Lumbalpunktion: Ambulante Durchführung, Nutzen und Risiken

Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein medizinisches Verfahren, bei dem eine kleine Menge Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus dem Wirbelkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule entnommen wird. Diese Flüssigkeit umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Die gewonnene Probe wird anschließend im Labor untersucht, um verschiedene Erkrankungen des Nervensystems zu diagnostizieren oder Behandlungen zu ermöglichen.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser (Liquor) entnommen. Dazu verwendet der Arzt eine dünne Punktionsnadel, die er auf Höhe der Lendenwirbelsäule in den Rückenmarkskanal einsticht. Aus dieser tropft das Nervenwasser in ein Probengefäß. Bei der Liquoruntersuchung untersucht der Arzt das Nervenwasser (verwendet wird daher auch der Begriff Hirnwasseruntersuchung) auf das Vorkommen verschiedener Zellen, zum Beispiel Blut- oder Entzündungszellen.

Anwendungsgebiete der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken.

Diagnostische Anwendung

Die Liquorpunktion dient dem Nachweis beziehungsweise dem Ausschluss verschiedener Erkrankungen:

• Hirnhautentzündung (Meningitis)
• Hirnentzündung (Enzephalitis)
• Rückenmarkentzündung (Myelitis)
• Hirn- und Rückenmarkstumore
• Krebsbefall der Hirnhäute, zum Beispiel bei Lymphomen
• Infektionskrankheiten (Lyme-Borreliose, Neurosyphilis und andere)
• Subarachnoidalblutung
• Multiple Sklerose
• Demenzerkrankungen
• Hirnblutungen
• Autoimmunerkrankungen

Außerdem kann der Arzt im Rahmen der Liquordiagnostik den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen.

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Therapeutische Anwendung

Durch die Punktionsnadel lassen sich Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen. Dazu zählen zum Beispiel örtliche Betäubungsmittel oder auch Chemotherapeutika. Hat ein Patient einen Normaldruckhydrozephalus, also eine Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung, kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird.

Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.

Durchführung einer Lumbalpunktion

Ob die Lumbalpunktion ambulant oder stationär erfolgt, wird immer individuell je nach gesundheitlichem Allgemeinzustand des Patienten entschieden. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt.

Vorbereitung

Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten. Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist. Bei erhöhtem Hirndruck oder Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle ist eine Lumbalpunktion nicht möglich.

Bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird, sollte der Patient mehr als 24h vor der Behandlung über die Punktion informiert werden. In Notfällen gilt diese Regel selbstverständlich nicht. Neben der Aufklärung über den Eingriff muss der Patient eine schriftliche Einwilligung abgeben. Wie bereits oben beschrieben sollte der Patient vorher keine Medikamente eingenommen haben, die zur Hemmung der Blutgerinnung führen.

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Ablauf

Für den Eingriff sitzen oder liegen Sie seitlich auf dem Krankenbett oder einer Behandlungsliege. Hirn und Rückenmark sind von drei Häuten umgeben. Außen liegt die harte Hirnhaut, nach innen schließt sich weiche Hirnhaut an. Dazwischen liegt ein schmaler Spalt, der sogenannte Subarachnoidalraum, in dem sich das Nervenwasser befindet. Zur Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder mit gekrümmten Rücken entspannt auf einer Patientenliege oder er befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Während einer Lumbalpunktion ist die Haltung des Patienten essenziell. Der Patient sollte einen runden Rücken machen, oder auch einen Katzenbuckel, und kann bei dem Eingriff entweder sitzend vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege sein, oder liegt in Embryonalstellung - der Patient liegt in Seitenlage, zieht seine Beine und Arme an und legt sein Kinn auf die Brust. Unterstützt wird der Patient hierbei durch Kissen.

Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen. Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt.

Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert. Zunächst wird die Haut desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Durch eine Spritze erhält der Patient eine örtliche Betäubung. Diese wirkt nach etwa zwei Minuten und der Arzt führt eine Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln, meistens in dem Wirbelzwischenraum der dritten und fünften Lendenwirbel ein. In der Regel punktiert der Arzt den Raum zwischen drittem und viertem oder viertem und fünftem Lendenwirbel, nachdem er die Einstichstelle markiert und desinfiziert hat. Der Arzt sticht mit einer feinen Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden.

Wichtig ist, dass Sie sich während des Eingriffs möglichst nicht bewegen und vollkommen ruhig verhalten, damit es nicht zu Verletzungen am Rückenmark oder der Nerven kommt.

Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß.

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Die Nadel befindet sich in der richtigen Position, sobald die Ärztin oder der Arzt ein leichtes Ploppen verspürt. Das kommt daher, dass die Nadel in dem Moment die "Spinal-Faszie" - das Bindegebe, das den Spinalkanal im Lendenbereich innen auskleidet - durchstoßen hat. Zwischen den Wirbeln und über den Wirbelgelenken ist dieses Bindegewebe etwas dicker und wird auch als gelbes Band (Ligamentum flavum) bezeichnet.

Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Nun schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel in den darunter liegenden Liquorraum. Über die Hohlnadel tropft das Hirnwasser in ein Röhrchen; etwa 20 Tropfen genügen in der Regel. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Dabei kann auch mit einem Steigrohr der Nervenwasserdruck ermittelt werden. Lagerung des Patienten im Liegen, Einstichstelle zwischen 3. und 5. Lendenwirbel, Entnahme von 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser.

Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Danach entfernt die Ärztin oder Arzt die Nadel behutsam wieder und deckt die Einstichstelle mit einem Pflaster und etwas Druck ab. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde. Die Lumbalpunktion selbst dauert etwa 15 Minuten. Jedoch ist es wichtig, dass der Patient nach dem Eingriff mindestens eine Stunde ruht und sich hinlegt.

Um die Untersuchung zu vervollständigen, entnimmt die Ärztin oder der Arzt in der Regel zusätzlich noch eine Blutprobe.

Nachsorge

Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Einem Patienten wird nach einer Lumbalpunktion geraten sich auszuruhen, auf dem Bauch liegen zu bleiben und ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Nach einer Punktion sollte der Patient mindestens eine Stunde Bettruhe einhalten, um Kreislaufschwierigkeiten vorzubeugen. Auch die folgenden 24 Stunden soll der Patient sich schonen.

Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Im Anschluss an den Eingriff bleiben Sie noch für mindestens zwei bis drei Stunden in der Klinik beziehungsweise Praxis. In dieser Zeit führt die Ärztin oder der Arzt noch eine Nachuntersuchung durch, prüft die Einstichstelle und kontrolliert, ob Sie Ihre Beine ordnungsgemäß bewegen können. So wird sichergestellt, dass auch keine Nerven oder das Rückenmark verletzt sind.

Bei einem ambulanten Eingriff dürfen Sie danach auch schon wieder nach Hause. Schonen Sie sich aber noch mindestens einen Tag lang und trinken Sie ausreichend. Je nach Umfang des Eingriffs und der Menge an Hirnwasser, die während der Punktion entnommen wurde, ist eine längere Erholungsphase notwendig. Das bedeutet auch, dass Sie unter Umständen etwas länger krankgeschrieben sind.

Analyse des Nervenwassers

Das Nervenwasser wird auf seine Farbe und einzelne Bestandteile untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist. Im Labor wird dann die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung von Bestandteilen (Eiweiße, Glukose und Laktat) des Liquors analysiert.

Zu jedem Zeitpunkt zirkulieren etwa 130 Milliliter Nervenwasser im Körper, die mehrfach am Tag vollständig ausgetauscht werden. Die weiche, innere der drei Hirnhäute (Pia mater) bildet täglich rund 500 Milliliter Hirnwasser neu, während die mittlere Hirnhaut, auch Spinnengewebshaut (Arachnoidea) genannt, die ausgetauschte Flüssigkeit wieder aufnimmt (resorbiert).

Die bei einer Lumbalpunktion einmalig entnommene Menge entspricht daher einem Flüssigkeitsverlust von annähernd zehn Prozent. Da das Hirnwasser aber drei- bis viermal pro Tag vollständig erneuert wird, ist der Flüssigkeitsverlust durch die Punktion in der Regel innerhalb von ein bis zwei Tagen wieder ausgeglichen.

Durch die Nervenwasseruntersuchung lässt sich zum Beispiel durch den Nachweis von roten Blutkörperchen eine Blutung am Gehirn oder Rückenmark feststellen. Bei einem Nachweis von Entzündungszellen oder Eiweißveränderungen, ist die Feststellung einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems möglich.

Mit dem Setzen der Punktionsnadel lässt sich bereits der bestehende Hirndruck messen - ein Parameter, der Hinweise auf verschiedene Erkrankungen geben kann. So steigern Tumoren häufig den Hirndruck, da sie durch ihr enormes Wachstum viel Platz fordern. Hirntumoren schieben dabei das Hirngewebe oder die beteiligten Nerven zur Seite oder quetschen diese ein, was häufig Kopfschmerzen und neurologische Störungen zur Folge hat.

Auch Blutungen im Gehirn oder im Bereich des Rückenmarks können die Ursache für einen gesteigerten Hirndruck sein. Da der Schädel und auch der Rückenmarkskanal keine oder kaum Ausdehnungen zulässt, sammelt sich das einströmende Blut im Nervengewebe an und drückt es beiseite. Damit steigt in der Folge auch der Druck auf das Hirnwasser. Liegt eine Blutung vor, zeigt sich das meist anhand eines rosafarbenen Liquors.

Gut zu wissen: Eine Lumbalpunktion ist auch hilfreich, um einen zu niedrigen Hirndruck abzuklären. Bei zu niedrigem Hirndruck fließt Hirnwasser durch ein sogenanntes Liquor-Leck ab.

Um das zu prüfen, führt die Ärztin oder der Arzt einen lumbalen Infusionstest durch. Hierbei wird der Liquorraum mit einer speziellen Flüssigkeit aufgefüllt und anschließend der Ausflusswiderstand bestimmt. Anhand dieses Wertes lässt sich erkennen, wie stark der Verlust an Hirnwasser ist.

Besteht der Verdacht auf eine Entzündung, überprüfen der Arzt oder die Ärztin das Hirnwasser auf mögliche Viren, Bakterien oder spezielle bakterielle Eiweiße (Proteine) sowie Antikörper. Sind viele weiße Blutzellen (Leukozyten) im Liquor nachweisbar, deutet das ebenfalls auf eine Entzündung hin.

Auch bei degenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Demenz ist die Zusammensetzung des Hirnwassers meist verändert. In diesen Fällen überprüfen die Ärztin oder der Arzt beispielsweise den Gehalt an Glukose und Laktat, untersucht aber auch auf spezifische Biomarker. Bei MS verändern sich die Zusammensetzung und bestimmte Marker (wie z. B. Proteine oder körpereigene Substanzen) im Liquor. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass die Analyse von oligoklonalen Banden, Neurofilament-Leichtketten und weiteren Entzündungsmarkern im Liquor wesentliche Hinweise auf entzündliche Prozesse liefert, die bei MS ablaufen.

Wann wird eine Nervenwasseruntersuchung gemacht?

Die sogenannte Liquoruntersuchung erfolgt etwa bei Verdacht auf akut entzündliche Hirnerkrankungen wie Meningitis, bei chronisch entzündlichen Erkrankungen wie Multiple Sklerose und zum letztendlichen Nachweis oder Ausschluss einer Hirnblutung sowie der Diagnostik anderer Hirnerkrankungen wie Demenzen.

Risiken und Nebenwirkungen

Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden. Eine Nebenwirkung kann der postpunktionelle Kopfschmerz sein. Die bereits oben genannten Kopfschmerzen treten selten auf und meist in einer aufrechten Körperhaltung. Die Kopfschmerzen lassen in einer liegenden Position erheblich nach. Dieser Schmerz kann einige Tage und in manchen Fällen auch einige Wochen anhalten. Die Kopfschmerzen selbst können nicht mit Schmerzmittel behandelt werden, jedoch kann Koffein und Theophyllin zu geringem Maße helfen. Zusätzlich kann es auch zu Schmerzen an der Punktionsstelle kommen, die bis in die Hüftregion sich verbreiten, sowie Übelkeit, ein hoher Puls und niedriger Blutdruck. Nach einer Lumbalpunktion kann es zu Schmerzen an der Einstichstelle kommen, welche sich in dem gesamten Hüftbereich ausbreiten. In den seltensten Fällen kann es nach einer Lumbalpunktion zu Entzündungen, Blutungen oder auch anderen Komplikationen kommen.

Allgemein werden die Kosten für eine Lumbalpunktion von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, vorausgesetzt eine medizinische Indikation liegt vor. In einigen seltenen Fällen kann es sein, dass die Kosten nur zum Teil übernommen werden.

Mögliche Risiken

Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:

• Blutungen und Blutergüsse
• Infektionen und Entzündungen
• Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
• vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen

Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.

Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.

Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.

Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab. Nach einer Lumbalpunktion kommt es bei den meisten Menschen zu Kopfschmerzen. Das liegt an dem leicht gefallenen Hirndruck aufgrund der entnommenen Menge an Hirnwasser. Bleiben Sie in einem solchen Fall noch etwas liegen und ruhen Sie sich aus. Trinken Sie reichlich, zum Beispiel Wasser oder auch einen Kaffee, wenn Sie mögen. Oft hilft das bereits und die Kopfschmerzen verschwinden innerhalb von ein bis zwei Tagen wieder. Sollte dem nicht so sein, geben Sie dem medizinischen Personal Bescheid. Ein Schmerzmittel kann dann unter Umständen Abhilfe schaffen.

Sind die Kopfschmerzen trotz dieser Maßnahmen sehr stark oder bestehen auch nach mehr als drei Tagen noch, kommt zur Behandlung ein sogenanntes Blutpflaster (engl. Blood-Patch) infrage. Dabei spritzt die Ärztin oder der Arzt eine kleine Menge Ihres Blutes, das bereits geronnen ist, in den Punktionsbereich - und zwar in den Epiduralraum, der zwischen dem Knochen und der äußeren Hirnhaut (Dura mater) liegt. Das verschließt die Einstichstelle, verhindert, dass Hirnwasser ausläuft, und stabilisiert zusätzlich den Hirndruck.

Neben den bereits genannten postpunktionellen Kopfschmerzen, also Kopfschmerzen, die nach dem Eingriff auftreten, kann es in seltenen Fällen beispielsweise wegen einer Einblutung in den Spinalkanal zu einer Kompression des Rückenmarks kommen. Eine solche Quetschung hat unter Umständen Lähmungen zur Folge, die insbesondere bei größeren Blutungen dauerhaft bestehen bleiben können.

Außerdem entwickeln manche Patientinnen oder Patienten eine Hirnhautentzündung infolge der Liquorpunktion.

Bei einer Subokzipitalpunktion besteht die besondere Gefahr, dass es an dieser Stelle zu einer Einklemmung des Hirnstamms kommt.

Gegenanzeigen

Auch wenn eine Lumbalpunktion ein geringfügig invasiver Eingriff ist, gibt es einige Situationen, in denen sie in der Regel nicht durchgeführt wird. Dazu zählen:

• erhöhter Hirndruck (nur in Ausnahmefällen)
• Blutungsneigung
• Schwangerschaft
• Infektion im Bereich der Punktionsstelle
• fehlende Einwilligung der Patientin oder des Patienten

Hinweis: Wie auch bei anderen medizinischen beziehungsweise chirurgischen Eingriffen bedarf es bei einer Lumbalpunktion Ihrer Zustimmung. Diese erfolgt in der Regel im Rahmen des Aufklärungsgesprächs, vor einem solchen Eingriff geführt wird.

Hierbei werden auch alle Komplikationen, die auftreten können, mit Ihnen besprochen und der jeweilige Nutzen des Verfahrens gegen die Risiken abgewogen.

Ist eine Lumbalpunktion schmerzhaft?

Die Lumbalpunktion kann auf Wunsch unter örtlicher Betäubung erfolgen. Dennoch empfinden Patienten den Eingriff manchmal als unangenehm, weil beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute (Meningen) gereizt werden. Beim Einstich selbst und sofern die Nadel eine Nervenwurzel berührt, kann es kurzzeitig zu Schmerzen kommen. Dieser Schmerz strahlt „elektrisierend“ in eines die beiden Beine aus, klingt aber schnell wieder ab. Häufig wird eine Lumbalpunktion, bezogen auf die empfundenen Schmerzen, einer Blutentnahme gleichgestellt.

Was muss ich nach einer Lumbalpunktion beachten?

Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen.

Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:

• Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle

Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.

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