Bei manchen Patienten kommt es durch die Stimulation zu unangenehmen Empfindungen wie Kribbeln oder Ameisenlaufen.
• Nachlassende Wirkung: In einigen Fällen lässt eine zunächst gute Wirkung relativ schnell wieder nach.
• Nachsorge: Die Geräte müssen regelmäßig kontrolliert werden. Bei nicht wiederaufladbaren Systemen ist nach einigen Jahren ein Austausch der Batterie erforderlich.
• Infektionen und Wundheilungsstörungen: Wie bei allen operativen Eingriffen kann es auch bei der Implantation von Elektroden und Impulsgenerator zu Infektionen oder Störungen der Wundheilung kommen.
• Schädigung von Nerven und Rückenmark: In seltenen Fällen kann es zu einer Schädigung von Nerven und Rückenmark kommen.

Bedienung und Anpassung des SCS-Systems

Der Patient kann die Stimulationsstärke über die Fernbedienung selbst einstellen und so die Stimulation an den Alltag anpassen. Bei Tätigkeiten, die die Rückenschmerzen verstärken, kann der Patient die elektrischen Impulse erhöhen und danach wieder verringern.

Alltag mit einem Schmerzschrittmacher

• Regelmäßige Kontrollen: Elektroden und Impulsgenerator müssen anfangs optimal eingestellt und regelmäßig technisch geprüft werden.
• MRT-Fähigkeit: Moderne Rückenmarkstimulatoren sind grundsätzlich auch MRT-fähig. Es kommt auf die Stärke des Magneten im MRT an (Tesla-Zahl).
• Sicherheitsschleusen: Je nach Modell können Rückenmarkstimulatoren ein Signal bei Sicherheitsschleusen auslösen.
• Batterielaufzeit: Die Batterielaufzeit des Impulsgebers beträgt je nach Modell ein bis fünf Jahre (nicht wiederaufladbare Batterie) oder 8-12 Jahre (wiederaufladbare Batterie).
• Aktivierung: Prinzipiell können die Geräte 24 Stunden am Tag laufen. Ob dies so genutzt wird, hängt individuell vom Patienten ab.

Kostenübernahme durch Krankenkassen

Die Kostenübernahme für Neurostimulationsverfahren, insbesondere die Rückenmarkstimulation (SCS), ist ein wichtiger Aspekt für Patienten.

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Gesetzliche Krankenversicherung

Nachdem die Rückenmarkstimulation ein anerkanntes Therapieverfahren zur Behandlung chronischer Schmerzen ist, werden sämtliche Kosten von den Krankenkassen getragen. Die Schmerzwerkstatt München übernimmt den in Einzelfällen notwendigen Schriftwechsel mit den Kostenträgern.

Private Krankenversicherung

Eine Kostenübernahme durch private Krankenversicherungen ist bisher die Regel. Im Einzelfall hängt der Umfang der Kostenübernahme von Art und Umfang des gewählten Tarifs ab.

Transkranielle Magnetstimulation (TMS) und Transkranielle Pulsstimulation (TPS)

Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) oder die transkranielle Pulsstimulation (TPS) sind bisher nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten. Bei stationärer Behandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine TMS-Therapie nur bei Depression und Schizophrenie, wenn der behandelnde Arzt diese Therapieform im Rahmen eines Gesamtkonzeptes für sinnvoll erachtet.

Andere Neurostimulationsverfahren

Neben der Rückenmarkstimulation gibt es noch weitere Neurostimulationsverfahren, die bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt werden:

• Transkutane Elektro-Neuro-Stimulation (TENS): Die Stromanwendung erfolgt im Schmerzgebiet 1 - 2 Mal pro Tag für 10 - 15 Minuten mit Hilfe von wiederverwendbaren Klebe-Elektroden. Die Kosten übernimmt im Regelfall die Krankenkasse.
• Periphere Nervenstimulation (PNS): Feine Elektroden werden direkt auf den betroffenen Nerven implantiert.
• Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Die Elektroden werden unter die Haut platziert (ca. 1 cm).
• Stimulation der Multifidus-Muskulatur (Re-activ8®): Durch die Implantation eines Generators und zweier kleiner Elektroden erfolgt eine Stimulation jener Nerven, welche eine Wiederherstellung der motorischen Kontrolle bestimmter Muskelgruppen, nämlich der Multifidus-Muskulatur, bewirkt und somit die lumbale Wirbelsäule stabilisiert.
• Occipitale Nervenstimulation: Ein-oder zwei Elektroden werden in einem 20-minütigen minimal-invasiven Eingriff in das Hinterhaupt implantiert. Dies ist ein Verfahren zur Behandlung von chronischer Migräne und Cluster-Kopfschmerz.
• Gelenksdenervierung (Knie, Wirbelsäule, Iliosakralgelenk [ISG]): Chronische Schmerzen, welche durch einen Verschleiß der Gelenke (Arthrose) entstehen, können mithilfe der „Denervierung“ behandelt werden.
• Gepulste Radiofrequenztherapie (PRF): An Nerven, Nervenwurzeln oder Nervenknoten wird ein spezieller Katheter platziert, der hochfrequenten Strom für eine kurze Zeit (4-6 Minuten) weitergibt und somit die Weiterleitung des Schmerzes unterbricht.

Multimodale Schmerztherapie

Schmerzen betreffen Körper und Seele und müssen daher auch umfassend (multimodal) behandelt werden. Hierzu sind Experten verschiedener Fachrichtungen notwendig. Die multimodale Schmerztherapie zeichnet sich durch eine ganzheitliche interdisziplinäre Schmerzdiagnostik und -behandlung aus. In einem umfassenden Assessment wird die Ursache, die körperliche, berufliche und psychische Beeinträchtigungen und die bisherige Therapie genau erfasst und im Team ein individuelles Therapiekonzept erarbeitet.

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