Liquorpunktion: Information zur Durchführung, Indikationen und Risiken

Die Liquorpunktion (LP), auch Lumbalpunktion genannt, ist ein diagnostisches und therapeutisches Verfahren, bei dem Liquor cerebrospinalis (Zerebrospinalflüssigkeit, auch "Nervenwasser" genannt) aus dem Subarachnoidalraum entnommen wird. In der Regel erfolgt die Punktion im Bereich der Lendenwirbel, weshalb sie auch als Lumbalpunktion bezeichnet wird.

Was ist Liquor cerebrospinalis?

Der Liquor cerebrospinalis ist eine klare, farblose Flüssigkeit, die das zentrale Nervensystem umspült und nur wenige Zellen enthält. Die Gesamtmenge beträgt ca. 120-200 ml. Er wird hauptsächlich (80 %) vom Plexus choroideus gebildet, der Rest (20 %) vom zerebralen Parenchym und den Ependymzellen der Ventrikel und des Spinalkanals. Der Liquor zirkuliert unter ständiger Produktion und Resorption im Liquorraum, wobei der Abfluss über die Arachnoidalzotten erfolgt. Täglich werden ca. 500 ml Liquor neu gebildet.

Indikationen für eine Liquorpunktion

Die Liquorpunktion wird hauptsächlich zur Diagnostik von Erkrankungen des zentralen Nervensystems durchgeführt. Dazu gehören:

• Infektiöse Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Bakterielle, virale, mykotische oder parasitäre Infektionen wie Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Gehirnentzündung).
• Autoimmunerkrankungen: Multiple Sklerose (MS).
• Erkrankungen des Zentralnervensystems mit oder ohne Beteiligung des peripheren Nervensystems: Z. B. bei der amyotrophen Lateralsklerose oder M. Huntington.
• Neoplasien des zentralen Nervensystems: Tumoren des Gehirns oder der Hirnhäute, Krebsbefall der Hirnhäute (z. B. bei Lymphomen). Die Liquoranalyse kann entartete Zellen aufspüren.
• Neurodegenerative Erkrankungen: Demenzformen, wobei sich die Konzentration bestimmter Neurodegenerationsmarker (Tau-Proteine, Amyloid-beta) im Liquor bei verschiedenen Demenzformen verändert (z.B. M. Alzheimer).
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH; Pseudotumor cerebri): Liquordruckmessung zur Feststellung eines erhöhten Hirndrucks.
• Subarachnoidalblutung: Blutungen in den Zwischenräumen der Hirnhäute lassen sich sehr präzise durch Lumbalpunktion und Liquoranalyse feststellen. Dies ist besonders bei kleinen Blutungen wichtig.

Neben der Diagnostik kann die Liquorpunktion auch aus therapeutischen Gründen erfolgen, z. B. zur Reduktion des Liquorvolumens bzw. des Liquordrucks bei Normaldruckhydrozephalus, also einer Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung, kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird.

Im Rahmen einer Behandlung können auch Medikamente (Zytostatika, Antibiotika oder Krebsmedikamente) an dieser Stelle eingespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.

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Kontraindikationen

Vor einer Liquorpunktion müssen bestimmte Kontraindikationen ausgeschlossen werden:

• Erhöhter Hirndruck mit Einklemmungsgefahr: Besteht der Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck, muss dieser vor der Punktion ausgeschlossen werden, um eine Einklemmung des Gehirns zu vermeiden. Als Methode der Wahl gilt hierbei das craniale CT (alternativ MRT). Der Nachweis eines fehlenden Papillenödems (Stauungspapille) durch Beurteilung des Augenhintergrundes vor Durchführung der Liquorpunktion ist von eingeschränkter Aussagekraft. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis sollte die Lumbalpunktion bereits vor der Bildgebung durchgeführt werden, soweit keine klinischen Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck vorliegen.
• Blutungsneigung: Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist.
• Lokale Infektionen: Bei Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle darf keine Lumbalpunktion durchgeführt werden.
• Schwerwiegende orthopädische Schäden der Wirbelsäule.

Vorbereitung auf die Liquorpunktion

Vor der Liquorpunktion erfolgt:

• Erhebung der Anamnese: Umfassende Befragung des Patienten zu seiner Krankengeschichte und aktuellen Beschwerden.
• Klinische Untersuchung: Neurologische Untersuchung zur Beurteilung des Zustands des Nervensystems.
• Bildgebung des Schädels (cCT oder MRT): Zum Ausschluss eines erhöhten intrakraniellen Drucks (Hirndruck) vor der Punktion [Nachweis vorliegender indirekter Hirndruckzeichen].
• Prüfung der Blutgerinnung: Um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten.

Durchführung der Liquorpunktion

Die Lumbalpunktion stellt die häufigste Form der Liquorpunktion dar. Es gibt aber auch andere Punktionsorte:

• Lumbalpunktion (LP):
  • Der Punktionsort befindet sich zwischen den Dornfortsätzen des 3. und 4. oder des 4. und 5. Lendenwirbelkörpers und wird mithilfe der Verbindungslinie zwischen den Beckenkämmen ermittelt. In dieser Höhe und weiter abwärts ist kein Rückenmark mehr vorhanden, es besteht also keine Verletzungsgefahr durch die Punktionsnadel.
  • Die optimale Position des Patienten ist die Embryohaltung. Dazu wird eine sitzende Position mit maximaler Krümmung des Rückens (mit Unterstützung eines Helfers) eingenommen, oder der Patient befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt.
  • Die Verwendung eines Lokalanästhetikums ist möglich, aber nicht notwendig.
  • Zunächst erfolgt die Markierung des Punktionsortes mit anschließender Desinfektion. Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt.
  • Die Spinalnadel wird nun in schräger Richtung nach kranial zum Bauchnabel gerichtet durch die Haut gestochen. Jetzt wird die Nadel bis zum Liquorraum unter Passage der Dura mater vorgeschoben.
  • Zur Kontrolle der korrekten Lage der Spinalnadel wird aspiriert, sodass Liquortropfen austreten. Ist dies nicht der Fall, muss die Lage der Nadel korrigiert werden.
  • In Kombination mit der Liquorpunktion kann eine Liquordruckmessung erfolgen. Dabei wird ein kleines Steigrohr eingeführt, das den Druck in Millimeter Wassersäule misst. Die Druckmessung wird bei Verdacht auf eine intrakranielle Druckerhöhung ohne Nachweis in der Bildgebung durchgeführt.
  • Der Liquor wird in Röhrchen gesammelt und die Nadel wieder herausgezogen.
• Subokzipitale Punktion: Diese Punktion erfolgt medial am Unterrand des Okziputs. Gilt generell als sicherer subokzipitaler Zugangsweg, sollte ebenfalls unter radiologischer Kontrolle durchgeführt werden.
• Laterale Cervikalpunktion: Diese Punktion erfolgt seitlich zwischen dem 1. und 2. Halswirbelkörper. Da aber aufgrund der komplizierten anatomischen Verhältnisse das Risiko für Komplikationen sehr hoch ist, wird diese Methode nur in Ausnahmesituationen, wenn eine Lumbalpunktion nicht möglich ist, durchgeführt.
• Ventrikelpunktion bzw. Ventrikelkatheter: Ventrikulärer Liquor kann durch die Punktion des dazugehörigen Reservoirs gewonnen werden, wobei zunächst 1 ml verworfen werden muss. Indikation: Die Ventrikelpunktion erfolgt im Rahmen eines operativen Eingriffes.

Allgemeine Hinweise während der Punktion:

• Tragen steriler Handschuhe durch den Punktierenden.
• Verwendung von atraumatischen Kanülen (z. B. Sprotte-Nadeln).

Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde.

Nach der Liquorpunktion

• Um Komplikationen zu vermeiden, sollte der Patient noch 1-2 Stunden auf dem Bauch liegen und einen Sandsack auf die Punktionsstelle aufgelegt bekommen.
• Des Weiteren sollte dem Patienten empfohlen werden, viel zu trinken.
• Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.
• Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann.
• Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken.

Analyse des Liquors

Das entnommene Nervenwasser wird im Labor untersucht. Dabei werden folgende Aspekte beurteilt:

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• Aussehen: Normalerweise ist der Liquor klar wie Wasser. Eine rötliche Verfärbung weist auf frische Blutungen hin, eine gelbliche Verfärbung auf ältere Blutungen. Außerdem kann das Nervenwasser bei Entzündungen eingetrübt sein.
• Zellzahl: Bestimmung der Anzahl der Zellen im Liquor, insbesondere der Leukozyten (weiße Blutkörperchen), die bei Entzündungen erhöht sein können.
• Eiweißgehalt: Erhöhte Eiweißwerte können auf Entzündungen, Tumoren oder andere Erkrankungen hinweisen.
• Glukosegehalt: Erniedrigte Glukosewerte können bei bakteriellen Infektionen auftreten.
• Laktatgehalt: Erhöhte Laktatwerte können ebenfalls auf bakterielle Infektionen hindeuten.
• Nachweis von Krankheitserregern: Bei Verdacht auf eine Infektion werden spezielle Tests zum Nachweis von Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten durchgeführt.
• Bestimmung von Antikörpern: Zum Nachweis von Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose.
• Zytologische Untersuchung: Suche nach Tumorzellen.
• Neurodegenerationsmarker: Bestimmung von Abbauprodukten von Nervenzellen (Tau-Proteine) sowie Amyloid-beta, insbesondere bei der Abklärung von Demenzerkrankungen.

Die wichtigsten Werte liegen nach wenigen Stunden vor.

Risiken und Komplikationen

Die Liquorpunktion ist ein relativ sicheres Verfahren, jedoch können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktionelles Syndrom (Liquorunterdrucksyndrom): Dies ist die häufigste Komplikation und äußert sich durch Kopfschmerzen, die typischerweise im Stehen stärker werden und im Liegen nachlassen. Weitere Symptome können Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Lichtempfindlichkeit und Ohrgeräusche sein. Die Kopfschmerzen treten meist innerhalb der ersten zwei Tage nach der Punktion auf und klingen nach vier bis fünf Tagen ab. Ursache ist ein Liquorverlust an der Punktionsstelle.
• Blutungen und Blutergüsse: In seltenen Fällen kann es zu Blutungen an der Einstichstelle oder im Wirbelkanal kommen.
• Infektionen und Entzündungen: Sehr selten können Infektionen der Hirnhäute (Meningitis) oder des umliegenden Gewebes auftreten.
• Nervenverletzungen: In extrem seltenen Fällen kann es zu vorübergehenden Nervenausfällen mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen kommen. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.
• Einklemmung des Gehirns: Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck besteht das Risiko einer Einklemmung des Gehirns, wenn durch die Punktion plötzlich Liquor abgelassen wird.
• Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope).
• Auslösung eines Anfalls: Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.

Vorbeugende Maßnahmen:

• Verwendung von atraumatischen Nadeln (z. B. Sprotte-Nadeln).
• Sorgfältige Durchführung der Punktion unter sterilen Bedingungen.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr nach der Punktion.
• Bettruhe nach der Punktion.

Behandlung des postpunktionellen Syndroms:

• Viel trinken.
• Koffein oder Theophyllin.
• In schweren Fällen: Epiduraler Blutpatch (Injektion von Eigenblut in den Epiduralraum, um das Liquorleck zu verschließen).

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