Die Trigeminusneuralgie ist eine der schmerzhaftesten neurologischen Erkrankungen, die durch plötzlich einsetzende, stechende oder brennende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können extrem intensiv und oft sehr belastend sein, was die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigt. Wenn konventionelle Therapien wie Medikamente nicht ausreichend wirken, können neurochirurgische Behandlungen in Betracht gezogen werden. Neuromodulationstechniken bieten eine vielversprechende Möglichkeit, chronische Gesichtsschmerzen zu behandeln, indem sie die Schmerzwahrnehmung durch gezielte Reize im Nervensystem beeinflussen.
Ursachen und Behandlung der Trigeminusneuralgie
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie wird der Nervus trigeminus, der unter anderem Berührungsreize aus dem Gesicht zum Gehirn leitet, durch ein Blutgefäß in der Nähe des Hirnstamms bedrängt, wodurch es zu den typischen sehr heftigen und nur kurz anhaltenden einschießenden Schmerzen im Gesicht kommen kann. Ein Kontakt zwischen dem Nerv und einem Blutgefäß ist bei vielen Menschen vorhanden ohne dass Beschwerden bestehen. Nur wenn die beschriebenen Schmerzen auftreten, handelt es sich um einen behandlungsbedürftigen Befund.
In vielen Fällen kann eine Trigeminusneuralgie mit Medikamenten behandelt werden. Meistens wird hierfür der Wirkstoff Carbamazepin gewählt. Andere Mittel sind unter anderem Oxcarbazepin, Gabapentin, Phenytoin, Lamotrigin oder Baclofen. Manchmal lässt die Wirkung mit der Zeit jedoch nach oder schwere Nebenwirkungen erschweren die Behandlung. In diesen Fällen sollte über eine Operation nachgedacht werden.
Die Therapieziele bestehen darin, die Schmerzintensität zu reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Sollte die medikamentöse Therapie nicht ausreichen gibt es eine Reihe von Therapiemöglichkeiten, die je nach Schweregrad und Ursache der Erkrankung eingesetzt werden:
Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Dies ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Blutgefäß, das auf den Trigeminusnerv drückt und diesen reizt, entfernt oder verlagert wird. Der Eingriff hat eine hohe Erfolgsrate und kann langfristige Schmerzfreiheit bringen, ist jedoch invasiv und mit bestimmten Risiken verbunden.
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Radiofrequenzablation: Bei diesem Verfahren wird der Trigeminusnerv durch Hitze gezielt geschädigt, um die Schmerzweiterleitung zu reduzieren. Dies ist besonders geeignet für Patienten, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen.
Stereotaktische Radiochirurgie (Gamma Knife): Dabei werden hochpräzise Strahlen auf den Trigeminusnerv gerichtet, um die Schmerzweiterleitung zu blockieren. Dies ist ein nicht-invasives Verfahren, das eine gewisse Latenzzeit bis zur vollständigen Wirksamkeit hat und manchmal mehrere Monate braucht, um die volle Wirkung zu entfalten.
Alternativen zur mikrovaskulären Dekompression sind vor allem eine Bestrahlung mit einem Gamma knife oder perkutane Verfahren.
Diese Verfahren sind Eingriffe, bei denen eine Nadel ans Ganglion des Nervus trigeminus an der Schädelbasis eingebracht wird, woraufhin dieses entweder mit Druck durch einen Ballon oder mit Hitze absichtlich beschädigt wird. Hierbei handelt es sich um kleinere Eingriffe verglichen mit der Operation. Jedoch sind die Erfolgsraten niedriger und es besteht ein kleines Risiko für bleibende Taubheitsgefühle im Gesicht.
Bei einer Trigeminusneuralgie durch multiple Sklerose oder einer Trigeminusneuropathie - einer schmerzhaften Schädigung des Nervus trigeminus zum Beispiel nach einem Unfall, einer Operation oder einer Bestrahlung - ist eine mikrovaskuläre Dekompression nicht angebracht, da die Schmerzen andere Ursachen als einen Gefäß-Nerven-Kontakt haben.
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Hier muss die Behandlung mit dem Patienten individuell vereinbart werden. Je nach Patient kann im Falle einer erfolglosen konservativen Therapie auf die oben genannten perkutanen Verfahren oder auf eine neuromodulatorische Behandlung zurückgegriffen werden.
Fraktionierte Thermokoagulation: Ein minimal-invasiver Ansatz
Die fraktionierte Thermokoagulation ist eine der etablierten minimal-invasiven Methoden zur Behandlung von Trigeminusneuralgie und wird oft als Option für Patienten betrachtet, die nicht auf Medikamente ansprechen oder die eine chirurgische Intervention scheuen. Die fraktionierte Thermokoagulation (auch als radiofrequente Thermokoagulation bezeichnet) ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem hochfrequente Radiowellen genutzt werden, um gezielt Nervenfasern zu veröden (koagulieren). Dabei wird Wärme erzeugt, die gezielt auf bestimmte Nervenstrukturen angewendet wird, um deren Schmerzsignale zu blockieren.
Verfahren der fraktionierten Thermokoagulation
- Lokalanästhesie: Zunächst wird der Patient lokal betäubt. In der Regel wird das Verfahren in einer MRT-gesteuerten Umgebung durchgeführt, um präzise das zu behandelnde Areal des Trigeminusnervs anzusteuern.
- Elektrodenplatzierung: Ein dünner Nadel-Elektrodenleiter wird durch die Haut oder über die Mundhöhle an das betroffene Gebiet des Trigeminusnervs geführt. Dies kann entweder durch die Haut oder durch eine gezielte Punktionsstelle innerhalb des Mundes erfolgen (je nach dem Bereich des Nerven, der betroffen ist).
- Radiofrequente Energie: Über die Elektrode wird dann hochfrequente Radiofrequenzenergie abgegeben, die Wärme erzeugt. Diese Wärme koaguliert (verödet) die betroffenen Nervenfasern, insbesondere die Schmerzleitenden Fasern, ohne den gesamten Nerv zu schädigen.
- Fraktionierung: Die fraktionierte Thermokoagulation bezieht sich darauf, dass diese Technik nicht den gesamten Nerv auf einmal behandelt, sondern in schrittweisen, kleinen Zonen (fraktioniert). Dadurch werden die schmerzleitenden Bereiche gezielt behandelt, während die funktionellen Nervenanteile, die für andere Funktionen wie die Gesichtsmuskeln zuständig sind, erhalten bleiben.
Ziele und Vorteile
- Schmerzlinderung: Das Hauptziel dieser Methode ist die signifikante Reduktion oder Beseitigung der starken Schmerzen, die mit der Trigeminusneuralgie einhergehen. In vielen Fällen führt die Behandlung zu einer sofortigen oder kurzfristigen Schmerzlinderung.
- Minimal-invasiv: Die fraktionierte Thermokoagulation ist ein weniger invasiver Eingriff im Vergleich zu chirurgischen Verfahren wie einer Mikrovaskulären Dekompression (MVD), bei der das umliegende Gewebe des Nervs operativ entlastet wird.
- Gezielte Behandlung: Da die Technik gezielt auf den betroffenen Bereich des Trigeminusnervs angewendet wird, bleibt das gesunde Nervengewebe weitgehend intakt, was das Risiko von Nebenwirkungen oder funktionellen Beeinträchtigungen minimiert.
- Wiederholbarkeit: Sollte es zu einem Rückfall der Symptome kommen, kann die fraktionierte Thermokoagulation oft wiederholt werden, da sie ein flexibles und reversibles Verfahren ist.
- Kurze Erholungszeit: Nach der Behandlung kann der Patient in der Regel schnell wieder nach Hause gehen und sich in den meisten Fällen schnell erholen, da keine großflächige Operation erforderlich ist.
Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass die Methode in vielen Fällen zu einer signifikanten Schmerzlinderung führen kann, wobei die Wirksamkeit häufig hoch ist, insbesondere wenn der Eingriff früh im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch je nach Patient, wobei etwa 60-80% der Patienten nach der Behandlung eine Verbesserung oder eine komplette Schmerzlinderung erfahren können. Die Dauer der Schmerzlinderung kann von Monaten bis zu mehreren Jahren reichen, und bei Rückfällen ist eine erneute Behandlung möglich.
Neuromodulationsverfahren bei Trigeminusneuralgie
Neuromodulationstechniken sind besonders bei therapieresistenten Fällen von Gesichtsschmerzen vielversprechend. Zu den gängigen Neuromodulationsverfahren gehören:
Periphere Nervenstimulation (PNS): Elektroden werden in der Nähe des betroffenen Nervs implantiert und senden schwache elektrische Impulse, um die Schmerzsignale zu modulieren. Dies wird meist im Bereich des Trigeminus oder anderer Nerven durchgeführt.
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Tiefe Hirnstimulation (THS): Elektroden werden im Gehirn, in Bereichen wie dem Thalamus oder dem periaquäduktalen Grau (PAG), platziert, die eine Rolle in der Schmerzverarbeitung spielen. Diese Methode wird angewandt, wenn andere Verfahren nicht wirksam sind, da sie invasiver ist.
Occipitalnervstimulation (ONS): Diese Methode wird häufig bei Patienten eingesetzt, die an chronischen Kopfschmerzen oder Migräne leiden, die auch Gesichtsschmerzen auslösen können. Die Occipitalnervstimulation zielt auf den Occipitalnerv im Hinterkopf ab, da dieser oft an der Entstehung und Verstärkung von Gesichtsschmerzen beteiligt ist. Auch hier werden Elektroden eingesetzt, die elektrische Impulse abgeben, um die Schmerzwahrnehmung im Gesicht zu reduzieren.
Spinal Cord Stimulation (SCS): Die Spinal Cord Stimulation ist eine etablierte Technik bei verschiedenen Arten chronischer Schmerzen und findet manchmal auch bei Gesichtsschmerzen Anwendung. Sie zielt darauf ab, Schmerzsignale, die über das Rückenmark geleitet werden, zu modulieren. Studien zeigen, dass SCS vor allem bei chronischen, therapieresistenten Gesichtsschmerzen wie der atypischen Gesichtsschmerzsyndrom (atypische Odontalgie) wirksam sein kann.
Ganglionären Stimulation (Ganglion Gasseri oder Sphenopalatina): Das Ganglion Gasseri (Trigeminusganglion) und das Ganglion Sphenopalatinum sind wichtige Nervenzentren, die bei Gesichtsschmerzen eine Rolle spielen. Eine Stimulation des Ganglion Gasseri durch minimalinvasive Eingriffe kann bei der Reduktion von Schmerzen helfen, insbesondere bei Trigeminusneuralgie. Eine Sphenopalatine Ganglion Blockade ist ebenfalls eine mögliche Maßnahme zur Schmerzreduktion bei Cluster-Kopfschmerzen und anderen Formen chronischer Gesichtsschmerzen.
Motorkortexstimulation
Bei bestimmten Gesichtsschmerzen und Schmerzen nach Schlaganfällen kann durch das Einbringen von einer oder mehrerer Elektroden oberhalb der Gehirnoberfläche, die für die Bewegung des Körpers verantwortlich ist, eine Schmerzlinderung erreicht werden. Die Elektoden werden entweder auf oder unter die Nervenhaut gelegt. Auch bei diesem Verfahren werden die Elektroden durch einen Impulsgeber angesteuert, der unter die Haut implantiert wird. Die abgegebenen elektrischen Impulse verändern die Schmerzwahrnehmung so, dass die Schmerzen weniger stark wahrgenommen werden.
Weitere Neurochirurgische Behandlungsmethoden
Wenn chronische Schmerzen durch konservative Maßnahmen wie Tabletteneinnahme, Physiotherapie oder Entspannungsübungen nicht ausreichend gebessert werden konnten, kann eine neurochirurgische Behandlung sinnvoll sein. Hierbei sind ein ausführliches Gespräch und eine Untersuchung des Patienten notwendig, um die geeignete Behandlung zu finden, aber auch um Patienten zu erkennen, bei denen die Wahrscheinlichkeit, von einem Eingriff zu profitieren, zu gering ist. So beginnt die Arbeit des Neurochirurgen in der Schmerztherapie schon lange vor der Operation. Es gibt eine Reihe von Krankheitsbildern, die einer neurochirurgischen Behandlung zugänglich sind.
In unserer Ambulanz werden Indikationen zu invasiven schmerztherapeutischen Maßnahmen geprüft und Patienten langfristig nachbehandelt. Die Eingriffe erfolgen im Rahmen kurzer stationärer Aufenthalte oder im Falle von Infiltrationen ambulant. Wir arbeiten eng mit dem Universitätsschmerzzentrum zusammen.
Chronische Rückenschmerzen
Die meisten Menschen haben im Laufe ihres Lebens mindestens eine Episode mit Rückenschmerzen. In der Regel gehen die Beschwerden spontan wieder vorbei und erfordern keine spezielle Therapie. Nur selten steckt eine behandlungsbedürftige Erkrankung hinter den Beschwerden. Bei einer Rückenmarkstimulation wird nach einem kurzen Hautschnitt über der Lendenwirbelsäule mit einer Kanüle der Epiduralraum - ein mit Fett gefüllter Raum außerhalb der Rückenmarkhaut - punktiert. Danach wird über die Kanüle eine Elektrode eingebracht, die unter Röntgenkontrolle an eine bestimmte Position gebracht wird. Je nach Krankheitsbild werden manchmal auch zwei Elektroden platziert. Die Kabel werden zunächst nach außen geleitet und mit einem externen Stimulator verbunden. Über diesen wird ein leichter elektrischer Strom programmiert, durch den das Rückenmark stimuliert wird, so dass die Weiterleitung der schmerzhaften Impulse zum Gehirn gehemmt wird.
Nach der Programmierung wird der Patient nach Hause entlassen, um die Stimulation etwa eine bis zwei Wochen lang zu testen. In den meisten Fällen kann der Eingriff sowohl in örtlicher Betäubung als auch in Vollnarkose durchgeführt werden, je nach Vereinbarung mit dem Patienten.
Bei einer anschließenden ambulanten Vorstellung wird mit dem Patienten die Schmerzlinderung besprochen. Im Falle einer erfolgreichen Testung wird daraufhin die Implantation des endgültigen Stimulators unter die Bauch- oder Gesäßhaut durchgeführt, so dass das gesamte System implantiert ist.
Die Rückenmarkstimulation ist ein seit Jahrzehnten erprobtes und sicheres Verfahren, dessen Wirksamkeit in zahlreichen klinischen Studien nachgewiesen wurde. Die Spinalganglienstimulation ist ein Verfahren, das in den letzten Jahren zunehmende Verbreitung an Zentren gefunden hat.
Dabei wird zunächst, ähnlich wie zur Rückenmarkstimulation, der Epiduralraum außerhalb der Rückenmarkhaut punktiert. Anschließend wird eine spezielle, dünne Elektrode eingebracht und seitlich ins Austrittsloch der Nervenwurzel geführt, wo sie an der hinteren Seite des Spinalganglions zu liegen kommt. Während dieses Eingriffs ist eine Teststimulation notwendig, um die korrekte Lage der Elektrode zu bestätigen. Daher muss der Patient wach sein. Es kann jedoch eine leichte Sedierung vorgenommen werden, um die Operation angenehmer zu machen. Die periphere Nervenstimulation ist eine Therapieoption bei chronischen Schmerzsyndromen, die eindeutig einem bestimmten Nerv zugeordnet werden können, zum Beispiel nach einem Trauma oder einer Operation mit Nervenverletzung.
Blieben konservative Therapieversuche oder operative Dekompressionen erfolglos, kann hierin eine sinnvolle Option liegen. In der Vergangenheit musste dabei eine Elektrode über eine offene Freilegung des Nervs eingebracht werden, worauf ein Verrutschen der Elektrode folgen konnte. Bei besonderen Krankheitsbildern kann eine transkranielle Magnetstimulation hilfreich sein.
Hierbei wird mit einer Spule ein Magnetfeld erzeugt und über bestimmten Arealen des Gehirns appliziert. Es handelt sich um eine nicht-invasive Maßnahme ohne wesentliche Risiken. Neben einem diagnostischen Wert vor Gehirnoperationen sowie einem therapeutischen Effekt zum Beispiel bei motorischen Störungen etwa nach Schlaganfall oder bei Depressionen kann die transkranielle Magnetstimulation auch in bestimmten Fällen bei schwerwiegenden Schmerzsyndromen eingesetzt werden.
Ballonkompression des Ganglion Gasseri
Hierbei wird eine Nadel unter Röntgenkontrolle durch die Wangenhaut an die Schädelbasis eingebracht. An der Schädelbasis wird eine Öffnung aufgesucht, das Foramen ovale, in welche die Nadel platziert wird. Nun wird ein Ballonkatheter durch die Nadel so eingebracht, dass er am Ganglion Gasseri zu liegen kommt. Der Ballon wird für kurze Zeit aufgeblasen und komprimiert das Ganglion, anschließend werden der Katheter und die Nadel entfernt.
In den meisten Fällen tritt sofortige Schmerzfreiheit ein.
Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen
Bei bestimmten Bewegungsstörungen, die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, ist es möglich, die hierfür verantwortlichen Hirnareale durch die sog. Tiefe Hirnstimulation zu beeinflussen. Hierbei werden feine Elektroden in das Gehirn eingesetzt, um fehlerhafte Nervenstrukturen mit elektrischen Impulsen zu aktivieren oder zu hemmen. Beim Morbus Parkinson, dem essentiellen Tremor oder der Dystonie sind beispielsweise spezifische Hirnareale überaktiv, die dann gezielt durch die Tiefe Hirnstimulation gehemmt und die Symptome wie Zittern oder Muskelsteifigkeit dadurch unterdrückt werden können. Die Hirnregionen selbst bleiben dabei intakt, sodass die Stimulation jederzeit rückgängig gemacht werden kann. Die elektrische Stimulation wird durch einen Impulsgeber gesteuert, der ähnlich wie ein Herzschrittmacher unter die Haut an der Brust der Patient:innen implantiert wird. Neben den Bewegungsstörungen sind mittlerweile auch einige neuropsychiatrische Erkrankungen, wie die Depression oder Zwangsstörungen bekannt, bei denen fehlerhafte Hirnareale durch die Tiefe Hirnstimulation verändert (=moduliert) werden können.
Rückenmarksstimulation
Vor allem bei bestimmten Schmerzsyndromen, die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, ist es möglich, durch die Rückenmarksstimulation eine Schmerzlinderung zu erzielen. Hierbei werden feine Elektroden in den Rückenmarkskanal eingesetzt, die elektrische Impulse abgeben. Das Einbringen der Elektroden kann in örtlicher Betäubung erfolgen. Die Elektroden werden durch einen Impulsgeber angesteuert, der unter die Haut am Gesäß oder an der Bauchwand der Patient:innen implantiert wird. Die abgegebenen elektrischen Impulse hemmen die Schmerzweiterleitung. Die Schmerztherapie durch Rückenmarksstimulation findet Anwendung nach Verletzung von Nerven oder des Rückenmarkes, aber auch bei Phantomschmerzen und bei behandlungsresistenten Schmerzen durch Durchblutungsstörungen bei Herzkrankheit (Angina Pectoris) und Gefäßkrankheit der Beine (pAVK). Bei der Gefäßkrankheit der Beine (pAVK) kann die Stimulation zudem dazu beitragen, die Durchblutung wieder zu verbessern und die Gliedmaßen zu erhalten. Die Nervenstrukturen bleiben bei der Rückenmarksstimulation erhalten, sodass die Stimulation jederzeit rückgängig gemacht werden kann.
Spinalganglienstimulation
Neben der Rückenmarksstimulation ist es bei bestimmten chronischen Schmerzen möglich, ganz gezielt bestimmte Spinalganglien zu stimulieren. Das Spinalganglion ist ein Bündel aus Nervenkernen und Nervenfasern, das alle sensorischen und schmerzhaften Reize einer Nervenwurzel verarbeitet. Bei diesem Verfahren werden feine Elektroden direkt an das Spinalganglion eingesetzt. Wie bei der Rückenmarksstimulation werden die Elektroden durch einen Impulsgeber angesteuert, der unter die Haut implantiert wird. Die abgegebenen elektrischen Impulse hemmen die Schmerzweiterleitung. Diese Therapie findet Anwendung bei thorakalen Neuropathien (z.B. nach Mastektomie, Thorakotomie oder Herpes Zoster), bei Leistenschmerzen nach Leistenhernienoperationen, bei Schmerzen nach Operationen am Knie, Fuß, Hüft Hand oder Schulter sowie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom oder Phantom- und Stumpfschmerzen nach Amputationen. Auch bei der Spinalganglienstimulation bleiben die Nervenstrukturen erhalten, sodass die Stimulation jederzeit rückgängig gemacht werden kann.
Radiofrequenzthermoablation des Ganglion Gasseri
Bei einschießenden Gesichtsschmerzen (Trigeminusneuralgie), die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine medikamentöse Therapie ansprechen und für die kein anderes operatives Verfahren infrage kommt, ist es möglich, durch Hitzebehandlung des Nervenknotens des Gesichtsnervs die Schmerzweiterleitung zu hemmen. Diese Behandlung kann durchgeführt werden, da die schmerzleitenden Fasern des Nervs gegenüber Hitze empfindlicher sind als andere Fasern. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass es in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und somit auch für Patient:innen infrage kommt, für die keine längere Operation in Vollnarkose nicht möglich ist.
Vagusnervstimulation
Bei Krampfleiden (Epilepsie), die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine medikamentöse Therapie ansprechen und für die ein epilepsiechirurgischer Eingriff am Gehirn nicht infrage kommt, ist es möglich, die Anfallshäufigkeit durch Stimulation des Vagusnervs (zehnter Hirnnerv) zu reduzieren. Hierbei wird eine feine Elektrode um den linken Vagusnerv gelegt, über die Nervenstrukturen mit elektrischen Impulsen stimuliert werden. Der Vagusnerv selbst bleibt dabei intakt, sodass die Stimulation jederzeit rückgängig gemacht werden kann. Die elektrische Stimulation wird durch einen Impulsgeber gesteuert, der ähnlich wie ein Herzschrittmacher unter die Haut an der Brust der Patient:innen implantiert wird.
Intrathekale Baclofenpumpe
Bei schwerer Spastik (Muskeltonussteigerung), die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine medikamentöse Therapie anspricht, ist es möglich, eine Medikamentenpumpe zu implantieren, die den Wirkstoff Baclofen direkt um das Rückenmark abgibt. Da durch die Pumpe der Wirkstoff in einer deutlich hören Konzentration am Zielorgan ankommt, kann die Steifigkeit gut reduziert und gleichzeitig Nebenwirkungen verhindert werden. Das Verfahren kommt z.B. bei frühkindlicher Hirnschädigung, nach einem Schlaganfall oder bei der Multiplen Sklerose zum Einsatz. Bei Kindern mit frühkindlicher Hirnschädigung (infantiler Zerebralparese) kann das Verfahren bereits vor dem 2.
Wirksamkeit und Risiken
Studien zeigen, dass viele dieser Methoden die Schmerzen signifikant lindern können, insbesondere bei der Trigeminusneuralgie und atypischen Gesichtsschmerzen. Wie bei allen Verfahren gibt es Risiken wie Infektionen, Implantatversagen oder Nebenwirkungen durch elektrische Stimulationen.
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