Die Trigeminusneuralgie ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch heftige, blitzartig einschießende Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen treten im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus auf, dem fünften Hirnnerven, der für die Sensibilität im Gesicht verantwortlich ist. Die Erkrankung kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen, da alltägliche Aktivitäten wie Essen, Sprechen oder Zähneputzen zu unerträglichen Schmerzattacken führen können. Die Ursachen der Trigeminusneuralgie sind vielfältig, wobei ein Gefäß-Nerven-Kontakt im Kleinhirnbrückenwinkel, der im MRT sichtbar gemacht werden kann, eine häufige Rolle spielt.
Was ist Trigeminusneuralgie? Definition und Ursachen
Die Trigeminusneuralgie, auch als Gesichtsschmerz bekannt, ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch einen Reizzustand des fünften Hirnnerven (Nervus trigeminus) gekennzeichnet ist. Dieser Nerv versorgt Gesicht, Nasenhöhle, Mundhöhle und Kaumuskeln mit sensiblen und motorischen Fasern und ist somit für das "Spüren" im Gesicht verantwortlich.
Man unterscheidet zwischen der idiopathischen (klassischen) und der symptomatischen Trigeminusneuralgie. Bei der idiopathischen Form ist die Ursache oft ein neurovaskulärer Konflikt, d.h. ein enger Kontakt zwischen dem Nerv und einem pulsierenden Blutgefäß. Diese Kompression kann zu einer dauerhaften Reizung des Nervs und schließlich zu den typischen, stechenden Schmerzen führen. Bei der symptomatischen Trigeminusneuralgie kann eine explizite Ursache gefunden werden, wie z.B. Entzündungsprozesse (z.B. bei Multipler Sklerose) oder raumfordernde Hirntumore.
Ursachen im Detail
- Idiopathische Trigeminusneuralgie: In den meisten Fällen liegt ein neurovaskulärer Konflikt vor, bei dem ein Blutgefäß auf den Trigeminusnerv drückt. Dies führt im Bereich der Druckstelle zu einer Schädigung der schützenden Myelin-Hülle des Nervs. Oft ist die Arteria cerebelli superior (SCA), eine das Kleinhirn versorgende Arterie, für diesen Konflikt verantwortlich.
- Symptomatische Trigeminusneuralgie: Diese Form entsteht als Folge anderer Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Hirnstammischämien oder raumfordernde Läsionen.
Symptome der Trigeminusneuralgie
Leitsymptom der Trigeminusneuralgie sind extrem starke, meist einseitig und blitzartig einschießende Schmerzattacken im jeweiligen Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus-Astes. Die Schmerzen dauern wenige Sekunden bis zu etwa 2 Minuten und können einzeln oder in Serien mit einer Frequenz von bis zu 100 Mal pro Tag auftreten.
Typische Trigger für die Schmerzattacken sind Berührungen der Hautareale, aber auch alltägliche Bewegungen wie Kauen oder Sprechen, ein leichter Luftzug oder spontanes Auftreten der Schmerzen sind möglich. Begleitend können reflektorische Spasmen der mimischen Muskulatur auftreten.
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Die Schmerzen werden häufig auf einer VAS-Schmerzskala von 0 bis 10 mit der höchsten Stufe angegeben, was die enorme Intensität der Beschwerden verdeutlicht. Am häufigsten sind der Oberkieferast (Nervus maxillaris) und der Unterkieferast (Nervus mandibularis) bzw. beide kombiniert einseitig betroffen. Beidseitige Trigeminusneuralgien sind sehr selten.
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose der Trigeminusneuralgie erfolgt in erster Linie anhand der typischen Anamnese und der Schmerzbeschreibung des Patienten. Im nächsten Schritt sollte eine Bildgebung mittels MRT des Kopfes durchgeführt werden, um andere Ursachen auszuschließen und den Hirnnerven sowie das umgebende Gefäßsystem detailliert zu betrachten.
Bildgebung mittels MRT
Das cMRT (kraniale Magnetresonanztomographie) spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose der Trigeminusneuralgie. Es dient dazu, andere Ursachen wie Multiple Sklerose, Tumore, Chiari-Fehlbildungen oder Gefäßfehlbildungen auszuschließen. Darüber hinaus kann das MRT einen neurovaskulären Konflikt, also den Kontakt zwischen dem Trigeminusnerv und einem Blutgefäß, sichtbar machen. Moderne MR-Sequenzen haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis eines solchen Konflikts.
Empfohlene MR-Sequenzen zur Beurteilung des Nervus trigeminus sind:
- Stark T2-gewichtete Sequenz mit hoher, isotroper Ortsauflösung zur anatomischen Beurteilung des Nervenverlaufs und der Lagebeziehung zu Gefäßstrukturen.
- Kontrastmittelfreie, hochauflösende Darstellung der intrakraniellen Arterien (TOF-MRA) zur Differenzierung zwischen arteriellen und venösen Gefäßstrukturen.
- Hochauflösende, kontrastmittelgestützte, T1-gewichtete Sequenz zur Detektion einer Kontrastmittelaufnahme an einem möglichen Gefäßnervenkontakt.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ein im MRT nachgewiesener Gefäß-Nerven-Kontakt nicht zwangsläufig mit einer Trigeminusneuralgie einhergehen muss. Gelegentlich werden bilaterale Konflikte bei unilateraler Trigeminusneuralgie beschrieben.
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Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch müssen andere neurologische Erkrankungen wie Clusterkopfschmerz, Neuropathie im Rahmen einer Herpes Zoster Erkrankung, posttraumatische Neuropathien, Dentalgien oder die Glossopharyngeusneuralgie in Betracht gezogen werden.
Therapie der Trigeminusneuralgie
Die Therapie der Trigeminusneuralgie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Es gibt sowohl konservative als auch invasive Behandlungsmöglichkeiten. Die Auswahl der Therapie muss individuell unter Berücksichtigung der spezifischen Gesichtsschmerzdiagnose, der medikamentösen Nebenwirkungen und der individuellen Patientenrisiken erfolgen.
Konservative Behandlung
Die bisher gängige Therapie bei Trigeminusneuralgie ist die medikamentöse Behandlung. Da Opioide und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente bei neuropathischen Schmerzen unwirksam sind, werden krampflösende Medikamente (Antikonvulsiva) eingesetzt. Das am häufigsten eingesetzte Medikament ist Carbamazepin. Alternativ können Oxcarbazepin, Baclofen, Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin oder Phenytoin eingesetzt werden.
Nachteile der medikamentösen Therapie sind, dass die Wirkung der Medikamente mit der Zeit nachlassen kann, die Schmerzen medikamentenresistent werden können oder starke Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel oder Störungen im Elektrolythaushalt auftreten können.
Invasive Behandlung
Wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam ist oder unerträgliche Nebenwirkungen verursacht, können invasive Verfahren in Betracht gezogen werden.
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Mikrovaskuläre Dekompression (MVD) nach Jannetta
Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) nach Jannetta ist die einzige kausale Therapie der klassischen Trigeminusneuralgie, da sie die Ursache des Schmerzes, den neurovaskulären Konflikt, beseitigt. Bei diesem Eingriff wird der komprimierende Kontakt zwischen Gefäß und Nerv mikrochirurgisch aufgelöst und ein Interponat (z.B. aus Teflon) zwischen Gefäß und Nerv positioniert.
Die MVD wird über einen retroaurikulären Zugangsweg unter elektrophysiologischem intraoperativem Neuromonitoring durchgeführt. Sie bietet die höchste Chance auf dauerhafte Schmerzfreiheit bei geringstem Risiko für sensorische trigeminale Nebenwirkungen und niedrigster Rezidivrate.
Ablative Verfahren
Alternative Therapieansätze sind ablative Verfahren, bei denen der Nerv teilweise zerstört wird, um die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen. Zu diesen Verfahren gehören die perkutane Glycerin-/Hochfrequenz-Rhizotomie, die Ballonkompression und die stereotaktische Radiochirurgie (z.B. Gamma Knife).
Nachteile der ablativen Verfahren sind eine höhere Rate sensorischer Nebenwirkungen (wie Taubheitsgefühl und schmerzhafte Missempfindungen) und eine geringere Langzeitwirkung im Vergleich zur MVD. Die Verfahren müssen häufig alle paar Jahre wiederholt werden, um die Schmerzlinderung aufrechtzuerhalten, wobei mit jedem wiederholten Eingriff die Wahrscheinlichkeit dauerhafter sensorischer Nebenwirkungen steigt.
Radiochirurgie
Für Patienten, die keine invasiven Verfahren wünschen oder aus medizinischen Gründen tolerieren, bietet sich die Radiochirurgie als läsionelles Verfahren an. Hierbei wird in der Regel der Trigeminushauptstamm parapontin im Bereich der Wurzeleintrittszone als Zielpunkt gewählt. Der entscheidende Unterschied zur mikrovaskulären Dekompression oder den perkutanen Verfahren ist der verzögerte Wirkungseintritt (in der Regel nach 2-4 Wochen).
Alternative und ergänzende Therapien
Neben den genannten schulmedizinischen Verfahren gibt es auch alternative und ergänzende Therapieansätze, wie z.B. Akupunktur, Physiotherapie oder psychologische Betreuung. Diese können begleitend zur konventionellen Therapie eingesetzt werden, um die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Allerdings ist die wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit dieser Verfahren begrenzt.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf der Trigeminusneuralgie ist häufig progredient, wobei bei etwa einem Drittel der Patienten nur eine Schmerzepisode auftritt. Unbehandelt kann die Erkrankung zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen, mit Depressionen, Angstzuständen und sozialem Rückzug.
Mit einer adäquaten Therapie, insbesondere der mikrovaskulären Dekompression, können jedoch in den meisten Fällen gute Ergebnisse erzielt werden, mit Schmerzfreiheit oder deutlicher Schmerzlinderung und einer Verbesserung der Lebensqualität.
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